乙型肝炎病毒相关性肾炎的中西医治疗概况.doc

乙型肝炎病毒相关性肾炎的中西医治疗概况2011年第9期乙型肝炎病毒相关性肾炎的中西医治疗概况夏红梅周文祥王玉梅一冯成一关键词:乙型肝炎病毒相关性肾炎;中医;西医;治疗;概述中图分类号:r512.6+2文献标识码:b文章编号:10060979(2011)09008102乙型肝炎病毒相关性.肾炎1ihbvgn)是由慢性乙型肝炎病毒(hbv)感染导致的免疫复合物性肾小球肾炎,hbv感染后激发人体一系列免疫反应,产生免疫复合物沉积于肾脏,是导致肾小球损伤的主要致病机制.我国是hbv感染高发地区,慢性hbv感染者超过1.2亿人,约占总人口的9.8%,占世界hbsag携带者人数的1/3,确切发病率不详(尤其国内),因次关于hbv感染患者中hbvgn的发病率缺乏确切报道.曾有报道认为21,在我国,hbvgn的发病率占肾小球肾炎的16.6%-32%.自1971年combes报道第一例hbvgn以来,关于hbvgn的研究日新月异,鉴于我国属hbvgn高发区的国情及中医药治疗的特色,近年来我国取得了较大进展,现综述如下.l中医治疗概述1.1辨证分型:目前中医对hbvgn的治疗研究是以辨证论治为主体的临床研究为主.如支军宏将其辨证分型为【1:肝郁脾虚,湿热内蕴,治拟疏肝健脾,清热利湿.药用柴胡,白芍,白术,茯苓,牡丹皮,栀子,车前草,厚朴,延胡索,白茅根,竹茹等.肝胆湿热型,治疗以清热利湿,利水消肿,方用茵陈五苓散加减.脾肾阳虚型,治以温肾健脾,化气利水,方用真武汤或实脾饮加减.肝肾阴虚型,治以滋补肝肾,利水消肿,方用六味地黄丸合一贯煎加减.气虚血瘀型,治以益气健脾,活血化瘀,方用桃红四物汤加减.兰少波i1对5o例hbvgn患者(属肝肾阴虚型),用滋水涵木(滋水涵木中药颗粒剂:枸杞子,制首乌,黄精,当归,白芍,五味子,白术等,饭后温开水冲服,每次服1包10g,每日3次,总疗程3个月)法治疗的临床观察显示:此法可显着改善患者的临床症状,促进肝功能的恢复,抑制hbv复制.冯志踽151将23例hbvgn患者分为五型.风邪犯肺,阻遏卫气(5例),治拟疏风解表,宣肺行水.药用麻黄,石膏,白术,柴胡,玄参,浙贝母,桔梗,蝉蜕,僵蚕,玉米须等:肝郁脾虚,湿热内蕴(8例),治拟疏肝健脾,清热利湿.药用柴胡,白芍,白术,茯苓,牡丹皮,栀子,车前草,厚朴,延胡索,白茅根,竹茹等;肝肾阴虚,肝胃不和(3例)治拟滋肝益肾,调和肝胃.药用枸杞子,生地黄,山茱萸,山药,茯苓,泽泻,白芍,女贞子,旱莲草,金樱子等;气滞血瘀,阴津亏损(3例),治拟益气活血,养阴扶正.药用桃仁,红花,白芍,生地黄,当归,jij芎,枸杞子,麦冬,沙参,jij楝子等.脾肾阳虚f4例):治拟健脾温肾,化气利水.药用附子,黄芪,茯苓,泽泻,猪苓,竹茹,法半夏,生地黄,山药,枳壳,白术,陈皮等.临床治愈3例,显湖北省武汉市新洲区中医医院(430400)湖北省武汉市中西医结合医院(430022)湖北中医药大学研究生(43006012011年3月18日收稿效9例,有效8例,无效3例,总有效率86.9%.1.2专方专药:有些专家学者根据临床实践总结出自拟方或将经验方进行调整,用于hbvgn的治疗,疗效显着.赵建群旧自拟乙肝肾炎煎剂,处方如下:黄芪30g,淫羊藿,仙茅各15g,紫草10g,白花蛇舌草30g,连翘15g,甘草10g.肝区胀闷不适加佛手6g,香橼,延胡索各10g;黄疸明显加茵陈15g,紫草加至20g;肝肾阴虚加枸杞子,生地黄各15g,女贞子l2g.以3个月为1个疗程.按此法接受治疗的132例患者中,治愈:33例.好转:82例.未愈:17例.有效率为87.12%.132例均无明显不良反应发生.林丹华71在一清胶囊联合雷公藤多甙治疗hbvgn32例临床观察中得出疗效显着的结论.党中勤i81以中医综合疗法:(1)利湿解毒汤:茯苓25g,猪苓30g,泽泻25g,土茯苓30g,公英30g,苍术12g,黄柏15g,大腹皮25g,玉米须15g.