血气分析及酸碱失衡的判断.ppt

血气分析及酸碱失衡的判断,据毛宝龄 临床血气分析编辑,目录,一、几个有关的概念 二、酸碱失衡的判断方法 三、各型酸碱失衡的判断,在生理状态下，血液的pH 经常保持在一个很狭窄的范围内，即pH 稳定在7.36 7.44 （平均7.40 ）之间，此种稳定性即为酸碱平衡。 如果体内酸与碱过多或不足，引起血液pH 的改变，此状态即为酸碱失衡。,（一） pH 与H+ （二） pH 、 PaCO2和HCO3之间的关系,一、几个有关的概念,全面的理解酸碱生理、病理生理是正确地识别各型酸碱失衡的前提。 下面就几个有关的主要概念加以论述。 （一） pH 与H+ 体液酸碱度可用pH 或H+形式来表示。 正常pH 为7.36 7.44 （平均7.40 ）； H+为3644nmol/L（平均40nmol/L）。,一、几个有关的概念,pH是H+的负对数，即 pH=log1/ H+， 两者间呈负相关。 在pH 7.17.5范围内，两者接近直线关系，即pH 每变化0.01，等于H+往反方向变化1nmol/L。,pH,H+,pH 7.17.5,一、几个有关的概念,实际上， pH 与H+之间呈曲线关系，为了使两者之间换算更精确及适用于较大范围，有人提出在pH 7.40和pH 7.40时， pH 每变化0.1所得的H+分别为换算因子0.8和1.25乘以原有H+，即所谓“0.8/1.25 ”法。 实际H+（即通过公式计算而得）和上述两种估计方法所得H+的比较见表1。,一、几个有关的概念,表1 从pH 估计H+的方法,一、几个有关的概念,具体实例介绍： 例1 pH7.46比7.40增加0.06，故H+应比40nmol/L下降6nmol/L，即H+为34nmol/L。 例2 pH7.31比7.40降低0.09，故H+应比40nmol/L增加9nmol/L，即H+为49nmol/L。,一、几个有关的概念,例3 pH7.30，用“0.8/1.25 ”法估计， H+=401.25=50nmol/L 。 例4 pH7.50，用“0.8/1.25 ”法估计， H+=400.8=32nmol/L。,一、几个有关的概念,（二） pH 、 PaCO2和HCO3之间的关系 人体体液中存在着一系列重要的缓冲系统，根据等氢离子原则（isohydric priciple ）， H+= K1 H2CO3/ HCO3 = K2 H2PO4 / HPO42- 因此，只要通过测定任何一对缓冲系统有关数值，即可分析体液的酸碱变化。,一、几个有关的概念,碳酸氢盐缓冲系统是人体中唯一能自己更新的缓冲对，且体内贮量丰富。 HCO3反映酸碱变化的代谢成分， H2CO3反映酸碱变化的呼吸成分，两者均较易测定，故临床上常以测定H2CO3 / HCO3比值 作为衡量体液酸碱平衡的主要指标。,一、几个有关的概念,pH、 HCO3 和H2CO3三者之间的关系可用Henderson_Hasselbalch公式（简称H_H公式）来表示：,pKa是H2CO3解离常数的负对数值，在37环境中为6.1。,即当PCO2为0.133kPa(1mmHg)时,血浆中溶解的CO2和H2CO3的浓度为0.03mmol/L。PCO2的正常值40mmHg。,HCO3-主要由肾脏调节，动脉血浆中的浓度平均为24mmol/L。,正常的血浆pH=6.1+log（24/1.2）=6.1+log20=6.1+1.3=7.4,H+的负对数,，,一、几个有关的概念,pH=pK+log HCO3 /H2CO3（1） 因为H2CO3浓度是和被溶解在体液内的CO2浓度成正比，因此公式（1）可写成： pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） 其中 pK（H2CO3解离常数的负对数值）=6.1 =0.03,一、几个有关的概念,从公式2中，我们可以看到以下2点： （1） pH 值是随HCO3和PCO2两个变量变化而变化的变量； （2） pH 变化取决于HCO3 / PCO2的比值，并非单纯取决于HCO3或PCO2任何一个变量的绝对值。,pH=pK+log HCO3 / PCO2,常数,常数,一、几个有关的概念,在人体内由于存在着肺、肾、缓冲系统等多种保护机制（defense mechanism），因此HCO3和PCO2任何一变量的原发变化均可引起另一个变量的继发（代偿）变化，使HCO3 / PCO2比值趋于正常，从而使pH 亦趋于正常，但决不能使pH 恢复到原有的正常水平。,一、几个有关的概念,其代偿规律为： （1） HCO3和PCO2任何一个变量的原发变化，均可引起另一个变量的同向代偿变化，即原发的HCO3升高必有代偿的PCO2升高；而原发的HCO3下降，必有代偿的PCO2下降，反之也相同； （2）原发失衡变化必大于代偿变化。,根据上述代偿规律，可得出以下三个结论： （1）原发失衡决定了pH 是偏酸或偏碱； （2） HCO3和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在； （3） PCO2和HCO3明显异常同时伴有pH 正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在的可能。 牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是最为重要的。 