原发性小血管炎肾损害中医治疗初探.doc

原发性小血管炎肾损害中医治疗初探【关键词】 原发性小血管炎；肾损害；中医疗法；辨证论治原发性小血管炎是一组多系统脏器受累、血管壁呈炎症及坏死性病变的疾病1-3,其病理特点是主要侵犯小动脉、毛细血管和小静脉,临床表现为多器官受累,主要包括显微型多动脉炎(MPA)、韦格氏肉芽肿(WG)和局灶节段坏死性肾小球肾炎(FSNGN)。由于抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-nutrophil cytoplasmic antibodys,ANCA)对于原发性小血管炎具有高敏感性和特异性,故又称为ANCA相关性小血管炎。原发性小血管炎肾损害发生率极高,MPA、WG的肾损害和FSNGN均以坏死性肾小球炎为特点,近年来又称ANCA相关肾炎。小血管炎肾损害的诊断和治疗是肾脏病领域近十几年来最大的进展。传统中医典籍并无对小血管炎肾损害的专门论述,近年来对血管炎类疾病的中医临床研究主要集中在皮肤血管炎方面,而对表现为多系统、脏器损害的系统性坏死性小血管炎的论述罕见。笔者自1993年诊治第1例原发性小血管炎肾损害患者,迄今已治疗数十例,现将对该病的认识和初步诊治经验介绍如下。1 病因病机 传统中医典籍虽无“小血管炎”病名,但相关描述与今天对血管炎的症状、病机等相似。素问缪刺曰：“恶血留内,腹中胀满,不得前后。”灵枢经脉指出：“脉不通则血不流,血不流则髦色不泽,故其面如漆柴者,血先死。”灵枢百病始生指出：“故虚邪之中人留着脉中,稽留而不去,息而成积。或著孙脉,或著络脉,或著经脉,或著于伏冲之脉,或著于膂筋,或著于胃肠募原,上连于缓筋,邪气淫泆,不可胜论。”景岳全书传忠录云：“又如外感之邪未除,而伏留于经脉,饮食之滞不消,而积聚于脏腑；或郁结逆气不可散,或顽痰瘀血有所留存,久病致羸,似乎不足,不知病本未除,还当治本。”根据小血管炎的临床表现和发病机制,该病可归属中医“温病”范畴4。但根据发病的具体情况,疾病的不同阶段,急性发作期可能与中医的“血证”、“血痹”和“癃闭”等证相似,缓解期可能与中医“血痹”相似。现代医学对小血管炎的确切病因还有待于进一步探讨,但有一些证据表明与某些特殊感染有关,如慢性鼻腔金黄色葡萄球菌感染与WG有关,金黄色葡萄球菌存在一种蛋白,某些氨基酸序列与模仿了蛋白酶3(PR3)的反义序列(antisense sequence),从而诱导机体产生抗PR3抗体；此外,还可能与Ross River病毒和溶组织阿米巴(Entamoeba histolytica)感染有关。这些类似于中医的“伏气温病”。原发性小血管炎肾损害患者既往感受外邪,外邪侵入机体,久蕴成毒,毒瘀互结,而成伏邪；另一方面,原发性小血管炎肾损害患者多由素体禀赋不足,或年老体弱,此为小血管炎发病的条件,所谓“冬不藏精,春必病温”。患者发病每由新感引发,内外合邪,导致脏腑功能失调,毒瘀化火,损伤血络。病机的关键在于正虚和邪实两方面,正虚主要有气虚和阴血不足两方面；而邪实主要有热(热毒)、瘀、痰(痰热、痰湿)和湿(湿热、湿浊和水湿)等。小血管炎肾损害多由于肺、脾、肾三脏受损,病情进展十分迅速,证候多较严重,特别是在肾脏病变的活动期,阴阳错乱,险象环生4。缓解期主要以气血营卫均不足为病本,兼有各种邪实等标症,如血痹之“阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状”。具体而言,小血管炎肾损害可见以下几个方面病机变化：肺失通调、脾失健运、肾失气化而致水液滞留于体内,可见水肿和尿少；或痰热伤肺,肺络受损,而见咳嗽、咳血等。湿与热搏而生湿热,湿热或热毒损害血络,而致尿血。脾不升清,肾失固摄,可见尿浊(蛋白尿)。湿热蕴浊,严重者浊邪弥漫三现焦,导致升降开阖失序,清浊不分,可见神志不清、恶心呕吐、尿闭等。2 辨治2.1 治疗原则 目前,原发性小血管炎肾损害治疗方法基本一致,分为3个阶段：诱导缓解、维持缓解和复发防治。可以肯定的是,代医学对小血管炎肾损害的治疗是有效的,现行小血管炎肾损害的治疗能够明显地降低死亡率,但同时具有很大的治疗风险,患者的死亡主要与治疗有关。为此,进一步探讨中医药治疗小血管炎肾损害有着非常重要的意义。小血管炎肾损害是一种急重症,目前主要以西医治疗为主,中医药治疗小血管炎肾损害还处在探索阶段,还须积累更多的经验。该病的发生类似于中医的伏气温病,素感外邪,引而不发(类似于疾病的潜伏期,患者已经有自身抗体形成),每遇新的外感或药毒而诱发。临证应根据“急则治其标,缓则治其本”的原则,如热伤血络,出现大量咯血或其他部位出血时,应先止血为要；热扰清窍或浊邪上蒙时,应开窍醒神；在疾病活动期,清热解毒、凉血化瘀应该是治疗的基本原则,以图缓解临床症状,减轻全身性的炎症反应,预防多系统脏器功能不全的出现；在疾病缓解期,应该重在益气养血和血,积极防治外感,减少复发；对于小血管炎肾损害的患者,挽救肾脏为主要目的,在固缩肾(终末肾)阶段,应该按照“虚劳”等辨治5。