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宁夏医科大学总医院 陈树兰,慢性心力衰竭 的抗感染治疗,-抗生素选择,感染诱发和加重CHF,CHF合并感染,易患因素？,部位？类型？,防治策略？,CHF合并感染的易患因素,老年,慢性消耗,血糖升高,侵入性操作,低蛋白血症,住院时间长,合并其他慢性疾病,抗生素使用,心功能,CHF合并感染的部位,9.23,24.62,41.54,13.85,10.77,肺部,上呼吸道,胃肠道,泌尿系,其他,CHF合并感染中呼吸道感染高达76.16%,Chin J Infect Control Vol No 3 Jul 2005,N=1840,CHF合并肺部感染分类和定义,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质 （含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 ,多界定为入院后48小时内发病者。,医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 也称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP)是指患者在入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院（也包括护理院、康复院）48小时后发病的肺炎,CAP是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一, 在全球各个国家均有很高的发病率和死亡率,Mandell LA et al. Clin infect dis. 2007;44:S27-44 Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428 中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006年10月第29卷第10期,CAP病原学（细菌）特点,Eur Respir J 2000; 15: 757-763,CAP病原学特点,10,15,20,25,5,0,30,Date from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries, 1998,全球非典型病原菌发生率总体为22%1,欧洲:21%,美国: 22% 加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亚洲:23.5%2,非洲:20%,Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.,(N=4337),非典型病原体越发引人关注,一项国内528例心内科住院患者男性311例，女性217例，年龄21-92（66.7613.03）岁（符合社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的诊断）的病原学调查显示，痰培养检出致病菌301例（57.0）,其中G+ 菌109例（36.2），G- 菌 48例（16.2），真菌 144例（47.8）。显示心衰患者肺部感染发生率有随年龄增加的趋势；G+菌感染随年龄增加有降低的趋势；真菌感染随年龄增加有增加的趋势；G-菌感染在各年龄组之间没有差别。,CAP病原学特点,/ziwang_html/html-wz/2011/09/temp_61705.shtml,中华医学会指南CAP常见病原体,中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006年10月第29卷第10期,CAP与年龄的关系,Eur Respir J 2000; 15: 757-763,Annual incidence rate of CAP per 100 inhabitants by age and sex group. : males; : females. Date are presented as the incidence rate and its 95% confidence interval.,CAP与季节的关系,Eur Respir J 2000; 15: 757-763,Annual incidence of community-acquired pneumonia per 1,000 inhabitants. : 1994; 1995; total. Date are presented as mean values.,Criteria for severe community-acquired pneumonia according to the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines.,Liapikou A et al. Clin Infect Dis. 2009;48:377-385,不同CAP人群初始治疗 IDSA/ATS指南,住院非ICU患者，推荐内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类 研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳 住院ICU患者，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌的效果,以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要,Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44,指南推荐的CAP初始经验性治疗,中华结核和呼吸杂志。