常见的酸碱失衡的各酸碱指标变化见表2,表2 常见酸碱失衡的各指标变化,注：高于正常均值 低于正常均值 N正常均值,二、酸碱失衡的判断方法,评价血液酸碱平衡状态的指标较多，其中： PCO2作为判断呼吸性酸碱失衡的指标， pH 作为血液酸碱度的指标，看法是一致的， 然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。,二、酸碱失衡的判断方法,美国波士顿的 Schwartz派主张用HCO3的可信带（significance band）作为判断标准， 而丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE（碱过剩，base excess）作为判断标准。 但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上一致。,二、酸碱失衡的判断方法,碱过剩（base excess, B.E.）是指在标准条件下，即在38，PCO2为5.33kPa，Hb为15g%，100%氧饱和的情况下，用酸或碱将人体1升全血滴定至正常pH7.4时所用的酸或碱的mmol数。 它代表全血缓冲碱总量的变化。 如需用酸滴定，显然指示血中碱量多于正常，即称为碱过剩。 以用去酸量的mEq数表示，意即多出多少mEq缓冲碱，此种情况用正值即B.E.表示，见于代谢性碱中毒。 反之，如需用碱滴定，则表示碱缺失（base deficit），指示血中缓冲碱减少，此种情况用负值表示即B.E.，见于代谢性酸中毒。 正常人的B.E.值在0附近，正常范围为03mEq/L。,二、酸碱失衡的判断方法,下面主要介绍使用pH 、 PCO2 、 HCO3指标的判断方法。 （一）首先要核实结果是否有误差 （二）分析原发和继发（代偿）变化 （三）分清单纯性和混合性酸碱失衡 （四）结合病史、临床表现综合判断,首先要核实结果是否有误差,分析原发和继发（代偿）变化,分清单纯性和混合性酸碱失衡,结合病史、临床表现综合判断,二、酸碱失衡的判断方法,（一）首先要核实结果是否有误差 pH、 PCO2和HCO3三个变量一定要符合H-H公式，若报告所示的pH、 PCO2和HCO3值代入H-H公式等式不成立，必表明报告有误差，可不必分析。,pH=pK+log HCO3 / PCO2,pH=6.1+log HCO3 /0.03 PCO2,二、酸碱失衡的判断方法,也可使用Kassier和Bleich提出的H enderson 公式来判断，即 H+=24 PaCO2 / HCO3 （3） 通过上述介绍的pH 和H+的换算关系，现将pH 换算成H+，然后将H+、 PCO2 、 HCO3 三个变量代入 Henderson公式来判断，方法简便，便于临床使用。,二、酸碱失衡的判断方法,例5 pH 7.4、 HCO3 24mmol/L、 PCO2 40mmHg。 判断： H+40nmol/L ，将数值代入 Henderson公式：40=2440/24=40nmol/L，等式成立，表明此结果是正确的。,7.4=6.1+log24/（0.0340）,pH 7.4 H+40nmol/L,二、酸碱失衡的判断方法,例6 pH7.35、 HCO3 36mmol/L、 PCO2 60mmHg。 判断： pH 7.35比7.40下降0.05，故H+应比40nmol/L高5nmol/L，即H+=45nmol/L，将数值代入 Henderson公式， 452460/36=40，表明此结果有误差。,7.356.1+log36/（0.0360）=7.4,二、酸碱失衡的判断方法,（二）分析原发和继发（代偿）变化 根据上述的代偿规律和结论，单纯性酸碱平衡失衡的pH是由原发失衡所决定的。 如pH7.4，提示原发失衡可能是酸中毒， pH7.40，原发失衡可能为碱中毒。,二、酸碱失衡的判断方法,例7 pH7.34、 HCO3 15mmol/L、 PaCO2 28mmHg。 分析： PaCO2 2840mmHg，可能是呼吸性碱中毒； HCO3 1524mmol/L，可能为代谢性酸中毒，但因pH7.347.4偏酸，结论：代谢性酸中毒。,H+=24 PaCO2 / HCO3 （3）,46=2428/15=44.8,7.34=6.1+log15/（0.0328）=7.35,二、酸碱失衡的判断方法,例8 pH7.47、 HCO3 14mmol/L、 PaCO2 20mmHg。 分析： PaCO2 2040mmHg，可能为呼吸性碱中毒； HCO3 1424mmol/L，可能为代谢性酸中毒，但因pH7.477.40偏碱，结论：呼吸性碱中毒。,33=2420/14=34.29,H+=24 PaCO2 / HCO3 （3）,7.47=6.1+log14/（0.0320）=7.467976785,二、酸碱失衡的判断方法,例9 pH7.35、 HCO3 32mmol/L、 PaCO2 60mmHg。 分析： PaCO2 6040mmHg，可能为呼吸性酸中毒； HCO3 3224mmol/L，可能为代谢性碱中毒，但因pH7.357.40偏酸，结论：呼吸性酸中毒。,H+=24 PaCO2 / HCO3 （3）,45=2460/32=45,7.35=6.1+log32/（0.0360）=7.349877,二、酸碱失衡的判断方法,例10 pH7.45、 HCO3 32mmol/L、 PaCO2 48mmHg。 