2.2 分型治疗2.2.1 外邪侵袭,热毒壅盛证见发热,头痛,咽喉疼痛,关节肿痛,咳嗽、痰中带血丝,口干口苦,水肿,小便短赤或排泄不畅,大便干结不爽,舌质红,舌苔黄,脉浮数。病机为风热外袭,热毒伤肺,肺失宣降,通调失司。治以清热解毒。方以银翘散合五味消毒饮加减。药用：金银花12 g,连翘12 g,牛蒡子12 g,淡竹叶6 g,荆芥穂6 g,薄荷6 g,紫花地丁12 g,蒲公英20 g,野菊花12 g。2.2.2 热毒侵淫,血热妄行证见身热重着,咳嗽咳痰,小便短赤或尿少,恶心呕吐,口干,烦躁不安,甚至神昏谵语,咯血、呕血、便血、尿血或紫斑,舌红或绛红,苔黄腻,脉弦数或滑数。病机为风湿热邪,蕴积成毒,热毒伤肺,湿毒中困脾胃,下注伤肾,热入血分,血脉受损。本证为小血管炎肾损害的严重阶段,失治、误治可致患者死亡。治以解毒祛湿、凉血化瘀。方以清瘟败毒饮加减。药用：犀角(水牛角代)30 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,生石膏20 g,知母15 g,黄连9 g,黄芩15 g,黄柏10 g,竹叶6 g,连翘12 g,桔梗15 g,藿香10 g,石菖蒲12 g。2.2.3 湿热蕴毒,血脉瘀阻 证见全身水肿,身体困重,尿少,腰痛,纳呆泛恶,面色晦黯,舌体胖、质黯、有瘀斑,脉沉涩。病机为湿热与瘀血交阻,健运失司,气化不利。本证为小血管炎肾损害治疗的关键环节,关系到肾脏是否能存活。治以清热化湿、凉血活血。方以甘露消毒饮合四妙勇安汤加减。药用：白豆蔻6 g,藿香10 g,茵陈20 g,滑石10 g,石菖蒲12 g,连翘15 g,黄芩15 g,贝母10 g,射干9 g,薄荷6 g,金银花12 g,当归12 g,甘草9 g,玄参20 g。热毒壅盛者,去贝母、射干、甘草、薄荷,加牡丹皮15 g、赤芍15 g、紫花地丁15 g、蒲公英30 g、白花蛇舌草30 g；腰痛甚加虎杖20 g、川牛膝15 g；水肿甚加车前子、猪苓、茯苓各15 g；大便干加桔梗15 g、大黄6 g；关节疼痛加穿山龙12 g。如邪热壅滞三焦,三焦气机不畅,清阳不升,浊阴不降,发热呕恶不能食,胸胁苦满,大便不畅,改用大柴胡汤合四妙勇安汤加减。2.2.4 脾肾衰败,湿浊弥漫证见尿少甚至尿量全无,面色黯或白,神疲乏力,短气,大便不通,头晕目眩,舌体胖、质黯,脉沉细弦。病机为湿热毒邪,久羁伤正,脾肾衰败,水湿不归正化而成湿浊。见于小血管炎肾损害没有逆转。治以健脾补肾、和胃降浊。方用香砂六君子汤合旋覆代赭汤加冬虫夏草、淫羊藿。药用：人参10 g,白术10 g,茯苓20 g,木香10 g,砂仁9 g,陈皮10 g,生姜6 g,旋覆花10 g,代赭石20 g,半夏10 g。二便不通加大黄6 g；四肢抽动加白芍30 g、木瓜12 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g。2.2.5 气阴两虚,余邪未清证见水肿渐退,口干咽燥,腰酸腿软,短气汗出,或小便热,五心烦热,或大便干结,或腰部刺痛,关节疼痛,舌质红或少津、或有瘀斑,脉细弦或细数。本证多见于小血管炎肾损害治疗后,病势转轻,肾功能尚属正常；湿热毒邪耗气伤阴,正气未复,余邪尚存。治以益气养阴、清利湿热。方以参芪地黄汤合二妙丸加减。药用：白人参10 g(或太子参15 g),黄芪15 g,生地黄15 g,山茱萸12 g,山药15 g,茯苓15 g,泽泻12 g,牡丹皮20 g。若咽喉肿痛、关节疼痛伴蛋白尿加金银花10 g、连翘12 g、穿山龙15 g、白花蛇舌草30 g；血尿加仙鹤草20 g、生地榆20 g；咳嗽咳痰者加川贝母6 g、淡竹茹9 g。3 结语对于小血管炎肾损害的治疗,应该辨别不同的病期,辨明主要脏腑受损,区分疾病的实邪和正虚两端。实邪主要有“热毒”、“瘀血”、“湿邪”,而热毒损害肾络和热毒弥漫有不同,瘀有毒瘀交阻、湿瘀交阻之异,湿有湿热、痰热和湿浊之分；虚证主要表现在疾病的后期或恢复期,有气虚和气阴两虚之分,而以后者常见。【参考文献】 1 Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides： proposal of an international consensus conferenceJ. Arthritis Rheum,1994,37：187192.2 European Community Study Group on Clinical Trail in Systemic Vasculitis. European therapeutic trials in ANCA-associated systemic vasculitis：disease scoring, consensus regimens and proposed clinical trialsJ. Clin Exp Immunol,1995,101(Suppl 1)：2934.3 Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, et al. A randomized