医疗保险模式及其制度1.ppt

医疗保险模式及其制度,于彩霞 经济学教研室 卫生管理学院,国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 储蓄医疗保险模式 市场型医疗保险模式,医疗保险模式,医疗保险制度（MIS）,医疗保险制度 （medical insurance system，MIS） 以社会保险形式设立的，为公民提供因疾病所需医疗费用补助的一种社会保险制度,国家医疗保险模式,国家医疗保险 （免费型或福利型医疗保险） 国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式。,以英国的国家卫生服务制度 （national health service，NHS）为代表 加拿大 瑞典 爱尔兰 丹麦 挪威 澳大利亚,英国的国家卫生服务制度（NHS）,英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家,NHS的形成,自愿健康保险 （19世纪）,全国性健康组织 20世纪初,国家健康保险法案 1911年,国家卫生服务 1944年,国家卫生服务法案 1946年,1944年的“国家卫生服务”,制定了医疗保健的三个原则： 1、要对每个人提供广泛的医疗服务； 2、卫生服务经费应该是全部或大部分从国家税收中支出； 3、卫生服务应该由初级卫生服务、社区服务和医院服务三个部分组成。,国家卫生服务法案,1946年英国政府颁布了国家卫生服务法案（The National Health Service Act） 规定全国医院实行国有化， 所有公民都享有免费卫生服务， 可享受除了普通医疗之外的住院护理、公共卫生设施及预防等。,该法案1948年付诸实施，成为所谓“福利国家”的重要法案之一。 在此之前，英国的医疗保险一直附属于疾病保险，受益对象只限于有工资收入者，且仅提供普通的药品和医疗服务。 此后，英国的“福利国家”保障制度被其它工业化国家，尤其是北欧国家和英联邦国家争相效仿，这些国家先后建立起“普遍保障”的社会福利制度。,NHS的主要内容,实行全民免费医疗 所有非营利性医院都收归国有（除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转诊证明） 政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费 扩大保险范围，由原先一般疾病扩大到牙科和眼科,NHS的管理（政府统一管理）,卫生部,地区卫生局,社区卫生局 （社区卫生委员会）,卫生资源分配,制定计划,卫生服务执行机构,NHS的医疗服务提供,中央医疗服务机构,地区医疗服务机构,初级（社区） 卫生服务机构,疑难病诊治 医学研究,综合医疗服务 专科医疗服务,提供初级医疗 服务,医疗卫生服务体系,医院服务,社区卫生服务,提供住院服务 公立医院（综合医院和专科医院）95% 私立医院（专科医疗服务）,提供门诊服务 全科医生（general practice，GP） 首诊治疗 负责向专科医院转诊,由于医疗费用上涨、服务质量欠佳，20世纪50年代重新允许私人开业和成立保险公司,NHS的筹资,享有国民卫生服务的有职业工作的居民，需要每人每月缴纳工资的0.75，雇主交纳工资总额的0.6 独立劳动者和农民交纳收入的1.35作为医疗保健费 即可享受包括其家庭在内的、由国家统一规定的免费医疗待遇,NHS的筹资,NHS 资金来源,80以上来自政府的直接税收,购买的私人医疗保险,病人自付的医疗费用（处方费）,缴纳的国民保险费,NHS的支付,按人头付费 政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数18003200，平均2200 ） 由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务 患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系,卫生费用支出,英国卫生总费用占GDP比重：1980年为5.6%、1990年为5.9%、2000年为7.0%、2005年为8.3%、2008年为8.7 政府卫生支出占总卫生费用支出的比重一直在80以上 个人卫生支出占总卫生支出比重在20%以下，反映出较好的公平性,评价、问题和改革,NHS的特点: 医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有福利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾 卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和管理，医疗服务具有国家垄断性 医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医疗服务价格的调节作用有限 国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资容易，能较好地体现社会公平性原则,评价、问题和改革,存在的问题： 医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出的劳动无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下 医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（long waiting time），住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上 私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击。包括： 国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。 私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，导致医疗费用上涨,评价、问题和改革,存在的问题： 国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削弱了国立医院的技术力量 私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费的不公平现象 由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨,评价、问题和改革,改革： 1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率： 建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量； 将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方； 建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择,评价、问题和改革,改革： 1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率： 完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准； 发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用率起到重要作用； 建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等； 提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨,NHS近十年改革措施,1998年3月：开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服务（nurse-led health advice service,）进而又开通了网络咨询。给那些不需要预约上门就诊的损伤或疾病提供咨询服务，减少病人的等候时间 2003年10月：英格兰地区选出了新型合同的顾问，旨在公平回报医生，从而使病人能获得更高水平的服务 2004年4月：开始进行和全科医生、地区家庭医生签订新型合同，并且同时配给了新型特别基金，这种合同使得医生除了获得的人头费之外，第一次为自己所有的医疗服务行为的质量获得报酬,NHS近十年改革措施,2004年8月：早期的病人选医生试点（patient Choice pilots）开始推广，给所有等候手术时间超过6个月的病人一个选择的