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腰腿痛,患者.男性.62岁.公务员已退休。 反复腰痛五年余，伴左髋不适行走不利四个月。 不吸烟，少量饮酒，不上瘾。,患者五年前开始出现腰部酸胀不适，久坐后不能立即站起，需扶案借力方能站起，但平日行走、工作、晨练均未受明显影响。 八个月前外出旅游后出现腰骶部胀痛加重，并伴左髋外侧、大腿内侧及腹股沟部麻痛，行走不利，劳累后加重，卧床休息后可以缓解。,曾在外院就诊，予以腰椎MRI检查，显示L34、L45椎间盘轻度膨出，进行骨盆牵引治疗，无明显疗效。 推拿针灸治疗虽能缓解症状，但一停止治疗，症状随即再次出现。,查体,脊柱无侧弯,生理弧度存在 腰3/4 、腰4/5棘突间深压痛叩击痛阳性 双下肢直腿抬高试验阴性 双下肢无明显感觉障碍 下肢肌力5级，病理反射未引出,腰椎正侧位X线表现,腰椎过伸过屈侧位X线表现,腰椎MRI表现(T1像),腰椎MRI表现(矢状位T2像),腰椎MRI表现(横断面),因患者有左髋部不适，腹股沟部压痛，左髋活动部分受限，行走不利，疑为股骨头坏死，但予以骨盆平片和MRI检查，未见影像学上有股骨头坏死的迹象。,骨盆平片表现,髋关节MRI表现（冠状面）,髋关节MRI表现（横断面）,予以口服通络开痹片（主要成分是马钱子）和金天格胶囊（主要成分是人工虎骨粉）。 两药配合使用一周后，疗效明显，强于针灸推拿治疗的疗效，可以恢复日常工作和生活。 服药一个月半月，腰腿痛的症状完全消失，但如果停药一周后即又会出现服药前的症状。,三个多月前在手术室C型臂影像增强器透视定位下行左侧腰2神经根封闭阻滞 阻滞后腰痛症状及左腹股沟、左臀部症状消失,左大腿外侧仍稍感麻木,但较前明显缓解 至今已过百日而未复发，自我感觉良好，对疗效满意，从而拒绝原计划进一步进行椎间盘造影检查,诊断性治疗及疗效,腰2神经根阻滞前,左第12肋,左腰2横突,腰2神经根阻滞后,诊断? ? ?,腰椎管狭窄症？ 股骨头无菌性坏死？ 腰椎间盘源性腰痛? 腰椎关节突源性腰痛? 还是其它诊断?,讨论,对于年龄较大的腰痛病人,其椎间盘源性腰痛诊断应较为慎重,要与关节突源性腰痛进行鉴别。 关节突关节封闭是一个不错的选择,老年病人椎间盘广泛多节段退变,给椎间盘造影节段选择带来困难。,文献报道椎间盘源性腰痛主要通过腰2神经根传入,腰2神经根阻滞是椎间盘源性腰痛特异性的诊断试验,同时也具有一定的治疗作用。,该病人我们予选择性左腰2神经根封闭阻滞后，腰痛症状、左腹股沟、左臀部酸痛麻木消失。所以该病人诊断考虑椎间盘源性腰痛。 因关节突关节双重神经支配，如果一个关节突关节退变引起疼痛，在治疗上就要同时处理其上、下关节，才能产生良效。因此可排除关节突源性腰痛。,Nakamura等对33例腰椎间盘源性腰痛进行研究发现选择性封闭腰2神经根可使腰痛症状缓解或消失。 但无法缓解腰椎间盘突出症的坐骨神经痛症状。 因此选择性封闭双侧腰2神经根能够区分腰痛来源,不失为诊断椎间盘源性腰痛的另一种选择。,因此该病人诊断我们考虑椎间盘源性腰痛。 遗憾因该病人拒绝做进一步的椎间盘造影检查,故无法对病人进一步明确诊断及责任椎间盘定位。,当然目前椎间盘造影及疼痛诱发试验仍是腰椎间盘源性腰痛诊断的“金标准”。 但其价格偏高，心理因素对评价椎间盘造影结果影响较大。 因此，我们认为在没有更确切的诊断标准出现之前，诊断腰椎间盘源性腰痛应结合多种已知的诊断方法。,感谢各位光临指正,典型椎间盘源性腰痛MRI表现,黑间盘,HIZ,椎间盘表现造影,什么是“腰椎间盘源性腰痛”,截至目前尚无统一和明确的定义,诊断标准也无法统一. 相对的诊断标准为: (1)严重腰痛持续6个月以上,保守治疗最少4个月无效; (2)椎间盘造影阳性,即造影显示椎间盘结构有退变,诱发痛与平时痛类似或完全一致.有一阴性对照椎间盘 (3)影像学显示无明显的神经根受压、节段性不稳,除外腰椎肿瘤、炎症等导致腰痛的其它疾病 (4)关节突关节封闭除外关节突关节退变引起的疼痛,关节突源性腰痛临床特征: 腰部深位酸痛,不易指出痛点;腰椎牵涉痛不会超过膝关节.腰椎第2、第3椎间关节产生的牵涉痛,可在腹股沟前部位;腰下部关节病,