每日l剂,每日2次,水煎服.(2)大黄蠊虫丸,每次3g,每133次,口服;六味地黄丸,每次10粒,每日3次,el服.(3)黄芪注射液30ml,复方丹参注射液30ml,加入10%葡萄糖250ml中静脉滴注,每日1次.治疗hbvgn30例,总有效率达93.33%,明显优于西药对照组的7o%.1.3中西医结合:中医辨证与西医辨病相结合,是我国独特的诊疗体系.在西医抗病毒基础上,结合辨证论治,临床上常可获得良效.张乐春91设西医对照组36例,予拉米夫定1oomg/d,口ill;治疗组4o例,在对照组的基础上给予中药汤剂口服,基本方:山药log,丹皮15g,熟地log,茯苓3og,白术20g,山萸肉15g,黄芪20g,太子参20g,白茅根log,虎杖15g,仙鹤草20g,生薏苡仁15g,丹参20g,茵陈15g,柴胡log.随症加减.治疗组总有效率达95.0%;对照组总有效率为69.4%.张文杰【0睃对照组30例予拉米夫定1oomg/d,口服;治疗组33例在对照组基础上加用中药肝肾合剂(黄芪,党参,白术,茯苓,猪苓,川芎,白茅根,丹参,益母草,淮山药,山茱萸,熟地,何首乌,佩兰,半枝莲,甘草)治疗,总有效率治疗组达90.9%,未发现明显不良反应;对照组达70.8%,两组比较,差异显着.2西医治疗概述2.1抗病毒治疗:抗病毒治疗是目前hbvgn的常用治疗方法.常用的抗病毒药物如下:1)干扰素a(ifna):适用于存在病毒复制的乙型肝炎患者;失代偿性肝硬化,无症状hbv携带者,拟行移植的患者不主张使用.注意:1】1关于hbvgn治疗的研究人选病例的病理类型大多为膜性肾病(hbvmn),但hbvmn的自发缓解率高.因此,在评价治疗效果时有时很难判断究竟是药物的治疗效果还是疾病的自发缓解;不良反应多,价格昂贵.2)核苷类似物:拉米夫定:适用于存在病毒复制的乙型肝炎患者,包括失代偿性肝硬化,82内蒙古中医药重型肝炎.能减轻肝炎再燃,改善病人生存状况,可用于儿童.注意:该药主要通过肾脏排泄内生肌酐清除率(ccr)低于50ml/min的患者需减量;随治疗时间的延长,发生病毒变异及耐药率高,美国肝病研究协会关于慢性乙型肝炎的临床实践指南提出,在抗病毒治疗中,需每36个月监测hbv载量和alt水平,了解是否出现病毒学和生化学反弹.一旦出现反弹,会增加对药物耐药的几率,同时存在肝脏失代偿的危险,尤其在肝硬化患者,生化学反弹有可能导致肝衰竭甚至死亡i121.一旦耐药,需换药或加用其他抗病毒制剂.恩替卡韦:适应症同拉米夫定,但疗效优于拉米夫定,具有复发率低,不良反应少等优点,是目前抗病毒能力最强的一种核苷类似物.阚晓等【13将78例临床诊断为hbvgn患者随机分为两组,疗程为3个月.治疗组46例在保肝,降酶,支持及对症治疗基础上,口服恩替卡韦0.5mg,qd;对照组除不用恩替卡韦,余同治疗组.结果:治疗组在改善肝肾功能及hbeag和hbvdna阴转率诸方面较对照组有显着性差异.2.2激素和免疫抑制剂2.2.i激素:在hbvgn的治疗中,关于激素的使用尚无定论.正方观点:有试验表明,在慢性乙型肝炎患者中使用激素虽然可以使病毒复制增强,但这种病毒复制的增强多是一过性,而且有研究表明在中止激素治疗后,机体的免疫力会有反弹,从而引起血清hbvdna浓度下降,这在某些患者有利于hbv的清除.反方观点:激素可降低机体对病毒的清除能力,延迟中和抗体生成,使体内病毒复制增强,加重肝,肾损害;部分儿童hbvgn患者可自发缓解;国外一项对71例乙肝相关性膜性.肾病患者进行回顾性研究,发现4年累积缓解率达64%,1o年累积缓解率可达84%;】可能导致病毒变异率增高.临床大多数学者都主张慎用激素.2-2.2免疫抑制剂:目前已应用于治疗hbvgn的常见免疫抑制剂有来氟米特,霉酚酸酯.关于免疫抑制剂在hbvgn的临床使用,学者们提出了不同观点.倪兆慧等提出慎用的观点.