糖尿病肾病的诊治策略.ppt

糖尿病肾病的 诊治策略,吉林大学第一医院 刘 青,糖尿病肾病（Diabeticnephropathy，DN）是指糖尿病所致的肾脏疾病，DN现已成为ESRD的第一位病因。 临床主要表现为持续性蛋白尿， 病理主要表现为肾小球系膜区增宽和肾小球毛细血管基底膜增厚。 DN中高血压发生率很高，晚期DN伴有持续、顽固的高血压。高血压与肾功能的恶化有关。 在临床期DN后，出现不同程度的水肿.,DN血糖控制困难/胰岛素抵抗，血脂代谢紊乱; 心血管并发的致残率及死亡率高; 常合并贫血、营养不良，内科治疗困难。 预后较差，常较快进展为肾功能不全、尿毒症。合并肾病综合征和高血压的患者预后更差。 死因以心血管事件和尿毒症为主。,为了与现有的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）概念相统一，2007年美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南建议: 用糖尿病肾脏疾(DiabeticKidneyDisease，DKD)替代“ 糖尿病肾病”diabeticnephropathy, DN）。 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实则称为“ 糖尿病肾小球病变”（diabetic glomerulopathy）。,高血糖造成肾脏血流动力学改变是DN早期的重要特点， 表现为高灌注肾血浆流量(RPF)过高、高压力、高滤过; 高灌注的后果: (1)蛋白尿生成; (2)肾小球毛细血管切应力改变形成病变; (3)局部RAS兴奋; (4)蛋白激酶C ( PKC) 、血管内皮生长因子(VEGF)等基因进一步激活。,病因和发病机制,导致高灌注的原因: 扩张入球小动脉的活性物质(包括前列腺素、NO、心钠素等)过多或作用过强; 肾小管、肾小球反馈( TGF)失常; 肾髓质间质压力过低。近来认为,近端肾小管中钠、葡萄糖协同转运过强使钠盐在该处过度重吸收是发病的关键。,病因和发病机制,目前认为氧化应激是重要的共同机制，最终均通过激活一些重要信号分子(包括ERK、P38、JNK/SARK以及NF2B 等)造成肾脏损害。 这些机制也同时参与了胰岛素抵抗及细胞功能失常的机制形成。 TGF-是参与DN细胞外基质积聚、肾脏细胞肥大等最关键的因子。,病因和发病机制,葡萄糖的毒性效应 慢性高血糖时，过剩的葡萄糖与循环中的游离氨基酸及组织蛋白结合（非酶糖化），形成晚期糖基化终末产物（AGEs)促使系膜细胞合成更多的细胞外基质（ECM)，导致内皮细胞，系膜细胞的结构及功能的改变。,病因和发病机制,DN诊断线索和建议包括两个要点： 糖尿病者伴有大量蛋白尿应考虑DKD。 1型糖尿病病史10年以上伴微量白蛋白尿应考虑DKD； 2型糖尿病伴糖尿病视网膜病变者出现微量白蛋白尿 应考虑DKD。 若诊断不明确，如眼底病变与蛋白尿不平行，或伴有血尿，或伴有其他肾外的表现，则需要做肾组织活检便于了解病变情况。,【糖尿病肾病诊断要点】,微量白蛋白尿仍是早期诊断糖尿病肾脏疾病的唯一指标，也是评判危险因素的重要指标。 只要尿微量白蛋白超过正常范围，就是糖尿病CKD的患者。 它反应全身血管内皮功能损害程度，因此既是心血管事件的独立危险因素，也是心血管事件的独立死亡危险因素。 但仅凭一次微量白蛋白尿结果就诊断是不可取的。应在36个月内多次复查尿微量白蛋白，开始时可能有波动，但最终体现为持续性微量白蛋白尿。,【糖尿病肾病诊断要点】, 2 4 小时尿白蛋白测定： 3 0 mg/24 h 299 mg/24 h，为微量白蛋白尿； 300 mg/24 h，为大量蛋白尿。 尿白蛋白排泄测定： 20 g/min 199 g/min，为微量白蛋白尿 200 g/min，为大量蛋白尿。 随机尿白蛋白/肌酐比值 2007年ADA推荐即时尿标本的白蛋白/肌酐比值， 30 g/ mg为正常、 30299 g/mg为微量白蛋白尿 300 g/mg为大量白蛋白尿。,检测微量白蛋白尿3 种方法：,1型DN，自然病史比较清楚，分为5期。 