乙型肝炎病毒耐药变异的研究近况.doc

乙型肝炎病毒耐药变异的研究近况?356?乙型肝炎病毒耐药变异的研究近况汪菁缪晓辉2011年5月第28卷第5期jclininternmed.may2011.vo1.28.no.5?继续教育园地?中图分类号r512.62文献标识码adoi10.3969/j.issn.1001-9057.2011.05.031关键词乙型肝炎病毒;变异;耐药变异是生物适应环境谋求生存的重要方式.乙型肝炎病毒(hbv)是嗜肝dna病毒的原型.在慢性感染过程中,为适应生存环境,hbv发生基因变异是较为常见的现象.当前已有拉米夫定,阿德福韦酯,恩替卡韦,替比夫定,替诺福韦等5种核苷或核苷类似物被批准用于慢性乙型肝炎的治疗.这些药物主要抑制前基因组rna形成hbvdna时所须的反转录酶.治疗中耐药hbv变异株相对于野生株更具生存优势而被选择出来.研究发现一些因素(病毒,宿主和药物)与耐药危险增加相关:(1)病毒因素包括在治疗前的高水平hbvdna和治疗前已存在耐药相关位点变异;(2)药物因素包括较弱的抗病毒能力和较低的基因型耐药屏障.耐药的基因屏障指在药物干预下病毒获得有效复制所需的突变位点数.低耐药屏障的药物发生耐药的可能性较高;(3)宿主因素包括预存耐药,药物依从性差等.耐药的临床特征病毒学突破一般是抗病毒耐药发生的首发临床表现,其定义为患者在获得初始应答后,连续2次或2次以上间隔>1个月检测到血清hbvdna水平比最低值1log,.iu/ml.第一次检测到病毒学突破时血清hbvdna水平一般较低,因为大部分耐药株相对于野生株来说复制能力低,而随着治疗时间的延长,补偿性变异的出现修复了变异株的复制缺陷,病毒水平再次升高甚至可以超过治疗前的病毒水平,即病毒反弹.不是所有病毒学突破都是抗病毒耐药的结果.期临床试验中发现大约70%发生病毒学突破的患者被证实有基因型耐药j,而余下患者可能由于药物依从性差所致.在初次检测到病毒学突破时血清谷丙转氨酶(alt)可能是正常水平,且hbvdna水平也可能较低.随着抗病毒治疗时间的延长,血清hbvdna水平和alt水平通常会升高(生化学突破),在一些患者中出现肝炎活动甚至发生肝衰竭.在研究拉米夫定的临床疗效中获得了较多hbv耐药相关数据.58例拉米夫定治疗45年的患者中发现耐药者仅38%出现hbeag血清学转换,而未发生耐药者75%80%出现hbeag血清学转换.在另一项对拉米夫定5年治疗效果评估中发现耐药患者45%病情恶化,而未耐药者仅16%出现恶化.耐药的发生发展也可进一步导致肝组织病理改变加重.纵观63例经拉米夫定治疗3年的患者肝脏活检结果,无耐药的作者单位:200070上海市长征医院感染科hbv患者病毒载量减少77%,仅5%存在肝炎活动,而耐药者病毒载量降低44%,15%肝炎活动.核苷类似物的耐药分析1.拉米夫定:拉米夫定的主要耐药变异是hbv多聚酶反转录(rt)区酪氨酸一甲硫氨酸一天冬氨酸一天冬氨酸(ymdd)基序200位点上的甲硫氨酸(m)被缬氨酸(v)或异亮氨酸(i)所替代,即rtm204v或rtm200i.ymdd基序是lit区的催化活性部位,此变异使病毒对拉米夫定的敏感性下降1000倍,且使病毒的复制能力减弱.补偿性变异如rtv173l,rtl180m和rtl180i通常与原发耐药突变伴随出现,可修复病毒变异株多聚酶的功能,但单独的补偿性变异与耐药无显着相关.据报道,拉米夫定治疗1年的患者中15%25%出现基因型耐药,治疗45年后此比例升至70%j.2.阿德福韦酯:阿德福韦酯相关耐药变异包括rta181t/rta181v和rtd236t.这些变异使阿德福韦酯的敏感性下降近510倍.虽然在体外实验中这些变异对药物敏感性影响较小,但是临床发现耐药变异患者可出现病毒学突破,肝炎活动甚至肝衰竭.据报道,未接受过核苷类似物治疗的患者服用阿德福韦酯治疗48周后发生基因型耐药变异为0,而在240周增加至29%一30%.拉米夫定耐药后改用阿德福韦酯单一治疗的患者发生阿德福韦酯耐药的机率明显高于那些接受阿德福韦酯和拉米夫定联合治疗的患者:前者1年耐药发生率为6.4%,2年达25.4%,而后者4年后的耐药发生率仅4%l1.有人研究关于rt1233v与阿德福韦酯治疗原发无应答之间的关系,但未被后续研究所证实.对阿德福韦酯无应答还可能是因为推荐剂量(10rng/d)的抗病毒活性较弱.3.恩替卡韦:恩替卡韦具有高耐药屏障,这意味着病毒需要类似若干变异位点才会出现病毒学突破.恩替卡韦的耐药发生需要两步变异:第一步包括rtm204v或rtm204i变异,其在反转录区的催化活性部位可使恩替卡韦的敏感性下降近10倍;第二步包括在rt184,rt202,rt250位点上一个或多个变异,可使药物敏感性再下降大约10倍.因而这种联合变异可使恩替卡韦的敏感性下降>100倍.未用过核苷类似物的患者发生恩替卡韦耐药的机率很低,治疗45年仅出现约1%的耐药,但是对于拉米夫定耐药的患者发生恩替卡韦耐药的机率大大增加,5年耐药率为51%16.4.替比夫定:替比夫定目前仅有一个突变类型是rtm200i.临床内科杂志2011年5月第28卷第5期jclininternmed,may2011,vol,28,no.5替比夫定的耐药发生率低于拉米夫定,因为替比夫定有较强的抗病毒能力,而且只有一个变异类型,没有rtm204v.