造影剂肾病CIN的防治contrastinducednephropathy.ppt

造影剂肾病(CIN)的防治 contrast-induced nephropathy,河北医科大学第二医院心内科 河北医科大学心脏介入中心 谷 新 顺,The First X-Ray With Contrast Medium (Circa 1910),New Advance in Cardiology: Cardiac CT Angiography,1、全球目前每年使用造影剂者6000万例。 2、患者趋于老龄化：合并更多的慢性病，如动脉粥样硬化、肾功不全、 充血性心衰等； 3、由于造影剂几乎完全通过肾脏排泄，其对肾 功能有很大的影响。 伴随碘造影剂的广泛使用，所带来的肾功能损害也成为备受关注的问题。,历史背景,1954年 首次报道一名急性白血病患者静脉肾盂造 影后出现急性无尿 1978年 Swartz RD 血管造影后诱发肾功能衰竭； 药物性急性肾功能衰竭中： （1）氨基糖甙类抗生素； （2）CIN。 院内获得性急性肾功能衰竭: （1）手术；（2）低血压；（3） CIN 。,定义及诊断标准,使用造影剂后3d内引起的以血清肌酐上升超过44mol/L或较基础值上升25%为特征，并除外其他肾脏损害因素的急性肾功能损害性疾病 欧洲泌尿生殖放射学会,临床特点 （1） CIN所致急性肾衰，80%为非少尿型急性肾衰,部分表现为一过性尿检异常： 轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等及尿酶升高、尿渗透压下降、尿糖、尿钠排泄增加等。,(2) 病变特征,基本病理改变是肾小管坏死，位于肾髓质的髓袢和集合管病变尤为严重，肾间质弥漫水肿，肾小球病变并不明显。,CIN发生率,普通人群中 1% 肾功能不全的患者中1%13% 并且与病人血清肌酐水平呈正相关： 肌酐水平 1.2mg/dl CIN风险为2% 1.41.9mg/dl CIN风险 10.4% 2mg/dl CIN风险可达62% 肾功能不全伴糖尿病的患者中高达50%以上,McCullough等调查了1826例接受冠脉造影检查患者术后发生CIN患者，其中，急性肾衰及急性肾衰需透析患者的比例分别是144.6/1000 与7.7/1000,临床转归,80%患者SCr峰值出现在3-5天，多数7-10天后恢复到原水平； 部分患者需短暂透析维持, 其发生率不超过2.6%；其中25%30%的患者可留有肾功能损害后遗症, 10%的患者需长期透析治疗。,Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med.,Conclusion: The occurrence of ARFD after coronary intervention is rare (1%) but is associated with high in-hospital mortality and poor long-term survival.,如何防治CIN 分层、水化、限量、“ 等渗 ”,肾功能不全 内皮功能不良（糖尿病、高血压、动脉硬化） 大剂量造影剂短期内反复注射 高龄 低血容量状态、充血性心衰 近期应用其它肾毒性药物,一、分层-根据危险因素,造影剂肾病的危险因子积分预测,危险因素,低血压,主动脉内球囊泵,充血性心力衰竭,年龄75岁,贫血,糖尿病,分数,5,5,5,4,3,3,对比剂剂量,每100ml 1,血肌酐浓度 1.5mg/dl,4,血肌酐浓度 1.5mg/dl 肾小球滤过率,4060, 2 2040, 4 20 , 6,危险因素积分 CIN危险度,05 7.5%,610 14%,1116 26.1%,16 57.3%,计算,J Am Coll Cardiol 2004;44(7):1393-9,危险因素增加，患CIN的危险性随之增加,二、水 化 水化是最早使用减少造影剂肾病发生率 的方法。 1、增加肾血流量； 2、降低肾素血管紧张素系统的活性； 3、降低与对比剂相关的血液粘滞度和渗透性； 4、等渗性生理盐水可扩充血管内容积；,补液方法: 0.9%氯化钠注射液分别于造影前后各12h，以1.01.5ml/（kgh）的滴速维持, 保持尿量75125ml/h。对左心功能不全患者尤其要注意补液量及尿量，以防加重心衰。,三、限量-造影剂的用量,在冠脉介入治疗中，造影剂的用量是造影剂肾病的独立预测因子。术后血清肌酐的升高与造影剂的用量有显著关系。如果造影剂用量小于ml/kg时，造影剂肾病发生较少。,阶段性措施-总量限制,72小时内再次应用造影剂是造影剂肾病风险的独立预测因子。一项不同时间血清肌酐水平变化的研究显示，造影剂对肾功能的影响持续至少10天。