如此简单的循证-甫寸兰州之行.ppt

如此简单的循证 循证文化交流 甫寸,目 录 第一季 如此简单的循证,如此简单的循证：循证科普为己任丁香园甫寸循证科普系列第一季： 如此简单的循证，你明白了吗？ 循证就是在擦亮我们的眼睛 轻松驾驭循证之船 甫寸循证求学之路从丁香园一路走来 循证珍馐我请客从一张图领悟循证要旨 如此复杂的循证，你接受吗？ 医学就是一个海洋，我们都要在这深邃的大海中航行。简单的循证可以擦亮我们的眼睛，如同黑夜航行中的导航系统，让我们轻松驾驭循证之船，穿越一望无际的太平洋。航行在医学海洋， 甫寸循证求学之路从丁香园一路走来，品味循证，循证珍馐我请客从一张图领悟循证要旨，而终于展现出真实、复杂而平静的循证。,目 录 第二季 循证那些事儿,如此简单的循证：循证科普为己任让循证简单起来系列科普第二季： 听甫寸讲循证那些事儿！ 循证指导不了临床 循证没有证据 循证是中西医学的桥梁 循证没有方法无为而无不为 循证是我们的综合医力,一、如此简单的循证,循证就是这么简单医学必定要从个体走向群体，再从群体走向个体。循证就是要告诉我们这句话。,一、如此简单的循证,所有的临床决策临床医师 诊疗共性病人千差万别。 个体化诊疗,一、如此简单的循证,循证的思维就是让我们知道，从群体中来的诊疗规律，作为重要参考，如何运用到具体的病人，如何做出最佳的决策。这个永远是医生的智慧，临床证据再多，再权威和准确，一定是有医生的判断的，没有医生的判断，不能称之为循证决策，这就是循证权威定义中的三要素之一。,一、如此简单的循证,医生和患者都希望问题的简单化 事实是事与愿违的，临床的复杂性 循证告诉我们，群体到个体之间有规律可循，我们应当遵循可以经得起评价的临床证据。从群体中总结的诊疗规律，运用到自己的病人身上，就是循证思维下的循证决策,一、如此简单的循证,医学的最高诊疗在于个体化的治疗，而循证告诉我们，医学诊疗必定从个体走向群体，再从群体走向个体。,二、循证在擦亮我们的眼睛,在关注这个问题之前，首先来让我们看一下当前的医学状况。 当前条件下，层出不穷的研究结果，医学成果与医务人员有限时间、精力之间已经存在着深刻的矛盾。,二、循证在擦亮我们的眼睛,每个医生看到的很多很多研究，浩如烟海，汗牛充栋，很多的研究都说自己的方法好，有理有据，都说是随机对照试验，势必让我们临床医师眼花缭乱，遇到类似问题，我们应该怎样治疗才是最好呢？ 患者的疑虑就更别说了，经常有患者问我，原来还是报纸上说怎么样怎么样，现在都说网上怎么样怎么样了。,二、循证在擦亮我们的眼睛,举两个具体问题，是我们在临床经常遇到的情况。 A假设一：49岁的绝经期妇女常规妇科检查后，你建议她采用雌激素替代治疗。该患者拿出一份剪报，该剪报评论了一篇发表在国内著名医学杂志上的文章，并反对使用雌激素，理由是增加乳腺癌的发病风险。为了说服她，你与她讨论这篇文章，证明绝经后妇女使用雌激素可降低严重缺血性心脏病的风险，她却指出该期杂志的另一篇文章发现使用雌激素增加心血管病的死亡率。 B假设二：31岁过敏性鼻炎患者拿给你一篇从因特网上查到的文章，该文章发现最新抗组胺药的疗效优于市场上现有的抗组胺药，因此他要求开这种新药。 以上的临床问题，我们临床医生如何面对。我们如何从众多的良莠不齐的文献中辨别真伪。如何评价手中的文献的质量。我们如何面对我们的病人作出自信合理的解释。,二、循证在擦亮我们的眼睛,这些都需要循证！因为循证就是在帮我们擦亮眼睛。看清楚什么是真的，什么是值得我们珍惜的。就是告诉我们，临床许多文献的发表，并不意味着这种治疗效果的肯定，在临床报道中，参差不齐的水平提示我们一定要评价手中的文献，先要知道，这种观点有没有相信他的可能。 这是循证医学交给我们的思维，相信可信的结果，排除干扰文献。 对于我们具体的临床诊疗中，要树立观念，临床文献并非都可信，同时也要教育患者，医学是不确定的科学，不要过分相信报纸杂志等的报道。 让循证擦亮我们的眼睛。 用清晰的目光，看待临床报道的真伪，做一个明白的医生，让患者成为明白的患者。,三、轻松驾驭循证之船,出海之前，让我们来看看以前的海啸预报及分析 一项震惊整个医学界的研究，一篇1989年发表在Iain Chalmers上的文章指出，在产科使用的226种方法，经严格的临床试验证明：20有效的，即疗效大于副作用；30有害或疗效可疑；而50有一半的治疗方法，缺乏高质量的研究证据。 