2006年10月第29卷第10期,CHF合并CAP的诊疗流程,CAP,维持原治疗 改用口服同类或菌普相近药 至少5天或体温正常2-3天后,推荐症状出现48h内用奥赛米韦或扎那米韦，48h则不推荐使用，流感期间应行病毒检测、隔离消毒、治疗继发性细菌性肺炎,治疗前留痰为调整治疗方案作参考,对病情和诊断进行评估：T,呼吸道症状改善，WBC和X线病灶吸收出现较晚,根据痰培养结果审慎调整，并复查痰培养特殊病原体感染，重新分析并检查， 必要时侵入性检查，明确病原学并调整治疗方案； 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素，应进一步检查并进行相应处理； 非感染性疾病误诊为肺炎，应该认真收集有关资料，进行相关检查以确诊,初始治疗失败原因及处理,中华结核和呼吸杂志 2006，29（1）：654,/ziwang,医院获得性肺炎的分类,医院获 得性肺炎,HAP,VAP,HCAP,医院获得性肺炎,呼吸机相关肺炎,健康护理相关肺炎,晚发性HAP：入院后5天以后发生的肺炎,早发性HAP：入院后4天以内发生的肺炎,HAP,中华结核和呼吸杂志，1999，22：201-203,Am J Respir Crit Care Med，2005，171：388-416,HAP患者的外源性危险因素（156例）,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005,HAP患者的外源性危险因素,不恰当的治疗（病原菌对所使用的抗菌素不敏感）和住院时间延长是院内肺炎患者死亡率上升的主要危险因素,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005,CHF患者心功能与HAP的关系,Journal of Medical Forum，2007；28（13）：22-25,CHF患者并或无HAP 危险因素和死亡率比较,Journal of Clinical Pulmonary Medicine, 2011; 16(1): 112-113,HAP病原学特点,一项自2001.1-2003.12对652例院内肺炎患者分离918株致病菌的监测结果,金黄色 葡萄球菌,不动 杆菌属,铜绿色 假单胞菌,克雷 伯菌属,肠杆菌属,n=148,n=171,n=148,n=132,n=81,18.6%,16.1%,16.1%,8.8%,14.4%,中华结核和呼吸杂志. 2005；28（2）：112-116,HAP病原学特点,2,6,10,14,18,Respirology，2004，9(suppl.):S1-S62,HAP主要病原体 与入院后发病时间（n，%）,Intren Med，2008，47(4):245-254,早发和晚发HAP病原学区别,早发医院获得性肺炎,晚发医院获得性肺炎,铜绿假单胞菌,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA),耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),Am J Surg，2003，186：S4-14,HAP病原学特点总结,多数HAP、VAP及HCAP为细菌感染引起，混合感染亦较常见。 常见的致病菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等G-杆菌，以及金葡菌等G+球菌，其中多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-Resistent Stephylococcus Aureus,MRSA），厌氧菌较为少见。 通常，非人工通气HAP的病原菌与VAP的病原菌相似，亦包括MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌属及肺炎克雷伯菌等多种药物耐药( Multiple Drug Resistent, MDR)菌。,致病菌因素,宿主因素,治疗因素,CHF合并HAP发病机制,HAP发病机制,宿主因素,抗生素与 其他药物应用,介入性操作,污染的呼吸 治疗、检查,受凉,交叉定植（手、手套）,口咽部细菌定植,菌血症,吸入,误吸,污染气、溶液,胃内细菌定植,肺防御功能下降,细菌移位定植,医院获得性肺部感染,器械消毒灭菌不严,水、溶液污染,2004年JRS（Japans Respiratory society）有关HAP诊断要点为入院后48小时胸部X线检查见新的或局限性浸润并符合下列指标至少一项： 出现症状(发热、胸痛)和实验室指标(如CRP/ESR/WBC)； 痰液、血、支气管灌洗、支气管刷和活检标本检出相关病 原体 支气管分泌物或病毒抗原法检出病毒(考虑混合感染)； 有关血清抗体滴度显著升高(考虑混合感染)； 组织病理学证实肺炎,HAP的诊断,Respirology，2004，9(suppl.):S1-S62,HAP的严重程度分级 （JRS Guidelines),Respirology，2004，9(suppl.):S1-S62,肺危险因子、病理状态与HAP分型,肺炎危险因子：可导致胃内容物吸入病态、慢性呼吸道病人、心力衰竭、肺水肿、糖尿病、肾功能衰竭、慢性肝病、H2阻断剂或抗酸剂，65岁以上病人，恶性肿瘤等。,Respirology，2004，9(suppl.):S1-S62,CHF合并HAP的诊疗流程,HAP,晚发HAP、VAP、HCAP或有MDR感染危险因素者？,寻找治疗失败病因，进一步调整治疗方案,症状有无改善,否,经验抗菌药物,是,广谱强力抗菌药物,下呼吸道痰标本痰培养和显微镜检,下呼吸道痰标本痰培养和显微镜检,48-72小时,尽量选择窄谱抗菌药物,调整抗菌方案，并寻找病因,5-7天,否,是,停药,症状有无改善,是,否,CHF并发HAP的抗生素选择,CHF并发HAP的抗生素选择,头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨苄西林/舒巴坦、厄他培南等,推荐药物,病原菌,无MDR感染危险因素、早发HAP、VAP及HCAP,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌、抗菌药敏感的G-杆菌（大肠埃细菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌、粘质沙雷菌）,/ziwang,CHF并发HAP的抗生素选择,抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类（如头孢吡污、头孢他啶），或有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南），或-内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林/他唑巴坦），联合有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）、或氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素等,有MDR危险因素、晚发的不同严重程度的HAP、VAP及HCAP,主要为MDR病原菌，包括铜绿假单胞菌、产超广谱-内酰胺酶（Extended Spectrum beta-Lectamase，ESHL）的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、MRSA及嗜肺军团菌,推荐药物,病原菌,/ziwang,CHF并发HAP的抗生素选择,有MRSA危险因素或当地MRSA发生率较高，尚需联合利奈唑胺或万古霉素；如肺炎克雷伯菌或不动杆菌属疑为产ESBL菌株，应选用碳青烯霉类；如为嗜血军团菌，联合用药方案中应包括大环内酯类，或氟喹诺酮类，而不用氨基糖苷类。,近期曾接受抗菌药物治疗者,在选择经验用药时应使