分析： PaCO2 4840mmHg可能为呼吸性酸中毒；HCO3 3224mmol/L，可能为代谢性碱中毒，但因pH7.457.40偏碱，结论：代谢性碱中毒。,H+=24PaCO2 / HCO3 （3）,35=2448/32=36,7.45=6.1+log32/（0.0348)=7446787486,二、酸碱失衡的判断方法,（三）分清单纯性或混合性酸碱失衡 1. PaCO2升高同时伴HCO3下降 肯定为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。 例11 pH7.22、 PaCO2 50mmHg、 HCO3 20mmol/L。,H+=24 PaCO2 / HCO3 （3）,63=2450/20=60,7.22=6.1+20/（0.0350)=7.224938737,二、酸碱失衡的判断方法,2. PaCO2下降同时伴HCO3升高 肯定为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。 例12 pH 7.57、 PaCO2 32mmHg、 HCO3 28mmol/L。,H+=24 PaCO2 / HCO3 （3）,25=2432/28=27.43,7.57=6.1+log28/（0.0332)=7.548898693,二、酸碱失衡的判断方法,3. PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常 应考虑为混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用酸碱图表和单纯性酸碱失衡预计代偿公式。,H+,二、酸碱失衡的判断方法,4.部分混合性酸碱失衡的判断 需借助于酸碱图表和单纯性失衡预计代偿公式。 （1）各种类型的酸碱图表及酸碱失衡的代偿带图的判断： 目前应用的酸碱图表类型甚多（见前2图），它对于各型酸碱失衡的判断较为精确，但图表需要精确绘制，并且随身携带不方便，故在临床上使用有一定困难。,二、酸碱失衡的判断方法,（2）单纯性酸碱失衡预计代偿公式的判断：目前，临床上开始直接应用各型单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断。 事实上，酸碱失衡的代偿带图就是用预计代偿公式计算的数据绘制而成的。 所以两种方法所得的判断结果完全一致。 公式法只要记住公式，任何时候均可使用，比较方便。,二、酸碱失衡的判断方法,常用的各型单纯性酸碱失衡预计代偿公式见表3。 具体用法见各型酸碱失衡。,摘自实用内科学12版,网上资料,摘自：毛宝玲临床血气分析,表3 单纯性酸碱失衡预计代偿公式,二、酸碱失衡的判断方法,注： 1.有“”为变化值，无“”表示为绝对值。 2.代偿极限：指单纯型酸碱失衡代偿所能达到的最小值或最大值。,二、酸碱失衡的判断方法,3. 代偿时限：指体内达到最大代偿反应所需的时间： 代谢性酸中毒：1224h 代谢性碱中毒：1224h 急性呼吸性酸中毒：几分钟 慢性呼吸性酸中毒：35天 急性呼吸性碱中毒：几分钟 慢性呼吸性碱中毒：35天,二、酸碱失衡的判断方法,（四）结合病史、临床表现综合判断 动脉血气分析虽对判断酸碱失衡的类型甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，是难免发生错误的。 为使诊断（血气分析）符合病人的实际情况，尚需结合病史、临床表现、其他检查以及多次血气分析等的动态观察。,二、酸碱失衡的判断方法,例13 pH7.45、 HCO3 35mmol/L、 PaCO2 52mmHg。 仅依据动脉血气分析结果，应判断为代谢性碱中毒； 若按代谢性碱中毒预计公式计算： PaCO2 =正常PaCO2 + PCO2 =40+0.9（35-24)5=44.954.9mmHg 符合代谢性碱中毒。,PCO2=HCO3-0.95,H+=24 PaCO2 / HCO3 （3）,35=24 52/35=35,7.45=6.1+log35/（0.0352）=7.450943446,二、酸碱失衡的判断方法,但结合病史，此病人为肺心病人，原有血气分析示慢性呼吸性酸中毒，经使用呼吸机和积极抗感染，改善通气治疗后，病情有明显改善，故应判断为慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。,（一）急、慢性呼吸性酸中毒 （二）急、慢性呼吸性碱中毒 （三）代谢性酸中毒 （四）代谢性碱中毒 （五）混合性酸碱失衡,三、各型酸碱失衡的判断,三、各型酸碱失衡的判断,（一）急、慢性呼吸性酸中毒 原发的PaCO2升高称为呼吸性酸中毒。 当PaCO2升高时，机体可通过血液缓冲系统，细胞内外离子交换，肾脏调节作用，使HCO3 代偿增加，从而使HCO3 / PCO2比值趋于正常。,pH=6.1+logHCO3 / 0.03PaCO2,当PaCO2升高时,机体可通过血液缓冲系统，细胞内外离子交换，肾脏调节作用，使HCO3 代偿增加,从而使HCO3 / PCO2比值趋于正常,三、各型酸碱失衡的判断,但大量实验证实，尽管机体发挥了最大代偿能力，也不能使pH恢复到原有水平，其代偿程度随着酸中毒时间推移，急、慢性酸中毒有明显差异。,三、各型酸碱失衡的判断,急性呼吸性酸中毒 机体主要通过血液缓冲系统、血红蛋白系统（约占1/3 ）和组织缓冲系统（约占2/3）的缓冲作用，使HCO3代偿增加，肾脏几乎不参与代偿。 