替比夫定的期临床试验发现hbeag阳性的患者1年和2年基因型耐药发生率分别为5%和25%,而在hbeag阴性的患者分别为2%和11%,这种差异的出现可能是因为hbeag阳性患者血清中hbvdna水平较高,所以有更高的耐药风险.5.替诺福韦:在期临床实验中,替诺福韦治疗2年以上者还未被证实有基因型耐药发生,但是此临床实验在治疗72周时对血清仍能检测到病毒者都增加使用了恩曲他滨,所以不能确定72周后单一使用替诺福韦治疗的耐药发生率.有报道2例hbv/hiv重叠感染的患者rta194t变异和替诺福韦耐药之间有联系,但这种联系没有被后续研究证实.另一研究发现,rta194t变异和替诺福韦部分耐药有关,这种变异株的复制能力较弱,但当变异伴随前c区或者cp区变异时,其复制能力可达到野生株水平,这些数据提示了hbeag阴性的患者服用替诺福韦有较高的耐药风险.6.多重耐药:单一核苷或核苷类似物序贯治疗可能导致初次治疗和后续补救治疗中耐药株的相继出现.一些研究已经发现拉米夫定相关的多重耐药变异株,以及拉米夫定耐药的患者改用阿德福韦酯单一治疗后出现阿德福韦酯相关耐药变异株.有研究显示这些变异都定位在同一病毒基因上,提示这两种药物的联合治疗也许不能抑制hbv多重耐药株的复制.耐药的预防与治疗抗病毒治疗后血清hbvdna水平可较准确地预测耐药发生.在对平均接受拉米夫定治疗29.6个月的187例患者的回顾性分析中发现:治疗6个月后血清hbvdna低于l0copies/ml(200iu/m1)的患者中有13%出现耐药相关变异,而高水平hbvdna的患者却高达63%|2.同一课题组还报道了治疗4周后hbvdna水平对拉米夫定耐药的预测可信度优于6个月时水平j.另一项在对接受阿德福韦酯治疗的hbv患者研究中发现那些在治疗1年后血清hbvdna水平低于10copies/ml者约有4%在治疗3年后发生相关耐药,而治疗1年后血清hbvdna在10一10copies/ml者却有约26%241.亦有报道显示替比夫定治疗24周后血清中未检测到hbvdna者仅有约6%在两年后发生相关耐药,而超过10copies/ml者几乎有60%发生耐药.以上研究结果提示病毒被抑制的速度是后续耐药发生的一个重要因素,这也启迪了临床医生对那些病毒没有被快速抑制的患者应适当改良药物的治疗方案.预防耐药发生的最佳方法就是避免不必要的治疗.若治疗指征明确,应选用高抗病毒效力和高耐药屏障的药物.以联合治疗作为起始治疗是否能最大程度地减少抗病毒耐药的发生仍在进一步的研究中.在治疗hiv感染时发现从一开始就使用联合治疗可降低耐药发生的风险.相比单一使用拉米夫定,一开始就联合使用聚乙二醇干扰素或阿德福韦酯,拉米夫定的耐药发生率昵显较低j.而对耐药率低的替诺福韦或恩替卡韦,联合治疗还是单药治疗的优劣尚无定论.大部分单一使用恩替卡韦或替诺福韦治疗24周后血清中仍能检测到病毒的患者,都会在后续治疗中出现血清hbvdna水平的进一步降低,且没有证?357?据显示连续5年以上的治疗会增加耐药风险.对初始治疗病毒学应答不充分的患者还可选择加药策略(加用第二种药物成为联合治疗)和换药策略(换用另外一种单药治疗)来预防耐药,虽没有随机对照研究评估哪种方法更好,但无论加药还是换药,第二种药物都应该与第一种没有交叉耐药.耐药出现的另一个重要因素是药物依从性.因此,需告知患者长期治疗的必要性和药物依从的重要性,此外还需定期监测血清hbvdna水平,以便评估抗病毒疗效和及时发现病毒学突破.一旦证实耐药就应实施补救治疗方案,在血清hbvdna水平较低时改良治疗方案往往比高水平hbvdna时更有效j.一般来说,补救措施应实施在原有治疗基础之上,以防出现再7欠.耐药.补救药物的选择应根据在病毒学突破时检测到的变异株类型而定,而且应选择与原来药物无交叉耐药可能的药物.目前阿德福韦酯,恩替卡韦,替诺福韦耐药患者的处理原则仅基于体外交叉耐药相关研究结果,缺乏大量临床有效数据的支持,有些结果尚存争议,如一些个案报道了替诺福韦对抑制阿德福韦酯耐药变异病毒株的效果显着,而又有研究发现阿德福韦酯相关耐药变异株对替诺福韦应答较弱,在用替诺福韦治疗时仍持续存在,提示了这两种药物可能存在交叉耐药j.耐药的发生是长期使用核苷或核苷类似物治疗的一个主要障碍,此方面的研究对临床用药具有重要意义.长期单一使用新药如恩替卡韦,替诺福韦治疗的患者仍需要进一步研究证实耐药的发生率.