以此类推，我们在临床上使用的很多方法，都值得我们重新审视，什么是对的，什么是错误的，什么在什么时候是合适的。处处都有暗礁，让我们如何面对伸手不见五指的黑夜。必须学会判断，使用正确的导航系统，从而选择正确的航行路线。,三、轻松驾驭循证之船,循证医学就是我们远洋导航系统，推动医学循证化的发展，就是让我们逐渐轻松驾驭循证之船，通过循证理念的思维，得到肯定的答案当前最佳的判断：一，明确当前的治疗措施是否确实有利于某项疾病的治疗；二、建立和运用循证的思维，科学合理的使用临床证据治疗我们的病人。,三、轻松驾驭循证之船,这让我们知道了，循证之船要走的两条路（导航的两大系统）使用证据和制作证据（如何使用和制作，且听以后分解）。对于医生来说，重要的是使用证据，不对，更重要的是要有使用证据的想法和头脑，有这个意识，而不是教条的认为，没有证据就不治疗病人。实际上，能做RCT的临床研究少之又少，并且严格执行的更是凤毛麟角。（参看科学新闻伪随机调查）所以，循证之船不是靠RCT，也不是靠复杂的meta森林图的统计，在于什么呢 轻松驾驭循证之船，在于看到证据和评价证据，进而客观使用的意识和理念！这是我们在医学海洋行驶的核心导航系统。 你是否已经看到前方黎明的一缕阳光，在我们的船前，海鸥鸣叫着，向着理想的彼岸，我们继续前行,四、甫寸循证求学之路,循证萌芽 偶然相遇 关注胡镜清老师的精彩讲座-点击此处关注首都医科大学第三届循证医学与临床流行病学讲座图文报道 收获华西。 感谢相逢。,四、甫寸循证求学之路,制作系统评价的过程，我在逐步体悟循证医学的严谨细致。 重要原文评价 甫寸循证论文下载（点击此处）,四、甫寸循证求学之路,同时，在丁香园发帖开始交流自己的循证感悟，帮助别人，得到了除忧版主和iseeyou版主的鼓励和支持，众多战友的鼓励，我开始出任循证版的版主助理。由此开始了丁香园的生活。这是我在丁香园的第一帖 循证检索以及华西求学之路（实用信息参考） 走过3年的岁月，我们共同开创了丁香园循证版新的局面。在重视基础的同时，组织和协助组织了多次网络和现场循证讲座。积极为临床医师普及正确客观的循证理念。 感谢诸位大牌循证专家来丁香园的讲座和醍醐灌顶，让我们关注这些曾经在循证版出现的领军人物。 循证风暴之醍醐灌顶2009中国循证医学中心吴泰相教授丁香园循证讲座再度出山。 第十届中华医学会临床流行病学年会/第二届世界中医药联合会临床疗效评价学术交流会侧记 丁香园7周年北京联谊会学术沙龙活动纪实循证版詹思延、高蕊教授讲座纪实,四、甫寸循证求学之路,相关图文报道欢迎登陆丁香园网站循证版（）。 循证版讲座图文报道汇总帖（点击此处） 通过这些循证教授的讲课，以及现场和网上的交流，我们循证版的战友们得到更多的循证的体会，产生了不少的循证火花。让简单，朴实而正确的循证理念逐渐深入人心。,四、甫寸循证求学之路,吴老讲座,四、甫寸循证求学之路,我的理想也很实际，怎样运用循证的思维为医疗、健康服务，怎样实现我们面前所有医学的整合与和谐统一。这些都需要临床的积累，我们共同努力！将一如既往继续以循证为事业，推动循证理念的科普。,四、甫寸循证求学之路,兰大循证中心甲流循证防控手册,四、甫寸循证求学之路,甲流循证手册的交流互动,四、甫寸循证求学之路,2008年丁香园推出的住院医生日记系列之二，首次出现了循证住院医生日记，我在其中负责所有循证文章相关的撰写、编辑和点评，更多的看到了，一些年轻医师的循证思维逐渐闪光，大家正在用更客观和理性的目光看待循证医学。本书也选用了循证住院医生的思维。 住院医生日记2中的循证日记（点击查看） 循证的灵魂来源于临床，必须从临床中来，到临床中去，从踏踏实实的，一点一滴的临床体会中，达到大医学的融合，真正为苍生大医，体现医学的真谛。,五、从一张图领悟循证要旨,这是著名的Cochrane协作网的标志。 /,五、从一张图领悟循证要旨,简单的说，Cochrane先生是循证思维的先驱，以他的名字命名的Cochrane协作网是当前循证医学最重要的园地，承担着循证这艘大船最重要的补给，是学习循证最优良的港湾。如果实在不了解，就暂且把Cochrane协作网看做是循证的娘家人吧。,五、从一张图领悟循证要旨,Cochrane协作网标志（见图）由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。