据Brackett等报道，即使PaCO2升高至8090mmHg，此种代偿也仅能使HCO3 增加34mmol/L。,三、各型酸碱失衡的判断,因此，急性呼吸性酸中毒病人一旦出现HCO3 30mmol/L，即可诊断急性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒； HCO3 22mmol/L，即可诊断急性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。,慢性呼吸性酸中毒 由于肾脏参与代偿，血浆HCO3进一步增加，其预计代偿公式为： HCO3-=PCO20.355.58（4） 一般地说，肾脏达最大代偿所需的时间约为35天，代偿极限为HCO3 4245mmol/L。,三、各型酸碱失衡的判断,凡实测HCO3 落在正常 HCO3 （24）+HCO3 代偿范围内者，可诊断慢性呼吸性酸中毒； 当实测HCO3 正常HCO3-+PCO20.35+5.58，可诊断为慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；,三、各型酸碱失衡的判断,当实测HCO3 正常HCO3-+PCO20.35-5.58者，可诊断为慢性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒或未代偿慢性呼吸性酸中毒；,三、各型酸碱失衡的判断,例14 pH7.24、 PaCO2 60mmHg、 HCO3 27mmol/L。 代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） pH7.24=6.1+log27/0.03607.2761 HCO3- 27mmol/L在正常范围内（2227mmol/L）内，更在急性酸中毒代偿范围内（34mmol/L），结合病史可诊断为急性呼吸性酸中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,例15 pH 7.34、 PaCO2 60mmHg、 HCO3 31mmol/L。 代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） pH 7.34=6.1+log31/0.03607.3361 按公式（4）计算： HCO3-=（60-40）0.355.58= 200.355.58=75.58mmol/L 7+5.58=12.58,24+12.58=36.58 7-5.58=1.24 24+1.24=25.24 实测HCO3 31mmol/L落在25.4236.58mmol/L范围内。 结合病史，可诊断为慢性呼吸性酸中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,（二）急、慢性呼吸性碱中毒 原发性PaCO2减少，称为呼吸性碱中毒。 当PaCO2减少时，血液缓冲系统、细胞内外离子交换，肾脏调节机制参与代偿，可使HCO3 降低。,pH=6.1+logHCO3 / 0.03PaCO2,从而使HCO3 / PCO2比值趋于正常,当PaCO2减少时,机体可通过血液缓冲系统，细胞内外离子交换，肾脏调节作用，使HCO3 减低,三、各型酸碱失衡的判断,急性呼吸性碱中毒 预计公式为： HCO3-=PCO20.22.5（5） 当实测 HCO3落在正常HCO3（24）+HCO3范围内，可诊断为急性呼吸性碱中毒；,实测HCO3正常HCO3+0.2 PaCO2 +2.5，可诊断急性呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒或未代偿急性呼吸性碱中毒； 实测HCO3正常HCO3+0.2 PaCO2 -2.5，可诊断急性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。 其代偿极限为HCO318 mmol/L。,三、各型酸碱失衡的判断,例16 pH7.48、 PaCO2 29 mmHg、 HCO3 23 mmol/L。 代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） 7.48=6.1+log23/0.03297.5222 按公式（5）计算： HCO3=0.2（29-40）2.5=-2.2 2.5 mmol/L,三、各型酸碱失衡的判断,预计： HCO3=正常HCO3+HCO3=24+-2.22.5（-4.7、0.3）=19.324.3 mmol/L 实测HCO323 mmol/L落在此范围内。 结论： 结合病史可诊断急性呼吸性碱中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,慢性呼吸性碱中毒 预计代偿公式为： HCO3=0.5 PaCO2 2.5（6）,pH=6.1+logHCO3 / 0.03PaCO2,从而使HCO3 / PCO2比值趋于正常,当PaCO2减少时,机体可通过血液缓冲系统，细胞内外离子交换，肾脏调节作用，使HCO3 减低,当实测HCO3落在正常HCO3（24）HCO3范围内，可诊断慢性呼吸性碱中毒； 当实测HCO3正常HCO3+0.5PaCO2 +2.5，可诊断慢性呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒或未代偿慢性呼吸性碱中毒；,三、各型酸碱失衡的判断,当实测HCO3正常HCO3+0.5 PaCO2 -2.5，可诊断慢性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。 