参考文献1westlandce,yangh,delaneyiv,eta1.week48resistancesurveillanceintwophase3clinicalstudiesofadefovirdipivoxilforchronichepatitisb.hepatology,2003,38:96-103.2laicl,dienstagj,schiffe,eta1.prevalenceandclinicalcorrelatesofymddvariantsduringlamivudinetherapyforpatientswithchronichep-atitisb.clininfectdis,2003,36:68796.3lokas,laicl,leungn,eta1.long-termsafetyoflamivudinetreatmentinpatientswithchronichepatitisb.gastroenterology,2003,125:l714.1722.4dienstagjl,goldinrd,heathcoteej,eta1.histologicaloutcomeduringlongtermlamivudinetherapy.gastroenterology,2003,124:105一ll7.5allenmi,deslauriersm,andrewscw,eta1.identificationandcharacterizationofmutationsinhepatitisbvirusresistanttolamivudine.hepatology,1998.27:16701677.6delaneywe,yangh,westlandce,eta1.thehepatitisbviruspolymerasemutationav173lisselectedduringlamivudinetherapyandeuhancesviralreplicationinvitro.jviro1.2003.77:1183311841.7lokas,laicl,leungn,eta1.longtermsafetyoflamivudinetreatmentinpatientswithchronichepatitisb.gastroenterology,2003,125:l7l4.1722.8villeneuvejp,bmsgartcl,gibbscs,eta1.selectionofahepatitisbvirusstrainresistanttoadefovirinalivertransplantationpatient.jhepatology,2003,39:1085.1089.9marcellinp,chang1tr,lirasgl,eta1.longtermefficacyandsafetyofadefovirdipivoxilforthetreatmentofhepatitisbeantigen.positivechin.nichepatitisb.hepatology,2008,48:750-758.1oyeonje,yoow,hongsp,eta1.resistancetoadefovirdipivoxilinlamivudineresistantchronichepatitisbpatientstreatedwithadefovirdipivoxil.gut,2006,55:14881495.11lamperticop,vigan9m,manentie,eta1.lowresistancetoadefovircombinedwithlamivudine:a3-yearstudyof145lamivudineresistanthepatitisbpatients.gastroenterology,2007,133:14451451.12schildgeno,sirmah,funka,eta1.variantofhepatitisbviruswith?358?临床内科杂志2011年5月第28卷第5期jclininternmed,may2011.v01,28.no.5原发性噬血细胞综合征发病机制及诊断治疗新进展林榕榕王昭?继续教育园地?中图分类号r559文献标识码adoi103969/j.issn.1001-9057.2011.05.032关键词原发性噬血细胞综合征;发病机制;诊断;治疗噬血细胞综合征(hps),又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(hlh),是由多种致病因素引起的淋巴细胞和组织细胞过度增殖,活化,产生大量炎症因子,从而引起的一种可危及生命的过度炎症反应.hps的临床表现多样,包括发热,肝脾大,呼吸系统症状,浅表淋巴结肿大,黄疸,皮疹,浆膜腔积液,皮肤瘀斑或出血点,中枢神经系统症状,肾功能损害等.hps主要分为两大类:原发性hps和获得性hps.原发性hps存在基因缺陷,多于2岁之前发病.获得性hps可由感染,肿瘤,自身免疫病,药物等多种因素引起,可于各年龄阶段发病而无基因缺陷.由于hips进展迅猛,病死率高,所以有必要对疾病进行尽可能地早期诊断及及时治疗.一,原发性噬血细胞综合征的发病机制原发性hps是常染色体或性染色体隐性遗传疾病,可分为家族性噬血细胞综合征(fhl)和免疫缺陷综合征.基金项目:首都医学发展科研基金(2009-1032)作者单位:100050北京,首都医科大学附属北京友谊医院血液科通讯作者:王昭,e-mail:fhl是常染色体隐性遗传疾病,现共5个亚型(fhl15),发病率与人种有较大关系,就全世界范围而言,以fhl2及fhl3为多,各占fhl的20%一30%.除fhl1的基因缺陷未明,其余四个亚型(fhl25)分别与穿孔素基因(prf1),unel3d,syntaxinl1和stxbp2的基因缺陷对应.prf1与fhl2相关,于1999年由stepperse等3报道,定位于染色体l0q21-22.nk细胞和细胞毒性t细胞主要是通过穿孔素/颗粒酶作用途径杀伤靶细胞.