期，肾小球高滤过期； 期，正常白蛋白尿期； 期，微量白蛋白尿期， 尿白蛋白/肌酐比值为30299 g/mg ， 或尿白蛋白3 0 299 mg/24 h ； 期，临床DN期， 尿白蛋白/肌酐比 300 g/mg ，或 尿白蛋白 300mg/24，或 尿蛋白总量 0.5g/d 期，肾功能衰竭期。,临床分期,1型DN，自然病史比较清楚，Mogensen将其分为5期。 2型糖尿病相当多的病例由于偶然查血糖或患其它病时才被发现，对其自然病史所知甚少，临床分期可以参照1型DN。,临床分期,早期处于高滤过、高代谢状态，很少肌酐升高。但是肌酐处于正常高限时肾功能损伤已经至少50%以上。一旦出现肌酐升高，肾脏损害进行性加重。因此，不能单靠肌酐水平进行肾功能评估，应做肾小球滤过率（GFR）的评估。 出现微量白蛋白尿后，尿蛋白排泄逐步增加，一旦出现显性蛋白尿病程不可逆转，迅速出现视网膜病变和肾功能受累。 糖尿病肾病的浮肿出现早，对利尿剂治疗延迟反应。 糖尿病肾脏疾病患者即使进入终末期，其肾脏体积一般不会缩小。,糖尿病肾脏疾病的临床特点：,1调整生活方式包括减肥、禁烟和加强体育锻炼。 2.控制蛋白摄入，推荐摄入0.8g/(kgd)； 3.严格控制血糖，HbA1C的目标值7%； 4.严格控制血压，目标值130/80mmHg； 5.纠正血脂紊乱； 6.其他药物治疗 7透析、移植治疗 8避免或减轻DN的危险因素,【治疗方案与原则】,从临床DN期开始实施低蛋白饮食治疗， 肾功能正常的患者，饮食蛋白入量为每天0.8g/kg； 出现GFR下降后，蛋白入量为每天（0.60.8）g/kg。 蛋白质来源中优质动物蛋白占50%60%。 如每日蛋白摄入量0.6g/kg，应适当补充酮酸制剂。 生长发育期、妊娠或合并有肝病者不宜过度限制蛋白。,一、低蛋白饮食,【治疗方案与原则】,在实行低蛋白、尤其极低蛋白饮食治疗时, 同时补充复方酮酸。 低蛋白饮食加复方酮酸治疗有如下益处: (1) 减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒。 (2) 补充机体必需氨基酸,改善蛋白质代谢。 (3) 减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢。 (4) 提高脂酶活性,改善脂代谢。 (5) 降低高血磷,改善低血钙, 减轻继发性甲状旁腺功能亢进。 (6) 减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展。,降糖措施除:饮食治疗,药物和胰岛素治疗。 应尽早使用胰岛素，可以有效控制血糖且无肝肾损害。 肾功能不全时宜选用短效胰岛素为主，以防止胰岛素在体内蓄积发生低血糖。,【治疗方案与原则】,二、严格控制血糖,严格控制血压在130/80mmHg以下， 合并明显蛋白尿（1g/d）和肾功能不全的患者应控制在125/75mmHg。 DN的降压治疗，首选血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。 肾功能衰竭的DN患者，高血压的治疗可选用长效的钙拮抗剂、利尿剂及-受体阻滞剂。,三、严格控制血压,【治疗方案与原则】,糖尿病患者应积极纠正血脂紊乱， 血脂控制目标为:总胆固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白2.5mmol/L。 在药物选择上，如以血清胆固醇增高为主，则宜用他汀类；而以甘油三酯升高为主则宜选择贝特类降脂药。,【治疗方案与原则】,四、纠正血脂紊乱,糖基化终末产物(AGEs)抑制剂:维生素B6等； 蛋白激酶C-抑制物:ruboxistaurin等； 肾素抑制剂-阿利吉仑； 醛固酮拮抗剂-螺内酯； 抗凝及抗血小板集聚：硫酸氢氯吡格雷、双嘧达莫、舒洛地特等； 抗氧化剂:维生素E、维生素C等； 微循环保护剂:前列腺素E等； 中药:黄芪、大黄、冬虫夏草、葛根素等一些中药对改善DN患者的肾脏功能和一般状况部分有效，可根据患者情况选择使用。,【治疗方案与原则】,五、其他药物治疗,对于已进入慢性肾衰竭的患者，治疗原则是尽早给予促红细胞生成素纠正贫血； 尽早进行透析治疗，GFR降至15ml/min时应开始透析，提高生活质量，改善预后。 透析方式包括腹膜透析和血液透析。 有条件的DN慢性肾衰竭患者，可行肾移植或胰肾联合移植。