乙型肝炎肝硬化腹水患者心脏血流动力学临床观察.doc

乙型肝炎肝硬化腹水患者心脏血流动力学临床观察?168?传染病信息2011年6月30日第24卷第3期infectdisinfo,vo1.24,no.3,june30,2011乙型肝炎肝硬化腹水患者心脏血流动力学临床观察封莉,李磊,丁惠国,平春霞,宋艳明,韩莹摘要】目的研究乙型肝炎(乙肝)肝硬化腹水患者心脏血流动力学变化,探讨心脏血流动力学参数在肝硬化腹水中的临床意义.方法以27例乙肝肝硬化腹水患者为研究对象,将20例慢性乙肝患者设为对照组,采用无创血流动力检测仪测定心脏血流动力学参数.结果肝硬化腹水组的心率明显高于对照组(p<0.05);平均动脉压,每搏出量,每搏指数,全身血管阻力,全身血管阻力指数,左心作功和左心作功指数显着降低(尸<0.05);心输出量和心脏指数较对照组无明显变化(p>0.05).结论心脏血流动力学参数可用于判断乙肝肝硬化腹水患者的心脏泵功能,为评价预后提供参考因素.关键词肝硬化;心脏;血流动力学;腹水中国图书资料分类号r512.62文献标志码a【文章编号】10078134(2011)03016803changesofcardiachemodynamicsinpatientswithhbv-relatedcirrhosisandascitesfengli,lilei,dinghuiguo,pingchunxia,songyanming,hanyingdepartmentofgastroenterology,beijingyouanhospital,capitalmedicaluniversity,beijing100069,chinacorrespondingauthor,email:lilei一1978abstractobjectivetoinvestigatethechangesofcardiachemodynamicsinpatientswithhbv-relatedlivercirrhosisandascitesandtoclarifytheclinicalsignificanceofhemodynamicparametersinpatientswithhbvrelatedlivercirrhosisandascites.methodstotally27patientswithhbvrelatedlivercirrhosisandascites(cirrhosisandascitesgroup)and20patientswithchronichepatitisb(controlgroup)wereincludedinthestudy.noninvasivehemodynamicmonitorwasappliedtodeterminehemodynamicparameters.resultsheartrateofcirrhosisandascitesgroupwassignificantlyhigherthanthatofthecontrolgroupfp<0.05).con-paredwiththecontrolgroup,meanarterialpressure,strokevolume,strokeindex,systemicvascularresistance,systemicvascularresistanceindex,leftcardiacworkandleftcardiacworkindexofthecirrhosisandascitesgroupweresignificantlylower(尸<o.05).therewerenosignificantdifferencesincardiacoutputandcardiacindexbetweenthetwogroups>0.05).conclusionscardiachemodyna-micparameterscanbeusedtoreflectcardiacpumpfunctioninpatientswithhbv-relatedcirrhosisandascitesandtoprovideevidencef0rtheprognosis.keywordslivercirrhosis;heart;hemodynamics;ascites心脏血流动力学参数是了解人体生命信息和心脏泵功能的重要指标.无创性血流动力学检测目前已广泛应用于对心力衰竭及休克等患者的病情判断,治疗方案确定及药物疗效观察中,以便使患者得到合理,有效的治疗.肝硬化门脉高压是全身血流动力学紊乱的病理,生理学基础f1j,本研究首次将无创性血流动力学检测方法应用于肝硬化腹水患者,研究其心脏血流动力学变化情况,旨在探讨心脏血流动力学参数在乙型肝炎(乙肝)肝硬化腹水中的临床意义.1对象与方法1.1对象病例选自我院消化中心2008年311月资料完整的乙肝肝硬化腹水住院患者(腹水组),共27例,其中男15例,女12例,年龄(47.53_+18.26)岁.