当prf1基因突变的时候,穿孔素的表达,活性或稳定性下降,细胞毒性细胞与靶细胞接触的时候,受损的穿孑l素无法顺利在靶细胞膜上形成管道,靶细胞的杀灭作用受损.uncl3d与fhl3相关,于2003年由feldmannj等报道,定位于染色体175.uncl3d编码的产物为munel3-4,对细胞毒性颗粒的胞吐有重要影响.uncl3d的改变并不影响分泌性颗粒的极化以及囊泡与靶细胞膜的锚定,但是munel3-4的缺陷使得细胞毒颗粒的分泌无法正常启动,穿孔素和颗粒酶不能释放,靶细胞无法被正常杀灭.syntaxinl1与fhm相关,于2005年由zurstadtu等报道,定位于染色体6q24.syntaxinl1基因编码产物为突触融合蛋白syntaxinl1,primaryresistancetoadefovir.nengljmed,2006,354:1807?1812.l3icarroueedurante1s,duranteld,werelapostolleb,eta1.suboptimresponsetoadefovirdipivoxiltherapyforchronichepatitisbiflnucleo.sidenaivepatientsisnotduetopreexistingdrug.resistantmutants.antivira1ther.2oo8.13:381_388.14colonnorj,fangj,hsum,eta1.entecavirresistanceisrareinnucleosidenaivepatientswithhepatitisb.hepatology,2006,44:1656?1665.j15】tenneydj,levinesm,rosere,eta1.clinicalemergenceofentecavir?resistanthepatitisbvirusrequiresadditionalsubstitutionsinvirusa1.readyresistanttolamivudine.antimicrob.agentschemother.2()o4.48:3498-3507.116【tennydj,p0kornowskika,rosere,eta1.entecaviratfiveyearsshowslongtermmaintenanceofhighgeneticbarriertohepatitisbvirusresistance.hepatology,2008.2:s2l3-2l4.17liawyf,ganee,leungn,eta1.2-yearglobetrialresults:telbivudi-heissuperiortolamivudineinpatientswithchronichepatitisb.gastmenterology.2009.136:486-495.18mareellinp,heathcoteej,but/m,eta1.tenofovirdisoproxilfumarateversusadefovirdipivoxilforchronichepatitisb.nengljmed,2o08.359:2442-2455.19sheldonj,caminon,rod6sb,eta1.selectionofhepatitisbviruspolyinerasemutationsinhiv.coinfeetedpatientstreatedwithtenofovir.antiviralther,20o5,10:727-734.20aminibavilolyaees,herbersu,sheldonj,eta1.theal94tpolymerasemutationimpactsviralreplicationandsusceptibilitytotenofovirinhepatitisbeantigenpositiveandhepatitisbeantigennegativehepatiffsbvirusstrains.hepatology.2009.49:l158.1165.121rimu,hussainm,liuy,eta1.evolutionofmulti.drugresistanthepatiffsbvirusduringsequentialtherapy.hepatology,2006,44:70312.22yuenmf,sablone,huick,eta1.factorsassociatedwithhepatitisbvirusdnabreakthroughinpatientsreceivingprolongedlamivudinetherapy.hepatology,2001,34:785-791.23yuenmf,fongdyt,wongdkh,eta1.hepatitisbvirusdnalevelsatweek4oflamivudinetreatmentpredictthe5yearsidealresponse.hepatology