糖尿病神经病变_侯新国.ppt

1,糖尿病神经病变,2,糖尿病神经病变发生率报道不一 15%95%（诊断标准、检查手段、病程） 一般认为病程10年者，发病率达50%以上 神经病变是糖尿病患者致残、生命质量下降的最常见原因。,3,讨论内容,病因与发病机理 病理 临床表现及类型 诊断 治疗,4,、病因与发病机制,糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚肯定。 相关因素包括： 持续高血糖 高血压 肥胖 高脂血症 遗传易感因素,5,发病机理,1.代谢学说 2.山梨醇（或多元醇）通路学说 3.肌醇减少学说 4.组织蛋白糖基化学说 5.血管性缺血缺氧学说 6.轴突病变学说,6,代谢学说,能量供应不足 葡萄糖代谢障碍，糖氧化供能减少 神经系统所需能量主要由脂肪酸氧化供但糖尿病患者经常缺乏FFA的细胞内载体-L-肉碱和乙酰肉碱,7,多元醇通路学说,葡萄糖增多、胰岛素不足时，葡萄糖在醛糖还原酶的作用下转化为山梨醇和果糖 山梨醇聚集，渗透压升高，神经细胞肿胀、变性、坏死 山梨醇聚集也可使神经髓鞘和轴索变性,8,肌醇减少学说,未控制的糖尿病患者和鼠肌醇代谢明显异常，肌醇减少造成运动神经传导速度损害。 同时Na-K ATP酶活力减低，这影响依赖Na的肌醇摄入，使肌醇的含量进一步减少。 供给实验动物足量肌醇能纠正Na-K ATP酶活性，改善神经功能。,9,组织蛋白糖基化学说,非酶性组织蛋白糖化导致蛋白功能及代谢异常 鞘膜蛋白糖化绝缘能力丧失 红细胞结构蛋白糖化红细胞硬化， 变形能力丧失,10,血管性缺血缺氧学说,微血管的病损，引起神经营养障碍和变性 神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，使血管管腔狭窄。 血液粘滞度增高，血小板活性增高，神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚集而堵塞。,11,轴突病变学说,髓鞘及其脂质的合成和成分的异常 神经蛋白的合成和轴浆转运的障碍,12,二、病理（1）,神经纤维发生节段性脱髓鞘。 严重时伴有轴索变性。 有些纤维发生髓鞘再生现象。 神经节细胞变性:后根神经节,交感神经节及内脏神经节细胞,周围神经及自主神经系统,13,病理（2）,脊髓病变以后索损害为主，具有髓鞘和轴索脱失，胶质增生。前角细胞可脱失。 脑部缺乏特异性糖尿病改变，主要是颅外血管和脑动脉，特别是基底动脉环易发生动脉硬化。,14,三、临床分类及表现,（一）周围神经病变 （1）对称性多发性周围神经病变 感觉性多发性神经病变 麻木型 疼痛型 麻木疼痛型 感觉运动性多发性神经病变 急性或亚急性运动性多发性神经病变,15,（2）非对称性单一或多根周围神经病 肢体或躯干的单神经病 颅神经病 神经根病 近端运动神经病,（二）自主神经病变,16,（三）中枢神经病变 （1）糖尿病性脊髓病 糖尿病性脊髓性共济失调 脊髓性肌萎缩 肌萎缩侧索硬化症综合征 后侧束硬化综合征 脊髓软化,17,（三）中枢神经病变,（2）脑部病变 低血糖引起的脑病 糖尿病性昏迷（酮症、高渗性） 出血性或缺血性脑血管病 其它,18,临床表现,麻木型：四肢远端（尤其以双下肢多见）对称的（手套、袜子样）麻木、蚁走感、发冷等异样感觉。即出现触觉、温度觉及痛觉障碍 疼痛型：下肢肢端、大腿内侧、小腹和会阴部自发性灼痛，手部和全身疼痛者少见。也可呈闪电样疼痛。活动后疼痛加剧，难以忍受。夜间往往疼痛加剧。,感觉性多发性神经病变,19,感觉运动性多发性神经病,患者四肢远端有感觉异常，同时合并有四肢远端的肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失或明显减退、四肢远端震动觉和位置觉障碍。,20,非对称性单一或多根周围神经病,单神经病一般起病较急。主要表现为受累神经支配区突然疼痛或感觉障碍、肌力减退。 大多在6个月内可完全恢复，偶有后遗症。 