剖宫产363例临床分析.doc

剖宫产363例临床分析2011年7月第18卷第7期剖宫产363例临床分析j冻辉平丁媛(-浙江温岭市东方医院317500;陕西西安唐城医院)为探讨如何选择适当的分娩方式以提高产科质量,降低剖宫产率,现将我院近两年收治的剖宫产产妇的病例资料进行回顾分析.报道如下:1临床资料1.1一般资料选择2008年1月至2010年1我院行剖宫产术的363例,均为初产妇.手术指征:头盆不对称l77例(48.8%),胎儿窘迫105例(28.9%),臀位42例(11.6%),妊娠期高血压疾病18例(5.o%),双胎8例(2.2%),胎盘前置7例(1.9%),其他原因6例(1.6%).根据手术方式分为两组,其中观察组行改良式剖宫产术l90例,年龄2237岁;对照组行腹部横弧形切口子宫下段剖宫产术l73例,年龄2135岁.两组孕妇年龄及手术指征大体一致.1.2手术方法两种术式均采用持续硬膜外麻醉或蛛网膜下隙一硬膜外腔联合阻滞麻醉.1.2.1改良式剖官产术改良式剖宫产的切口选择位于耻骨联合上2.53cm或耻骨联合上缘pfannenstiel切口,在切口部位做一横直切口,长1l15cm,切开皮肤全层,仅切透真皮层,在切口正中切开脂肪层23cm,向两侧钝性撕开脂肪层与皮肤切口大小相同,剪开腹直肌前鞘约3cm.用弯钳稍加分离筋膜与腹直肌后,术者与助手用食指和中指向两侧撕拉,用手指推开腹膜外脂肪,在腹膜上撕开一个小洞,用手指上下方向撕开腹膜,使腹壁切口呈外小内大倒置的碗状,暴露子宫下段.在膀胱返折腹膜中上l/3交界处切开脏层腹膜及子宫肌层23cm并用单指向两侧撕开膀胱,子宫返折腹膜和子宫肌层,吸净羊水常规取出胎儿,胎儿娩出后,子宫壁肌注射缩宫素l0u后手剥胎盘,擦净宫腔.子宫切口用l号可吸收合成肠线连续单层缝合子宫肌层.在腹腔内缝合了宫,不将子宫取出腹壁外以减少感染.清理腹腔,吸净腹腔内积血,积液,检查双侧附件及予宫切口无异常后,用0号可吸收合成肠线连续缝合腹直肌前鞘,l号丝线拿层间断缝合皮卜组织3针,用4把allis钳,钳夹皮缘1rain,切口置纱l布外加压一块消毒布巾,并包扎腹带,术后5天拆线.1.2.2腹部横切口剖宫产术选择位l丁腹部耻骨联合上22.5cm横弧形切口刮宫产术,按文献报道的常规方法操作即可.1.3术后观察观察手术时间,术中出血量,新生儿apgar评分,术后感染,术后镇痛情况,术后排气时间以及术后切口愈合情况.1.4手术情况采用改良式剖宫产术的观察组手术时间,术后排气时间及术中出血量均少于对照组,差异有统计学意义(p<0.05);对照组术后感染发生率较高,切口愈合情况稍差.术中及术后情况详见表1.观察组产妇平均5天拆线,住院时间56天;对照组术后7天拆线,住院时间10天.1.5新生儿apgar评分情况共出生新生儿37l例,无新生儿死亡.观察组196例,新生儿评810分184例(93.9%),67分l2例(6.1%);对照组l75例,新生生评8l0分162例(92.6%),67分l3例(7.4%).两组新生儿评分情况接近.2讨论2.1选择剖宫产原因世界卫生组织早在20世纪80年代初就提出剖宫产率不应超过15%的目标【】1.但近年来越来越多产妇选择剖宫产方式分娩,除有医学指征的必须行剖宫产术外,更多的是由于社会因素的作用.(下转19页)表1两组产妇剖宫产术中及术后情况比较172011年7月第18卷第7期胎盘植入患者无产前出血,其中3例为中央型前置胎盘,2例为边缘型前置胎盘.一些血清学检查,如测定孕妇血清中甲胎蛋白(afp),肌酸激酶(ck)含量,以及检测母血中胎儿dna,胎盘mrna和dna微阵列等有助于诊断胎盘植入,但特异度不高,可作为筛查方法】.磁共振成像(mri)检查对组织分辨率高,对血流敏感,能够清楚看到眙盘的情况,产前诊断胎盘植入准确高2】,但价格昂贵,在临床上广泛应用,有一定困难.