,【治疗方案与原则】,六、透析、移植治疗,应尽量避免使用肾毒性药物：如造影剂、氨基糖甙类抗生素以及含有马兜铃酸的中草药等， 注意防治脱水和各种感染。,【治疗方案与原则】,七、避免或减轻DN的危险因素,是原发性高血压导致的肾脏损害，也称为高血压肾损害，为西方国家导致ESRD的第二位疾病，我国发病率也在日益增多。 病变主要累及肾脏入球小动脉、小叶间动脉和弓状动脉。 根据临床表现和病理改变不同，分成良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾硬化症。,高血压肾病,可长时间没有任何症状， 而一旦出现肌酐水平增高、微量白蛋白尿等肾损害临床特征时，发生心血管事件、ESRD和猝死的危险明显增高。 早期发现高血压肾病，严格控制血压、降低微量蛋白尿的药物治疗可延缓肾病进展。 筛查和干预高血压肾病对减少心血管事件和ESRD有重要意义。,高血压肾病,长期高血压病史，常在510年以上。进展缓慢，血压与肾损害呈平缓的线性关系； 病理改变为肾脏小动脉硬化、继发性肾实质缺血性病变。 早期表现为肾小管功能的损害，如夜尿增多、尿NAG及2微球蛋白增高等，部分存在轻-中度蛋白尿，以及肾功能进行性减退。 伴有高血压的其他靶器官损害，如高血压眼底血管病变（可见小动脉痉挛、狭窄，很少出现出血和渗出）、心室肥厚及脑卒中史等。,良性高血压肾硬化症：,恶性高血压（血压迅速增高，舒张压130mmHg，并伴或级高血压视网膜病变）。 恶性肾硬化进展迅速，血压与肾损害之间呈非常陡峭的线性关系。 肾脏损害为蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、镜下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿；肾功能进行性恶化，甚至进入终末期肾衰竭。 其它脏器损害，如心衰、脑卒中、眼底损害，甚至突然失明等。,恶性高血压肾硬化症,肾小管重要功能之一是浓缩稀释尿液。尿比重测定和尿渗量测定均可作为测定尿液浓缩或稀释的指标。 高血压肾病患者常有夜尿增多,尿渗 透压及尿比重降低。 尿中NAG酶活动性增高是近端肾小管损伤的标志，尿2微球蛋白增加。,高血压肾病肾小管功能的监测,严格控制血压； 降低蛋白尿； 加强生活方式改变的教育； 要严格限制钠盐的摄入； 减轻体重和戒烟; 要加强控制伴随的其他危险因素,如调脂治疗,抗血小板治疗和纠正胰岛素抵抗等。,高血压肾病治疗措施,2007年欧洲高血压学会及欧洲心脏病学会 （ESH/ESC）“动脉高血压治疗指南”规定 高血压病人未合并糖尿病且无心、脑、肾并发症时，血压应降达140/90mmHg，能耐受者可更低； 合并糖尿病或出现高血压心、脑、肾并发症时，血压应降低达130/80mmHg以下； 尿蛋白1g/d，血压应125/75mmHg以下 。,高血压控制目标值：,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻断剂（ARB）、利尿剂、钙通道阻断剂(CCB)及-受体阻滞剂均可以作为一线降血压药物使用， ACEI、ARB可作为治疗高血压肾损害的首选药物。 上述药物仍不能有效控制高血压时，还能配合应用其他降压药物（如-受体阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药等）。,降压药物选择：,一些研究显示在同等降低血压的前提下各种降压药物对延缓肾脏病变的进展影响可能完全一致。 但在正常血糖高血压病患者使用ACEI对减少蛋白尿、延缓肾病进展有利。 临床试验证明ACEI和ARB能防止或改善糖尿病肾病发生和发展，对合并糖尿病的高血压患者尤为有效。 应特别强调，研究一致显示ACEI和ARB显著减少蛋白尿的作用明显优于其他类型的降压药物。,降压药物选择：,ACEI/ARB： 服药期间应密切监测SCr，如升高30%，应考虑减量，并检查引起肌酐升高的原因，当SCr水平升高50%时需及时停药。 肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾，如果血钾水平大于5.5mmol/L，应减少ACEI/ARB剂量或停药。 双侧肾动脉狭窄应禁用ACEI/ARB。,降压药物选择：,蛋