患者均进行了血常规,肝功能,生化,凝血项,腹部彩色多普勒超声,胃镜,心电图等检查,临床资基金项目中国肝炎防治基金会王宝恩肝纤维化研究基金(20080029)作者单位100069,首都医科大学附属北京佑安医院消化科(封莉,李磊,丁惠国,平春霞,宋艳明,韩莹)【通讯作者1李磊,email:lilei一1978料符合肝硬化门脉高压诊断标准_2l.以20例慢性乙肝为对照组(无腹水组),其中男l2例,女8例,年龄(45.7115.97)岁.所有人选病例均排除心,肺,脑等器质性疾病,除肝硬化或慢性乙肝外,无其他肝脏疾患.1.2方法采用无创性心脏血流动力检测仪(美国加利福尼亚92121cardiodynamics国际公司,型号bz一4110121d)进行血流动力学参数检测.所有入选患者检查前避免热水浴,空腹静卧1h.皮肤准备:必要时可剃除接触传感器部位的毛发,用酒精或电极纱布彻底清洗传感器位置的皮肤,并确保在放置传感器之前皮肤干燥.揭去4个双传感器衬背,将有黏性的一面向下,按照包装上的标签贴在正确位置上.矩形的一端应该贴在最靠近心脏的地方.在颈部,以颈根部作为垂直参考点,将矩形探测传感器和相应的圆形传输传感器直接贴在颈根的上方和耳垂内侧.在胸部,以剑突作为垂直参考点,将矩形传感器直接贴在剑突下方和中腋窝线上.按照要求放置导联线.所用测量均记录30个心动周期并取其平均值,平均值由检测仪自动给出.比较腹水组和无腹水组间上述血流动力学传染病信息2011年6月30日第24卷第3期infectdisinfo,vo1.24,no.3,june30,2011?169?参数的差异.1.3统计学处理应用spss11.0软件进行统计分析,数据呈正态分布,用x+s表示,2组间均数比较采用成组t检验,p<o.05表示差异有统计学意义.2结果与无腹水组相比,腹水组心率(heartrate,hr)明显升高(p<0.05);平均动脉压(meanarterialpressure,map),每搏出量(strokevolume.sv),每搏指数(strokeindex,si),全身血管阻力(svstemicvascularres1stance,svr),全身血管阻力指数(svstemicvascularresistanceindex.svri),左心作功(1eftcardiacwork.lcw),左心作功指数(1eftcardiacw0rkindex.lcwi)显着降低(p<0.05);心输出量(cardiacoutput,co)和心脏指数(cardiacindex,ci)较无腹水组无明显变化(p>0.05).见表1.表12组各血流动力学参数的变化(xs)table1changesofcardiachemodynamicparametersinthetwogroups()参数腹水组(n=27)无腹水组(n=20)值p值ci(1/次?in2)3.99_+0.763.32_+1.021.0450.062si(ml/次?m)40.58-+13.0751.73_+12.462.8790.028co(1/次)5.77+1.875.651.561.2560.074hr(次/min)85.39_.20.5872.12+11.423.5540.027svr(dyn?s/cm)943.50+390.741185.96512.623.2210.008sv(ml/次)69-2117.6582.71+-20.411.8530.041map(mmhg)76.6o14.2189.30+11.512.0130.036svri(dyn?s?mz/cm)1676.42774.111955.21_+634.052.6840.039lcw(kg?m)5.141.377.701.842.3370.028lcwi(kg?m/m)2.890.564.60+1.212.5070.022注:1mmhg=0.133kpa3讨论无创性心脏血流动力学检测是建立在胸电生物阻抗测量理论基础上,采用体表置电极心电阻抗血流图方法,提供血液动力学参数的创新型无创心功能监护.其具有无创,操作简便,实时,可长时间且多次重复使用,检查费用低及应用范围广等优点【,常用于急性肺动脉栓塞,心肌梗死,急性肺水肿,心力衰竭,各种原因导致的休克,心跳呼吸骤停,严重多发伤,多器官功能衰竭,器官移植术及重大手术围手术期等危重病症中须严密监测循环系统功能变化者,以指导心血管活性药物的应用.肝硬化是由于正常肝脏结构被破坏后再生结节形成,纤维条索增生和包绕而逐渐形成的,可引起肝脏脉管系统扭曲,挤压甚至阻塞,导致门静脉受压,并造成门静脉扩张,门静脉血流增加.