超声检查是产前诊断胎盘植入的常用手段,多数文献报道诊断准确性较高,张力【51等报:道经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入的敏感性为77.3%,特异性为98.4%;japaraj等对21例凶险型前置胎盘孕妇应用灰阶超声和彩色多普勒检查诊断胎盘植入,敏感性和特异性达100%,认为诊断胎盘植入最显着的灰阶超声特征是从胎盘延及子宫肌层的代表膨大血窦的多发性血池,最主要的彩色多普勒特征是胎盘和膀胱间隙有丰富的异常血管相连.2.3凶险型前置胎盘的处理凶险型前置胎盘的分娩方式以剖宫产为宜,术前应详细讨论处理方案,做好充分的术前准备,指定有经验的产科医生手术,术前超声确定胎盘附着位置,评估胎盘植入风险,做好医患沟通,告知产妇及家属有大出血抢救和子宫切除风险.术中注意:备大量血源,建立畅通的静脉通道;子宫切口尽量避开胎盘,若为前壁胎盘,应避开怒张血管;胎儿娩出后,联合应用促宫缩药物,如缩宫素,卡前列素氨丁三醇等;胎盘不剥离,徒手剥离胎盘部分或全部不能分离,则胎盘植入诊断明确,一旦诊断为完全植人前置胎盘,或胎盘植入在原子宫切口部,数分钟内出血大于2000ml者,应果断地行子宫切除术.部分性植入性前置胎盘可采用保守性手术处理,措施包括剔除植入的胎盘组织,8字缝扎开放血窦,子宫腔纱布填塞,blynch缝合,结扎子宫动脉,髂内动脉栓塞等;但经积极保守性处理出血无明显减少时需及时行子宫切除术.对于胎盘植入面积较小,没有活动性出血的患者,可将胎盘留于原位,术后行药物治疗,药物主要有甲氨蝶呤,氟尿嘧啶,米非司酮等【21.总之,凶险型前置胎盘对孕产妇危害大,产科医生严格掌握剖宫产指征和降低剖宫产率,是减少凶险型前置胎盘发生的关键;孕期做好凶险型前置胎盘孕妇的围生保健工作,做好充分的术前准备,术前评估和术前告知,积极预防和避免致命性大出血的发生.参考文献grobmanwa,gersnoviezr,landonmb,eta1.pregnancyoutcomesforwomenwithplacentapreviainrelationtothenumberofpriorcesareandeliveriesj.obstetgynecol,2007,110(6):12491255.【2】应豪,阮晟鸣,王德芬.胎盘植入的诊治进展j】.实用妇产科杂志,2007,23(6):335-336.3张雪梅,漆洪波.瘢痕子宫妊娠胎盘植入诊断与处理措施【j】.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):589591.【4wus,kocherginskym,hibbardju.abnorma1placentation:twentyyearanalysisj.amjobstetgynecol,2005,192(5):14581461.55张力,李萍,何国琳,等.经腹彩色超声多普勒在前置胎盘并发胎盘植入诊断中的价值.中华妇产科杂志,2006,41(12):799802.(收稿:20110117)(发稿编辑:高淑红)(上接17页)随着生活水平提高,巨大儿的增多,也使剖宫产率升高.要降低剖宫产率,我们要做到严格掌握剖宫产指征,提倡自然分娩,宣传阴式分娩的优势,运用导乐助产提高助产技术,减少产妇焦虑紧张等消极心理对产程的不利影响.2.2两种术式的选择原则与比较行改良式剖宫产术具有手术时间短,术后病率低,术中出血少,恢复快,钝性分离为主,损伤小,胃肠功能恢复快,住院时间短等优点_21.主要表现为:切el位置选择在pfannecstiel皱襞,瘢痕易遮盖掩藏,瘢痕较细小不影响外表美观,对产妇影响小.改良式剖宫产术采用倒碗式腹壁切口,高位子宫下段切口能顺利娩出胎儿,能最大限度地避免娩出胎儿过程中发生新生儿缺氧窒息的可能,保障胎儿安全_3】.钝性撕拉脂肪及腹膜,可以减少血管损伤及膀胱损伤.手取胎盘可以缩短第三产程,大大减少了手术时间,减少出血量.不缝合腹膜让其自行愈合可以减轻切口疼痛,减少腹膜边缘组织缺血,坏死及炎症反应,降低粘连的发生率.本文数据表明行改良式剖宫产术的观察组较对照组手术时间短,术中出血少,术后排气时间短,且术后感染发生率低,我们认为可能与术式不同有关.参考文献【1】林琼,郑楚銮.近l0年