其代偿极限为1215 mmol/L， 例17 pH7.42、 PaCO2 29 mmHg、HCO3 19mmol/L。 代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2）,三、各型酸碱失衡的判断,7.42=6.1+log19/290.037.4392 按公式（6）计算： HCO3=0.5PaCO2 =0.5（29-40）2.5 mmol/L 预计： HCO3=正常HCO3+HCO3=24+-5.52.5=18.52.5=1621 mmol/L,实测HCO319 mmol/L落在1621 mmol/L范围内。 结论： 结合病史可诊断慢性呼吸性碱中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,（三）代谢性酸中毒 原发的血浆HCO3减少称为代谢性酸中毒。 临床上常按阴离子隙（anion gap，AG）将代谢性酸中毒分为高AG型和正常AG型。 AG是指血浆中可测定的阳离子总数和阴离子总数之差。 用公式表示为： AG=Na+ -（ Cl + HCO3 ）（7）,三、各型酸碱失衡的判断,其正常值为816 mmol/L. 根据电中和原理： AG升高数=HCO3下降数。 高AG代谢性酸中毒以“产生过多的酸”为特征，常见于乳酸酸中毒、尿毒症、酮症酸中毒。 有人称此型为正常血氯型代谢性酸中毒（normochloremic acidosis ）。,图 61 血浆负离子间隙示意图 （数字为mEqL）,二者之量的差值，即AGUAUC，亦即我们通常测定的N a+-(Cl-+HCO3-)。 其关系如图61。,未测定的阳离子K+ 、Ca2+ 、Mg2+,未测定阴离子Pr- 、 HPO42- 、 SO4 2-,乳酸酸中毒 尿毒症 酮症酸中毒,三、各型酸碱失衡的判断,正常AG代谢性酸中毒，有人称之为高氯型代谢性酸中毒（hyperchloremic acidosis），可以由HCO3减少（如腹泻）、酸排泄衰竭（如肾小管性酸中毒）或过多使用含Cl的酸（如盐酸精氨酸、盐酸等）引起。 H+的上升可刺激中枢和外周的感受器，引起代偿性通气增加，其结果PaCO2下降。 此种代偿完成约需1224小时。,三、各型酸碱失衡的判断,代谢性酸中毒预计代偿公式为： PaCO2 =1.5HCO3+82（8）,pH=6.1+logHCO3 / 0.03PaCO2,从而使HCO3 / PCO2比值趋于正常,H+的上升可刺激中枢和外周的感受器，引起代偿性通气增加，其结果PaCO2下降,当HCO3减低时,凡实测PaCO2落在1.5 HCO3+82范围内，可诊断代谢性酸中毒； 凡实测PaCO21.5HCO3+82，可诊断代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒； 凡实测PaCO21.5 HCO3+82，可诊断代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。 其代偿极限为PaCO2 10 mmHg。,三、各型酸碱失衡的判断,例18 pH7.32、 PaCO2 30 mmHg 、 HCO3 15mmol/L。 代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） pH7.32=6.1+log15/0.03307.32185 分析： HCO3 1524 mmol/L，且pH7.32 7.40偏酸，可以诊断为代谢性酸中毒。 按公式（8）计算：,三、各型酸碱失衡的判断,预计： PaCO2 = 1.515+82=22.5+82=30.5 2 mmHg 实测PaCO2 30 mmHg落在此范围内， 结论：代谢性酸中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,（四）代谢性碱中毒 原发的血浆HCO3升高称为代谢性碱中毒。 代谢性碱中毒时，由于pH升高，抑制了中枢和外周化学感受器，使通气减弱， PaCO2升高。 以往，认为代谢性碱中毒的呼吸代偿无明显规律，特别是在低钾碱中毒中常见不到呼吸代偿。,pH=6.1+logHCO3 / 0.03PaCO2,从而使HCO3 / PCO2比值趋于正常,由于pH升高，抑制了中枢和外周化学感受器，使通气减弱， PaCO2升高,当HCO3 升高时,三、各型酸碱失衡的判断,但目前公认代谢性碱中毒有呼吸代偿，其预计代偿公式为： PaCO2 =0.9HCO35（9） 凡实测PaCO2落在正常PaCO2 （40）+ PaCO2范围内，可诊断代谢性碱中毒； 实测PaCO2 正常PaCO2 +0.9HCO3+5，可诊断代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒； 实测PaCO2 0.9 HCO35可诊断代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,其代偿时间需1224小时。 