这与糖尿病性多发性神经病不一样，后者很难恢复，甚至病情逐渐进展或恶化。,21,糖尿病自主神经病,瞳孔的反射和泪腺分泌障碍 心血管功能障碍：体位性低血压、心率 胃肠道功能紊乱：胃轻瘫、便秘、腹泻 泌尿生殖系统：神经原性膀胱、ED 汗液分泌障碍,22,脊髓病变,糖尿病性脊髓性共济失调：脊髓后索、后根变性。表现为步态不稳，踩棉花感，闭眼和黑暗处不敢行走。常伴膀胱张力降低、排尿障碍、阳痿等。 糖尿病性肌萎缩侧索硬化症综合征：有较长的糖尿病史、上肢远端的肌萎缩，可对称分布，多见于成年人。有明显的全身“肉跳”、腱反射亢进。临床进展十分缓慢。肌电图示有肌纤维颤动、巨大电位等肌肉失神经支配表现。,23,脑部病变,低血糖引起的脑病、糖尿病性昏迷。 脑血管意外： 糖尿病性脑梗死的部位，以基底节区多见，其次为枕叶、桥脑区。 腔隙性梗死多见 脑萎缩和老年性痴呆的发生早于正常人,24,四、诊断,（一）糖尿病病史 （二）临床症状 （三）电生理检查 1.肌电图及神经传导速度 2.体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位 3.定量感觉检查 （四）病理检查 1.腓肠神经活检 2.皮肤感觉神经活检 3.肌肉活组织检查 （五）X线、CT、MRI、CET等检查,25,糖尿病多发性神经病变的诊断,确诊有糖尿病； 四肢（至少双下肢）有持续性疼痛和（或）感觉障碍； 双拇指或至少一拇指的震动觉异常-用分度音叉在拇指末测3次震动觉的均值； 双踝反射消失； 主侧（按利手侧算）SSNC（腓总神经感觉传导速度）低于同一年龄组的正常均值的1标准差。,26,五、治疗,（一）病因治疗：糖尿病的治疗 1.严格控制血糖 近年来 UKPDS的研究已证实，严 格控制血糖后可控制糖尿病神经病变的 发生及进展。 2.降压、调脂、减重等治疗,27,（二）减轻对神经损伤的药物,1醛糖还原酶抑制剂（ARI） 糖尿病早期预防性使用可有较好效果，一些 欧洲国家目前已上市应用于临床。 2神经营养药物： 维生素B1、弥可保（甲基B12） ， 神经节苷酯，肌醇 3抗自由基制剂: VitE、 VitC、人参、黄芪等 4改善微循环药物: 培达（西洛它唑）、前列地尔、丹参等。,28,西洛它唑（培达） 前列地尔（前列腺素E1、凯时） 使血管扩张，提高血流量，改善微循环灌流，抑制血 小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纤溶和溶 栓作用 用法用量：因制剂不同剂量各异。脂微球载体制剂： 10ug静注或静滴，每日一次。冻干粉针剂：静滴， 100-200ug，每日一次。 2-4周一疗程。,29,（三）对症治疗,疼痛性神经病变 神经性膀胱 糖尿病性ED（Erectile Disfunction） 胃肠神经系统病变 体位性低血压,30,疼痛性神经病变,可用卡吗西平（0.1g，tid）、本妥英钠(0.1g，tid)等镇痛药治疗。 阿米替林（5075mg/日）等三环类抗抑郁药物 镇痛泵 辣椒素霜剂局部涂用疗效较好,31,神经性膀胱,）鼓励病人定时排尿； ）按摩下腹局部帮助排尿； ）胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱（1020mg，tid），可以加强排尿肌功能； ）抗生素预防泌尿系感染 5 ）必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘,32,糖尿病性ED,口服药物： 血管扩张剂，补充下降的激素 心理治疗 其他,33,胃肠神经系统病变,胃轻瘫 少食多餐，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利等促胃肠动力药；改善胃排空和结肠运动功能。 腹泻或便秘可以对症治疗 可用易蒙停；通便灵、果导等，应间断小量应用。,34,体位性低血压,应缓慢起立，避免突然改变体位