Cochrane协作网所属成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志。 注意看一下我们国家的，华西中国循证医学中心的标志，最下面的菱形是个小熊猫。（兰州大学是中国循证医学分中心） 每一个标志都代表了浓缩的精华，你有没有好好品味一下这个精华呢。,五、从一张图领悟循证要旨,森林图的解释 这个图取自一个真实的meta分析。该圆形图展示了一项短程价廉的激素类药物氢化可的松治疗可能早产的孕妇疗效的随机对照试验系统评价结果。,五、从一张图领悟循证要旨,七个试验的时间不同。第一个试验于1972年报道。至1991年，另外6项试验结果也相继报道，但7个试验结果不一致，该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。而系统评价结果明确肯定：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30%-50%。所以，综合来看，这是一个非常有意义的合并，让真实浮出水面。 在没有这个系统评价之前，直至1989年，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡（还耗费更多不必要的治疗费用）。 从这个典型的例子可以了解到，在临床医学中,由于未能根据RCTs制作出及时的、不断更新的系统评价而导致以生命为代价的这类例子，不胜枚举。,五、从一张图领悟循证要旨,需要先说一下，这多个样本，必须经过严格的评价，是肯定的绝对的随机对照试验，质量过关。之后我们要花功夫看一看，是否满足临床同质性和统计学同质性（这两个词复杂吗？搜索我们循证一下，我以后再说），才能进行合并。 上面是说，合并要很慎重，很慎重，合并以后的结果才会有意义。 这样多个样本的综合，可以尽量减少偏倚的可能性，这样就是循证医学进行高质量文献合并的最初思想。从而，我们可以更肯定的说，某项资料措施，究竟是否真的对该病有肯定的疗效。,六、如此复杂的循证,首先，临床医师。 第二，临床流行病学的内涵你务必熟知。 第三，循证文献检索。 检索实例参考甫寸之循证检索实录下载,2、外文部分电子检索,第四，医学统计学。 第五，整体把握循证理念。 循证就是这么复杂，你有没有准备好尝试一下？21世纪一个临床医师应当具备循证的理念和思维。,七、循证医学那些事儿,循证医学那些事儿，就这两件： 1、合理正确使用证据。 2、严格评价制作证据。,八、循证指导不了临床,一到了快要毕业的时间，总有我的PM，请我帮看一下meta分析论文怎样，指点云云，我都感谢别人的信任，而从中我也发现一些撰写循证论文经常出现的惯性思维。 最常见的就是要写一篇循证论文，用来“指导临床”，这也是循证近几年来高调出现带来的负面影响。我也不知，到略知一二，深感再次关键命题上，不可辜负吴老的谆谆教导，做系统评价责任重大，但循证决不是用来指导临床的，切忌在撰写系统评价的时候出现“指导临床”诸如此类的豪言壮语。 这个误区来自于对循证的不了解。循证从降生的那一天起，是以务实推动临床发展，客观面对现实为己任，很低调的为临床谋求最佳证据，让事实浮出水面。,八、循证指导不了临床,也许很多严格的系统评价，可以供临床使用，为一些疾病的指南的制定做出了卓越的贡献，所以，以此类推，一些人认为，循证为临床带来了福音，“指导了临床”，由此把循证推到了神的的位置，这，不是循证的初衷。 循证那两件事儿，除了循证思维的运用诊疗疾病；就是认真仔细，规规矩矩的作一篇系统评价，后者的核心在于客观展现，让当前某种干预措施治疗某病的情况真实的浮出水面，有效，无效，无法判断，用事实说话，用科学论证，告诉大家，当前究竟怎样，这个干预措施有效吗？有效的强度是多大，仅此而已。 循证从来没有说，循证要指导临床，只是这个认真制作的系统评价的结论相对可靠，可以引起医师的高度关注，但是临床诊治怎样，是医生判断的结果，必须结合多个因素，进行的个体化的诊疗，无论是否用到了临床证据或者系统评价，都可以用循证的思维来武装头脑，借以优化诊疗程序，进行更科学合理的临床判断。 切记循证指导不了临床，循证在客观展现临床证据的同时，优化诊疗程序，在思维模式上保持清晰的判断和诊疗。,九、循证没有证据,经常听到有“循证证据”的说法，并且把循证证据上升到了很重要的高度，唯“循证证据”马首是瞻，当我提出“循证证据”请教吴老的时候，吴老说，“循证证据”哪里来的，我可没有教过你。