代偿极限为PaCO2 ：55 mmHg。 例19 pH 7.49、 PaCO2 48 mmHg 、 HCO3 36 mmol/L。 代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） pH 7.49=6.1+log36/0.03487.49794,分析： HCO33624 mmol/L，pH7.497.40偏碱，可诊断代谢性碱中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,按公式（9）计算： PaCO2 =0.9（36-24）5 预计： PaCO2 =正常PaCO2 + PaCO2 =40+10.85=50.85 mmHg 实测PaCO2 48mmHg落在此范围内。 结论：代谢性碱中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,（五）混合性酸碱失衡 两种或三种单纯性酸碱失衡同时存在，可称为混合性酸碱失衡。 包括： 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒,三、各型酸碱失衡的判断,1.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 2.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 3.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 4.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 5.代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 其中呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒为酸碱一致型，其余为酸碱混合型。,三、各型酸碱失衡的判断,最近有人又提出了三重酸碱失衡（triple acid-base disorders），即一种呼吸性失衡（呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒）+代谢性酸中毒+代谢性碱中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,1.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 急、慢性呼吸性酸中毒复合不适当升高的HCO3或代谢性碱中毒复合不适当升高的PaCO2 ，均可诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。 具体实例见表4.,三、各型酸碱失衡的判断,表4 慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,7.4=6.1+log40/0.03677.39886,代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2）,三、各型酸碱失衡的判断,其酸碱指标特点为： PaCO2升高； HCO3升高； pH升高、正常或下降均可。 以表4中的第四列为例， PaCO2 6740 mmHg，提示呼吸性酸中毒存在； 按公式（4）计算：,三、各型酸碱失衡的判断,HCO3=PCO20.355.58=0.35（67-40）5.58=9.455.58 mmol/L 预计HCO3=正常HCO3+ HCO3=24+9.455.58=27.8739.03 mmol/L 实测HCO34039.03 mmol/L，提示代谢性碱中毒存在， 结论：慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,2. 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 急、慢性呼吸性酸中毒复合不适当的HCO3下降，或者代谢性酸中毒复合不适当的PaCO2增加，均可诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。 此型失衡有双重酸化过程，因此，即使轻度的代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒复合，也可导致严重的酸血症。,三、各型酸碱失衡的判断,此型失衡所合并的代谢性酸中毒常见为乳酸酸中毒，因此AG测定对此型失衡的诊断颇有帮助。 其酸碱指标特点为： PaCO2升高、正常或轻度下降； HCO3下降、正常或轻度升高； pH下降。 具体实例见表5,三、各型酸碱失衡的判断,表5 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,三、各型酸碱失衡的判断,代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） 轻度 7.26=6.1+log16/0.03377.25879 重度 7.15=6.1+log17/0.03507.15436,三、各型酸碱失衡的判断,以表5中第三列数据为例： HCO31724 mmol/L，pH7.157.40，提示代谢性酸中毒存在。 