这些内脏血管床的异常是肝硬化门脉高压患者出现全身血流动力学紊乱的基础l4_.肝硬化并发腹水基础上,肾功能受损,肾血管收缩,肾血浆流量明显减低,肾血流急剧下降,肾小球滤过率降低,有效血容量减少.肝硬化腹水是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果,患者血浆胶体渗透压下降,有效血容量不足,机体呈高心输出量,低外周阻力的高动力的循环状态.本研究首次将无创性血流动力学检测方法应用于乙肝肝硬化腹水患者,研究心脏血流动力学变化情况,旨在探讨乙肝肝硬化患者心脏泵功能变化,为判断预后提供参考.研究显示,代偿期肝硬化有水钠潴留,总体液量增加,在抑制肾素和醛固酮的同时,造成中心脉管系统被动性扩张,出现高动力循环.另外,门静脉压力升高时,由于某些因素的作用,全身动脉发生主动性扩张,继而导致有效循环血量不足,由容量和压力感受器介导的神经体液因子被激活,通过肾脏加强对水,钠的重吸收,总血容量上升,与低后负荷一起共同促进心排血量的增加,发生高动力循环61.高动力循环主要表现为hr增快,动脉血压降低,心输出量增加,外周血管阻力下降.其中hr增快和动脉血压降低是肝硬化患者高动力循环的主要特征.目前认为,肝硬化出现外周血管阻力下降主要是因为缩血管物质和扩血管物质的平衡被打破:体内扩血管物质如一氧化氮(nitricoxide,no),前列腺素增多及血管对缩血管物质包括去甲肾上腺素,血管紧张素和内皮素的反应性下降l7l.过多的扩血管物质主要因为内皮产出该物质过多,并与肝脏降解减少,门体分流的存在有关,其中no被认为是引起外周血管阻力降低的主要成分.有研究者应用无创性血流动力学检测了肝硬化门脉高压患者血流动力学变化,发现该群体存在心脏泵功能减退,这与传统的肝硬化高动力循环观点并不一致81,心功能减退可能与肝硬化患者预后有关f9.本研究结果显示,门脉高压合并腹水组hr均明显高于无腹水组(p<0.05),符合肝硬化门脉高压高动力循环的特点,而map,svr和svri均显着低于无腹水组(p<0.05),可能是因为肝硬化患者多有不同程度的各种代谢障碍,长期代谢障碍势必引起心肌浊肿变性或纤维断裂等,最终导致心肌弥漫性纤维化,影响心脏泵血功hbm,被称之为肝硬化性心肌病11,其机制有待于进一步研究来阐明.有研究显示,内毒素,肿瘤坏死因子在肝硬化性心肌病发病中具有重要作用【.总之,无创性血流动力学检测方法可应用于乙肝肝硬化腹水患者的心脏血流动力学变化的检测.乙肝肝硬化腹水表现为心脏泵功能减退,那么患者腹水消退后心脏泵功能是否能改善呢?这有待于?170?传染病信息2011年6月30日第24卷第3期infectdisinfo,vo1.24,no.3,june30,2011我们进一步的研究来明确.对乙肝肝硬化腹水患者应加强健康宣教工作,如多注意平卧休息,避免重体力活动及情绪激动,减少钠摄人等以减轻心脏负荷.【参考文献l2345】6】moilers,wiinbergn.hernriksenjh.noninvasive24一houranlbulatoryarterialbloodpressuremonitoringincirrhosisj.hepatolo-gy,1995,22(1):8895.中华医学会传染病与寄生虫病学分会,中华医学会肝病学分会.病毒性肝炎防治方案lj1.传染病信息,2000,13(4):141150.marikpe,baramm.noninvasivehemodynamicmonitoringintheintensivecareunitj.critcareclin,2007,23(3):383400.sanyalaj,boschj,bleia,et.portalhypertensionanditsconplicationsj.gastroenterology,2008,134(6):17151728.zippricha.hemodynamicsintheisolatedcirrhoticliverj.jclingastroenterol,2007,41(suppl3):$254-$258.malysheve,tazika,moreanr,et.discrepanteffectsofinduciblenitricoxidesynthasemodulationonsystemicandsplanchnicendothelialnitricoxidesynthaseactivityandexpressionincirrhoticratsj.jgastroenterolhepatol,2007,22(12):21952201.