,建议如果条件允许，两次造影间隔时间最好为2周。,造影剂的选择,根据渗透压的不同可分为三类： （1）高渗造影剂：其渗透压为血浆渗透压的57倍 代表药物为离子型有机碘造影剂，如泛影葡胺。 （2）低渗造影剂：其渗透压约为血浆渗透压的2倍 代表药物为非离子型单体有机碘造影剂碘海醇，如欧乃派克。 （3）等渗造影剂：其任何临床浓度都几乎与血浆等渗 代表药物为非离子型二聚体有机碘造影剂碘克醇， 如威视派克。,三个阶段 第一阶段：（2007年前）：等渗造影剂 更安全,国外学术动态,(CONTRAST)研究,汇总16项有关对比动脉内应用威视派克和LOCM两种造影剂的临床双盲研究资料，观察了2727例，其中1382例患者应用了威视派克，1345例患者选择应用LOCM。 结果威视派克组患者造影剂肾病的比例明显低于LOCM组患者；在原有肾功能不全和肾功能不全合并糖尿病的患者中，威视派克这种降低CIN发生率的作用表现得更为显著。 （2006-ACC）,第二阶段（2007-2009年）：造影剂综合理化 特性更关键 2007年6月在 Circulation 杂志发表的CARE研究是一项在中、重度慢性肾病人群中比较等渗造影剂碘克沙醇和低渗造影剂碘帕醇（典比乐）CIN发病率的的大规模、多中心（北美25个中心）、前瞻性、随机、双盲、平行组设计试验。 该研究结果表明，不论以何种终点定义，在注射典比乐和碘克沙醇后的CIN发病率均无统计学差异。,在2006-2008年间，还涌现了其他许多大型临床研究，也显示了相似的结论。其中具有代表性的包括PREDICT研究、ACTIVE研究和VALOR研究，均表明低渗造影剂（碘帕醇）与等渗造影剂（碘克沙醇）的CIN发生率没有统计学差异,根据众多新的循证医学证据，2009年ACC/AHA在ST段抬高急性心肌梗死患者管理临床指南中，指出近期更多试验及临床观察结果显示，CIN的造影剂风险因素不能单独归结为渗透压。 造影剂的粘滞度、分子结构和毒性等综合理化特性才是均是决定CIN发病率的关键因素。,第三阶段（2009年-）：重视造影剂剂量,2009年发表的NEPHRIC研究中，还发现，无论是应用哪种类型造影剂，PCI手术的患者CIN发生率均高于诊断性冠状动脉造影。 这可能是由于PCI手术时造影剂的用量更大，且多数患者在短时间内多次注射造影剂。表明造影剂剂量是导致CIN发生的独立风险因素。 因此，在2011年新版UA/USTEMI患者诊疗ACC/AHA临床指南中，取消了关于等渗造影剂的推荐，而把术前风险评估、围手术期的充分水化和根据肾功能限制造影剂最大用量作为I类推荐。,一、血滤 虽然血液透析是将碘造影剂从人体内排出的有效方法，但造影剂一旦通过肾脏，造影剂肾病过程就出现了。血液透析对这一结果并无影响。然而对严重肾病的病人在术前数小时和术后即刻进行血滤仍是必要的措施。,其他治疗,二、N-乙酰半胱氨酸,是否有效？,术前给予NAC 2004年荟萃分析结果显示有效 双倍剂量NAC 接受对比剂前一天和当天，NAC 1,200mg，2次/日 双倍剂量比单倍剂量更有效,Briguori et al. Eur Heart J 2004; 25: 206,CIN %,REMEDIAL：研究方案,主要终点: 操作后48小时内肌酐值较术前升高25%,前瞻、随机、双盲、双中心研究,0.9%生理盐水+NAC (n=111),碳酸氢钠+NAC (n=108),0.9%生理盐水+Vit C (n=107),评价三种给药方式对CIN的预防效果,Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL): A Randomized Comparison of 3 Preventive Strategies. Circulation. 2007,115: 1211-1217.,慢性肾功能 不全患者,拟行心脏或外周造影检查,326例,实验结论: N-乙酰半胱氨酸与碳酸氢钠联用，在预防造 影剂 肾病方面，效果优于其他两者。,病例入选标准为从18岁到老年的STEMI病人在症状发作12小时接受急诊PCI的病人，这些病人按被随机分为四个组，均接受水化治疗： 1组、在急诊PCI之前口服NAC1200mg，PCI之后1200mg每天，持续两天。 2组、PCI过程中14g/L的碳酸氢钠静点500ml,随后每小时100ml持续5小时。 3组、NAC联合碳酸氢钠。 4组、单用生理盐水静点水化。,三、茶碱/氨茶碱腺苷拮抗剂 四、非诺多泮/多巴胺（非诺多泮是一种 选择性激动剂，作用于多巴胺A1受体） 五、 L-精氨酸 六、 钙通道阻滞剂 七、 速尿、甘露醇 八、 他汀类药物 无足够的临床证据！,小 结,一、CIN是一种有较高发病率和死亡率的医源性急性