按公式（8）计算： PaCO2 =1.5HCO3+82（8） PaCO2 =1.517+82=33.52 mmHg 实测PaCO2 50（33.52） mmHg，提示呼吸性酸中毒存在。 结论：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,以表5中第四列数据为例： HCO31624 mmol/L，pH7.267.40，提示代谢性酸中毒存在；按公式（8）计算： PaCO2 =1.5HCO3+82（8） PaCO2 =1.516+82=322 mmHg 实测PaCO2 37（322） mmHg，提示相对呼吸性酸中毒存在。,三、各型酸碱失衡的判断,虽然此病人PaCO2 3740 mmHg，但仍可判断为在原发代谢性酸中毒的基础上合并呼吸性酸中毒。 当原发代谢性酸中毒极严重时，也可表现为PaCO2低于正常的代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。 同样道理，当原发呼吸性酸中毒的PaCO2明显升高时，代偿HCO3升高也较明显，此时即使再合并一代谢性酸中毒，也可表现为HCO324 mmol/L，即为原发呼吸性酸中毒的基础上合并相对代谢性酸中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,3.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 血浆HCO3 增加同时复合PaCO2减少，可诊断为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。 并存的呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒对pH起叠加作用，故可引起严重的碱血症，预后极差。 据 Wilson报道， pH7.607.64时，死亡率为65%； pH7.64时，死亡率为90%。,三、各型酸碱失衡的判断,因此，及时正确地识别和处理此型失衡，对于挽救病人的生命是极为重要的。 其酸碱指标特点为： PCO2可下降、正常或轻度升高； HCO3可升高、正常或轻度下降； pH明显升高。 具体实例见表6,三、各型酸碱失衡的判断,表6 呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒,三、各型酸碱失衡的判断,代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） 轻型 7.53=6.1+log32/0.03397.53964 重型 7.65=6.1+log32/0.03307.6509,三、各型酸碱失衡的判断,以表6中第四列数据为例， 判断方法（1） HCO3 3224 mmol/L， PaCO2 3040 mmHg，因为HCO3升高同时伴有PaCO2降低，所以肯定可诊断呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,判断方法（2） PaCO2 3040 mmHg，提示呼吸性碱中毒存在；按公式（6）计算： HCO3=0.5 PaCO2 2.5（6） HCO3=0.5 PaCO2 2.5=0.5（30-40）2.5=-52.5 mmol/L,三、各型酸碱失衡的判断,预计： HCO3=正常HCO3 + HCO3=24+（-52.5=192.5=16.521.5 mmol/L 实测HCO3 3221.5 mmol/L，提示代谢性碱中毒存在。 结论：呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,以表6第五列数据为例， HCO3 3224 mmol/L，提示代谢性碱中毒存在；按公式（9）计算： PaCO2 =0.9 HCO35（9） PaCO2 =0.9(32-24)5=7.25 mmHg 预计 PaCO2 =正常PaCO2 + PaCO2 =40+7.25=52.242.2 mmHg,三、各型酸碱失衡的判断,实测PaCO2 3942.2 mmHg，提示相对呼吸性碱中毒。 虽然PaCO2仍在正常范围内，仍可诊断为原发代谢性碱中毒的基础上合并呼吸性碱中毒。 当原发代谢性碱中毒极严重时，也可表现为PaCO2高于正常的代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,同理，当原发呼吸性碱中毒PaCO2明显下降时，代偿HCO3 下降也较明显，此时，即使再合并代谢性碱中毒也表现为HCO3 24 mmol/L，即为原发呼吸性碱中毒的基础上合并相对代谢性碱中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,4.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 代谢性酸中毒伴有不适当下降的PaCO2 ，或呼吸性碱中毒伴有不适当下降的HCO3 ，均可诊断为呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。 