经过仔细的学习和讨论。我们应该清楚的认识到循证没有证据。 为什么这么说呢 因为循证可以利用证据，可以制作证据，但是循证本身没有证据，似乎是一个文字游戏，但是，实际上确实非常重要的循证概念。 因为，没有“循证证据”的概念，所有的证据都是临床证据。循证的产生并非是空穴来风，但循证的安身立命依据的并不是临床证据。,九、循证没有证据,唐金陵教授受天天的邀请，曾经来丁香园做过讲座。 循证医学2008：困惑与思考-亚太循证医*盟主席唐金陵教授为丁香园学子传道授业解惑，我也有幸曾经在第十届中华医学会临床流行病学年会/第二届世界中医药联合会临床疗效评价学术交流会（点击回放）有幸和唐金陵先生做过当面的交流。 唐金陵相关研究文章的下载及详细介绍,九、循证没有证据,唐金陵先生有一本重要的译著临床证据， 如此庞大的的证据群，可供临床重要参考，依据cochrane协作网的系统评价，明明可以冠以“循证证据”的，但是，为什么不呢。这也是吴老当年问我的问题。 请阅读到这里的朋友们共同思考。（1分钟）,九、循证没有证据,答案很简单，就是循证应该是我们的诊疗思维，是非常活跃的，具体问题具体分析的决策模式，而不是一条又一条的明确的“证据”，证据是死的，循证是活的。循证有遵循证据的意味，但她的中心词是“循”，如何循，怎样循是我们关注的热点。 再极端的例子就是，循证完全可以没有证据的请仔细阅读任何一本循证专著，温习一下循证概念的三要素：遵循既往的临床证据只占1/3，我们还应当听听患者的价值取向，和我们自己拥有的临床经验判断。过分强调循证对证据的要求，背离了循证产生的初衷，让许多伪循证如雨后春笋，给“循证”戴上了死板教条的帽子，岂不知，循证的灵魂虽然需要证据的肉体，但却是在更高思想领域的闪光，两者相依，但却在不同的领域。似乎有“形而上”的哲学范畴，但是循证思维确是我们医学头脑的革命。没有证据，循证的思维仍然存在和闪光，让我们更全面的思考和决策临床问题，这是循证的核心价值所在。因为没有证据，我们仍然要运用那其他的2/3循证理念来诊疗我们面前的病人。,十、循证没有方法,首先，循证非常重要的是检索，我们命名为循证检索，这是我在丁香园发的第一个帖子。 第二，循证具有典型代表的meta分析。Meta分析不是循证特有的。,十、循证没有方法,第三，系统评价meta分析中的OR，RR等统计学参数不是循证所特有的。 第四，系统评价也产生于循证之前，在Cochrane协作网注册题目之前，也有其他的系统评价的发表和制作。 第五，最重要的是，临床医学是最早产生的，这个循证的核心，是无论如何不会等到循证的出现的。 综上所述，循证其实没有什么方法，这些方法都产生在循证之前的。但是，为什么循证的出现可以一统江湖，把这些内涵都加入到循证的大家庭呢？这有点像道家，无为而无不为的境界了。,十一、循证是中西医的桥梁,循证热的冷思考 从中医学和循证医学的另一个相同点说起：都在遭到一些人的质疑，找出种种理由，批判中医、批判循证医学。 任何事物的发展都不以人的意志为转移，中医和循证医学的生存与发展，不会因为任何人说该生存就生存，该灭亡就灭亡，如果它是有用的就一定会在我们身边，如果失去了存在的依据，自然就灭亡了。 循证医学固然存在着不完善的地方，然而，本身医学诊疗就是不确定性的体现，同时循证医学之Cochrane协作网其高效、严谨的作风为循证医学的不断完善正在做出切实可行的努力。,十一、循证是中西医的桥梁,中医药根植于东方文化，与西方思维的循证医学确实存在碰撞与差异是循证医学的思维已经向东方思维靠近了一步，而我们所要做的，就是尽量达到医学的协调统一。 目前作中医药的系统评价，大部分是某个成药的西医评价， 中医和循证之间有许多值得思考与开拓的地方。 做好医学。做好大医学的综合。踏踏实实做好每一天的点滴小事，用平静的心！,十二、循证是我们的综合医力,记得在5年前聆听华西各位循证前辈的讲课，耳提面命，醍醐灌顶，终于登堂入室，眼前打开循证的世界，让临床思维变得更加明朗和开阔，知道自己要干什么，怎样来实现医学事业的鸿鹄之志。 其中刘鸣老师的一句话，至今印象非常深刻。她说，对于一个医学生，目前必须掌握的有，电脑，外语，而循证医学是和它们一样的，即将成为21世纪的医生必须具备的技能。 上次我说道，循证没有方法无为而无不为，循证其实没有什么方法，很多方法都产生在循证之前的。但是，为什么循