理由如下:免疫抑制剂在hbvgn的治疗中疗效不确定,且副作用多;部分hbvgn有自发缓解的病程特点;其他抗病毒治疗对hbvgn有显效.邓声莉等】通过对14例hbvgn患者,采用来氟米特,泼尼松和贺普丁联合治疗的观察,得出三种药物联合治疗既能抑制肾炎的免疫反应,降低蛋白尿,保护肾功能,又能抑制hbv复制,降低alt,改善肝功能的结论.且认为三药联合治疗方案可作为hbvgn的常规治疗手段.程静等m通过临床观察,认为霉酚酸酯联合拉米呋啶治疗hbvgn既可抑制肾脏免疫损伤,又可抑制病毒复制,是治疗hbvgn安全有效的方法.关于是否能单独使用免疫抑制剂治疗hbvgn的问题目前尚无定论.国内慢性乙型肝炎防治指南)(2005版)以及亚太地区慢性乙型肝炎治疗指南(2oo8版)均提及了对接受免疫抑制剂治疗的hbsag阳性患者这一特殊人群的治疗.指南建议在开始免疫抑制治疗前至少1周预防性给予抗病毒药物治疗直至免疫抑制剂治疗停止后612周.崔太根【l7】提出自己的理解:对于所有hbsag阳性hbvgn患者,如果拟给予激素和f或)免疫抑制剂治疗,应在之前至少1周开始给予抗病毒治疗,而且应在整个激素和(或)免疫抑制齐fj治疗的过程巾持续给予抗病毒治疗.对于合并hbeag阳性,肝酶明显增高(alt增高>2倍正常高限),hbvdna高滴度者,不建议首选激素和(或)免疫抑制剂治疗.3结语综上所述,我国有关hbvgn的研究在中医,西医治疗上均取得了一定成绩.目前国内研究存在的主要问题:基础研究缺乏,临床观察例数较少,缺乏大样本,多中心随机对照试验.在临床研究中积极实践循证医学,是提高hbvgn诊疗的关键.无论哪种治疗方式都要遵循治疗原则:1捌降低尿蛋白:防治再发及又出现蛋白尿;保护肾功能及延缓肾脏病进展.参考文献【1】黎磊石,刘志红.中国肾脏病学【m】.北京:人民军医出版社,2008.8.【2】王丽琛.中华肾病杂志,1993,(3):167.【3】田莉婷,薛敬东,等.支军宏主任医师治疗乙肝相关性肾炎的经验fj】.陕西中医学院,2004,27(6):20.4】兰少波,李瀚,等.滋水涵木法治疗慢性乙型病毒性肝炎的临床研究fjj湖北中医杂志,2006,28(8):3.【5】冯志璃,刘丽云等.中西医结合治疗乙肝相关性肾炎23例【j】.新中医,2002,34(11):6l_【6】赵建群,戴剑华,等.乙肝肾炎煎剂治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎132例临床观察【j】.河北中医药.2009,24(1):34.【7】林丹华,陈洪,等.一清胶囊联合雷公藤多甙治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎32例临床观察j.中药药理与临床,2005,21(6):8384.【8】党中勤.中医综合疗法治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎3o例疗效观察j1.四川中医,2003,21(7):56.【9】张乐春,王跃欣.中西医结合治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎4o例临床观察fj.中国中医药杂志,2008,6(3):434_4.【10张文杰,毛维武,等.肝肾合剂联合拉米夫定治疗乙肝相关性肾炎33例疗效观察fj.浙江中医药大学,2009,33(6):798799.f11】崔太根.乙型肝炎病毒相关性肾炎治疗中值得注意的问题j1.临床肾脏病杂志,2009,9(3):103104.【12】tillmannhl.antivirmtherapyandresistancewiti1hepatitisbvirusinfectionj.woddjgastroenterol,2007,13(1):125140.i13阚晓,史兆章,等.恩替卡韦治疗乙肝相关性肾炎临床观察fj.临床肝胆病杂志,2008,24(6):426427.f141倪兆慧.乙肝相关