此型失衡常有AG升高，因此，在呼吸性碱中毒为主的重度失衡中可表现为：AG升高、 PaCO2下降、 HCO3下降、 pH上升；,三、各型酸碱失衡的判断,而在呼吸性碱中毒为主的轻度失衡或代谢性酸中毒为主的失衡中可表现为：AG升高、 PaCO2下降、 pH可在正常或酸性范围内。 具体实例见表（7）,三、各型酸碱失衡的判断,表7 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒,三、各型酸碱失衡的判断,代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） 轻型 7.39=6.1+log14/0.03247.3888 重型 7.50=6.1+log11/0.03137.5503,三、各型酸碱失衡的判断,以表（7）中第三列数据为例， PaCO2 1340 mmHg，提示呼吸性碱中毒存在； HCO3 11 mmol/L小于呼吸性碱中毒代偿极限1215 mmol/L，提示代谢性酸中毒存在。 结论：呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。 以表（7）第四列数据为例， HCO3 1424 mmol/L，提示代谢性酸中毒存在；按公式（8）计算：,三、各型酸碱失衡的判断,PaCO2 =1.5 HCO3+82（8） PaCO2 =1.5 HCO3+82=1.514+82=292 mmHg 实测PaCO2 24（292） mmHg，提示呼吸性碱中毒存在。 虽然pH7.39在正常范围内，仍可诊断为呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,5. 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 代谢性酸中毒和代谢性碱中毒复合时，有较为复杂的代偿作用。 pH、 HCO3 可表现升高、减低或正常，其主要取决于两种失衡的相对严重性。 识别此型失衡是极为重要的，因为其中的每一种失衡都需要适当的治疗。 仅注意其中一种而忽视另一种，可引起严重的酸血症或碱血症。,三、各型酸碱失衡的判断,此型失衡又可分为高AG型和正常AG型。 正常AG型在临床上较难识别，在很大程度上要依赖详尽的病史。 例如急性胃肠炎病人同时伴有腹泻和呕吐，腹泻可引起高氯性酸中毒；而呕吐可引起低K+ 、低Cl碱中毒，此时病人可表现为大致正常的动脉血气值，但伴有低钾血症。,三、各型酸碱失衡的判断,表8 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒,三、各型酸碱失衡的判断,代入pH=pK+log HCO3 / PCO2 （2） 正常AG（10）型 7.4=6.1+log25/0.03407.41876 高AG（20）型 7.4=6.1+log25/0.03407.41876,三、各型酸碱失衡的判断,如表8第三列数据所示， HCO3 15mmol/L、 Cl 115mmol/L、AG10mmol/L、 pH7.30，可诊断正常AG代谢性酸中毒。 在此基础上，由于合并代谢性碱中毒，所以出现了第五列数据， HCO3 从15mmol/L增加到25mmol/L， Cl从115mmol/L下降到105mmol/L，两者的升降数恰相等，AG不变，而pH恢复到7.40。 结合病史，此病例可诊断为正常AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。,三、各型酸碱失衡的判断,高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒的诊断较容易。 其酸碱指标的特点为： AG升高，且AG升高数（ AG）大于HCO3 下降数（ HCO3 ），而pH、 HCO3和PaCO2变化不大或正常。,三、各型酸碱失衡的判断,单纯高AG代谢性酸中毒的AG升高常以对等数值使HCO3 减少，反映了未测定阴离子（乳酸盐、 SO42- 、 HPO42- ）替代了HCO3 ，一旦代谢性碱中毒， HCO3 变化和AG变化不成比例，即AG HCO3 ， pH、 HCO3 可在正常范围内，而以高AG、低钾、低氯为特征。,三、各型酸碱失衡的判断,以表8第四列数据为例： AG20mmol/L，提示高AG代谢性酸中毒存在；根据电中和原理： HCO3下降数=AG升高数=2010=10mmol/L，可预计，此病人如仅有高AG代谢性酸中毒存在，则HCO3 =25 10=15mmol/L，实测HCO3 2515mmol/L，提示代谢性碱中毒存在。,三、各型酸碱失衡的判断,换句话说，此病人因合并代谢性碱中毒，所以HCO3 从15mmol/L升高至25mmol/L。 结论： 高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。 若忽视计算AG，必误诊为无酸碱失衡存在。,三、各型酸碱失衡的判断,6.三重酸碱失衡 一种呼吸性酸碱失衡（呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒）合并代谢性酸中毒加代谢性碱中毒称为三重酸碱失衡。 其中 （1）呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒+代谢性酸中毒,三、各型酸碱失衡的判断,可见于在