【7】moilers,henrikscnjh.cardiopulmonarycomplicationsinchronicliverdiseasej.worldjgastroenterol,2006,12(4):526538.【8李磊,平春霞,张斌,等.肝硬化门脉高压患者心脏泵功能减退jl】.中华肝脏病杂志,2009,17(6):467468.9kraga,bendtsenf,henriksenjh,eto1.lowcardiacoutputpredietsdevelopmentofhepatorenalsyndromeandsurvivalinpatientswithcirrhosisandascitesj.gut,2010,59(1):105一l10.101laviliag,gentilinip.hemodynamicalterationsinlivercirrhosis.molaspectsmed,2008,29(12):l12一l18.11moilers,henriksenjh.cardiovascularcomplicationsofcirrhosis【j】.gut,2008,57(2):268-278.12liuh,leess.nuclearfactorkappabinhibitionimprovesmyocar-dialcontractilityinratswithcirrhoticcardiomyopathyj.liverint,2008,28(5):640648.(2011-o113收稿(责任编委王永怡2011-0304修回)本文编辑陈文)(上接第142页)i基因的表达而抑制olsma基因的表达,从而起到抑制肝纤维化形成的作用,并且在此过程中,法舒地尔只是部分抑制并未完全抑制或逆转肝纤维化发生,可能尚有其他信号通路分子参与此过程,其详细机制尚须进一步研究.rho/rock是细胞骨架肌动蛋白的重要信号调节途径,并作为信号分子参与众多与细胞骨架有关的细胞信号转导,rho/rock和hsc关系的研究将进一步解释hsc形态改变的机制,为肝纤维化治疗提供新的理论依据.该信号通路选择性抑制剂法舒地尔国内外均能生产,如该项研究达到预期效果,将为肝纤维化的治疗提供一种新的选择.因此,对rho/rock信号转导通路的深入研究可能为肝纤维化的防治提供一个新的途径.【参考文献l2f3】stocktonra,shenkarr,awadia,ef.cerebralcavemousmalformationsproteinsinhibitrhokinasetostabilizevularintetyj】.jexpmed,2010,207(4):881896.shirotot,yasudas,tsuburayar,eta1.roleofrhokinaseinthepathogenesisofcoronaryhyperconstrictingresponsesinducedbydrug-elutingstentsinpigsinvivoj.jamcollcardiol,2009,54(24):23212329.姜慧卿,王占魁,张晓岚,等.丹参单体ih7643对胆总管结扎大鼠胶原降解的作用及其机制【j.胃肠病学和肝病学杂志,2003.12(4):336338.4friedmansl.hepaticstellatecells:protean,muhifunctional,andenigmaticceilsoftheliverj.physiolrev,2008,88(1):125172.【5moreirark.hepaticstellatecellsandliverfibrosisj.archpathollabmed,2007,131(11):17281734.【6wynnta.cellularandmolecularmechanismsoffibrosis【jj.jpathol,2008,214(2):199210.7cuid,zhangs,maj,eto1.shortinterferingrnatargettingnfkappabinducesapoptosisofhepaticstellatecellsandattenuatesextracellularmatrixproductionj.digliverdis,2010,42(11):813-817.【8】kinoshitak,limuroy,fujimotoj,et.targetedandregnlableexpressionoftransgenesinhepaticstellatecellsandmyofibroblastsincultureandinvivousinganadenoviralcre/loxpsystemtoantago-nisehepaticfibrosisj.gut,2007,56