糖尿病自主神经病变郑州.ppt

糖尿病自主神经病变,汤正义 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科 瑞金医院糖尿病足病中心 上海市内分泌代谢病临床医学中心,糖尿病相关死亡危险因素,自主神经病变严重程度，决定了病人总的预后,DAN危害大而面广，然研究少,尽管DAN严重影响生存率及生活质量，但是相较于其他糖尿病（DM）并发症，我们对DAN仍然知之甚少1 DAN可影响整个自主神经系统，而几乎所有器官都是由自主神经系统的感觉、血管运动、内脏运动神经纤维支配，故心血管，胃肠，泌尿和生殖等多个系统均可发生病变1 其中心血管自主神经病变危害最大，会引起无痛性心肌梗死，甚至死亡，是死亡的风险预测因子（A级证据） 2,1. Tesfaye S et al. Diabetes Care. 2010;33(10):2285-93. 2. Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jun 22. doi: 10.1002/dmrr.1239. 3. Kempler P et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jul 11. doi; 10.1002/dmrr.1223.,糖尿病自主神经病变 心血管自主神经病变2 患病率：35%长期1型DM患者和65%长期2型DM患者 胃肠道自主神经病变3 食管传输延迟见于50%长期DM患者 胃轻瘫影响约3050%长期DM患者 便秘影响约60%长期DM患者 膀胱功能障碍3 患病率：4387%1型DM患者和25%2型DM患者 勃起功能障碍3 见于3590%以上DM男性患者,4,心脏自主神经病变,糖尿病中最容易被忽视严重并发症，就是心脏自主神经病变！ 无痛性心肌梗塞与心绞痛 增加糖尿病所有原因死亡率,AARON I. VINIK, Diabetes Care 26:15531579, 2003,1.96（95% CI：1.53-2.51，P0.001）,糖尿病所有原因死亡率,Ewing et al. Ewing et al. Jermendy et al. Sampson et al. Chen et al. OBrien et al. Sawicki et al. Sawicki et al. Orehard et al. Rathmann et al. Hathmann et al. Hathaway et al. Navarro et al. Veglio et al. Gerritsen et al. Toyry et al. POOLED,显著增加死亡风险,2.14（95% CI：1.83-2.51，P0.0001）,0 1 10 100 Log 相对风险,Aaron IV et al. Diabetes Care. 2003;26(5):1553-79.,ACCORD：伴发DCAN的患者相对未伴发DCAN的患者，CVD死亡率升高,平均3.5年随访中，基线伴发DCAN病例的CVD死亡率为不伴发DCAN病例的1.942.95倍（P 0.008）,Pop-Busui R et al. Diabetes Care. 2010;33(7):1578-84.,分析所用的3种DCAN定义略有不同： 1.全部窦性心搏RR间期的标准差（SDNN）最低四分位值（104.32%） 2.SDNN最低四分位值、QT指数最高四分位值、静息心率最高四分位值 3.SDNN最低四分位值、QT指数最高四分位值、静息心率最高四分位值、已发生糖尿病周围神经病变,0 1 2 3 4 5 6 7,伴发DCAN的CVD死亡率升高,不伴发DCAN的CVD死亡率降低,7,心脏自主神经病变的发生率,有64.0%（208/325）的2型糖尿病患者有心血管自主神经功能不全，39.4%（128/325）的患者确诊为CAN，其中又有9.2%（30/325）病情严重 凌丹芸，汤正义等. 中华内科杂志, 2006,45:815-819,心血管自主神经病变的临床表现,静息时心动过速 静息时患者心率多在90100次/分，不受呼吸、体位改变和运动的影响，是糖尿病心脏有自主神经病变的常见临床征象 由于迷走神经受累较交感神经严重，交感神经作用较强 这一现象，还可以因心脏窦房结功能低下而表现不明显 这些患者共同的特点是在需要心脏输出增加时明显障碍，导致运动、严重时激动都不能耐受,心血管自主神经病变的临床表现,直立性低血压 从平卧位改为站立位后1分钟与5分钟各测量一次血压，若站立位收缩压较平卧位时低30mmHg以上，则属于直立性低血压 这是糖尿病损伤心血管自主神经比较晚和严重的征象 往往在某次身体不适，如上呼吸道感染、尿量感染或较长时间卧床后，起床或站立时发现头昏、乏力、黑朦或昏厥 症状取决于直立性低血压的程度，也与体位改变的速度相关 糖尿病患者出现直立性低血压往往伴有其它并发症，如极度消瘦、糖尿病肾病、严重的心血管疾病等 诊断往往还要考虑药物和其它病理情况。,心血管自主神经病变的临床表现,无痛性心肌梗塞 急性心肌梗死时患者缺乏典型的心绞痛症状，或仅表现为轻微的胸闷 糖尿病有自主神经病变的患病率高达38%，临床没有明显自主神经病变的，也有5% 常见症状有上腹部堵闷、不适、恶心、呕吐、胸闷、憋气、低血压状态、休克、突然心悸、心律失常、脑卒中、感染、异位疼痛，如上腹痛、牙痛、下颌痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。少数也可以完全无症状性没有任何自觉症状糖尿病患者出现上述症状体征，由于不具备特征性改变，容易误诊而耽误抢救，死亡率极高，临床医师和患者均应重视,心血管自主神经病变的临床表现,猝死 糖尿病患者猝死的发生率是非糖尿病者的2倍以上 从正常葡萄糖耐量转为葡萄糖耐量低减，再转为糖尿病后，其发生猝死的危险性显著升高 对一些其它危险因素进行屏蔽后研究发现，在有糖尿病以及有猝死家族史的糖尿病患者中，发生猝死的危险性均升高80%，并且这些患者发生心肌梗塞的危险性并无显著升高。 造成猝死的原因为多种情况，自主神经病变、心电图Q-T间期延长、心率增加、左心室肥大所导致的心脏结构改变等，均可以导致猝死的发生。除此之外，糖尿病患者血液粘滞性增高在猝死的发生中，也起到了非常重要的作用。因此，糖尿病以及猝死家族史可以用于发现高危险患者，以尽早对这些患者实施干预治疗,心血管自主神经病变的发病与进展,CAN在糖尿病发病时可能就存在 各类型糖尿病，各个年龄都有发现 与血糖控制差密切相关：血糖波动越大，CAN发病可能性越高 强化治疗可降低CAN的发生率 糖尿病人群中，存在大量的无症状CAN 自主神经病变涉及交感神经(如体位性低血压)，意味着病人进入晚期糖尿病并发症 CAN与DPN密切相关，两者共同存在，死亡率明显增加,心血管自主神经病变临床问题,糖尿病自主神经病变患者猝死的发生率明显增加 患者的临床表现可以没有明显的改变或进展，因此这些患者需要自主神经定量测定，以判别患者猝死的风险 1型与2型糖尿病的自主神经病变进展可能不同 自主神经损伤与糖尿病病程多数研究有联系，也有研究显示无明显关系 在2型糖尿病中，自主神经病变的发生率和死亡率可能较高：在诊断糖尿病前有较长的血糖控制较差时期,心血管自主神经病变检查方法,检查方法：心血管自主神经功能测试前一天和当天不作剧烈运动，不饮浓茶、咖啡和烈酒 ，依照Ewing法测试： 立卧位30/15比值（1.04正常 1.01-1.03临界 1.00异常） 深呼吸心率差 （15正常 11-14临界 10异常） 静卧深呼、深吸气各6次/分，记录深呼吸30s的心电图，计算每分钟深呼吸时最大与最小的R-R间距之差 Valsalva动作反应指数（1.21正常 1.11-1.20临界 1.10异常） 深吸气后掩鼻，用力吹与血压计连接的橡皮管，使水银柱上升达40mm/Hg，坚持1530s，然后放松，自然呼吸10s，均同时记录心电图，测定乏氏动作后最大R-R间期与乏氏动作的最小R-R间期的比值，有视网膜病变者禁忌 立卧位收缩压差（10正常 11-29临界 30异常） 动态心电图中的RR变异分析,心血管自主神经病变的诊断,目前没有统一的诊断标准 诊断可以在临床明确某项检查异常后发现作出 CAN严重性分级分组：据上述试验结果，每个试验逐一评分，正常为0分，临界为1分，异常为2分。再据四个试验评分之和诊断： 心血管自主神经功能正常组（0-1分）； CAN早期病变组（2-3分）；CAN确诊组（4-6分）；CAN严重组（7-8分）,凌丹芸，汤正义等. 中华内科杂志, 2006,45:815-819,DCAN诊断分期,Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jun 22. doi: 10.1002/dmrr.1239.,DCAN诊断应基于如下心率检查：深呼吸心率差、立卧位心率差、瓦氏动作反应 多种症状，如：乏力、呼吸困难、昏迷、意识丧失等,2011多伦多会议推荐DCAN的治疗,Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jun 22. doi: 10.1002/dmrr.1239.,24,心脏自主神经受损的一些特点,自主神经系统，通过交感 / 副交感活动的作用和反作用，调节心肌的电生理活动及收缩活动,一旦自主神经系统受损，人体正常的心率控制和中枢/周围血管动力学就会发生异常，导致严重危害,自主神经轴突变性,神经反射减弱,神经纤维受损,与躯体运动感觉神经不同，心脏自主神经多为薄髓（节前纤维）和无髓（节后纤维）的细纤维，轴突更易受损伤发生变性,Schmidt RE et al. Exp Neurol. 2009;216(1):207-18.,早期综合治疗可改善心脏自主神经功能,1. 上海多中心临床研究协作组. 中华内分泌代谢杂志. 1997, 13(4):197-200. 2. 北京弥可保临床观察协作组. 中华内科杂志. 1999, 38(1);14-17. 3. 李桂平等. 中国临床神经科学. 2009;17(5):475-9.,4. 范可军, 医学信息. 2010, 23(7):27-29. 5. 刘伟芳, 施丽芳. 中国医药导报. 2010, 7(24):50-52,-硫辛酸改善多种形式的糖尿病 自主神经病变,46例1型糖尿病合并不同形式自主神经病变的患者接受-硫辛酸治疗：600mg/日，静脉给药，10天，随后口服600mg/日，50天 29例1型糖尿病合并自主神经病变的患者为对照组,Rom J Intern Med. 2004;42(2):457-64.,晚期DCAN的治疗,一旦出现固定心率大于100次/分钟，或/和直立性低血压，临床治疗将十分困难 往往伴随其它外周神经病变，如远端感觉运动多神经病变、胃肠道自主神经病变，且情况较严重 几乎所有已知治疗临床短期内都没有疗效 综合已有的治疗基础上，需要功能和适应性训练,