浙江中医药大学流行病学复习题.pdf

1 第一章第一章 绪论绪论 1. 流行病学定义（流行病学定义（epidemiology） ： 流行病学是从群体的角度来研究疾病、 健康或卫生事件的分布特征及其决定 因素，提出预防、保健和干预措施，并对其效果进行评价的科学。 2. 流行病学的简史流行病学的简史 P1(看看) 学科形成前期 -18 世纪 学科形成期 18 世纪末-20 世纪初 学科发展期 20 世纪 40、50 年代-（现代流行病学时期） 3. 流行病学的应用流行病学的应用 P8（书本）（书本） 1.描述疾病或健康状态的分布及其特点 2.探讨疾病病因与影响流行的因素 3.疾病诊断、治疗与防治措施的效果评价 4.揭示疾病完整的自然史 5.疾病防治和健康促进 6.卫生决策和评价 第二章第二章 疾病的分布疾病的分布 一、一、概念整理概念整理： （公式课本（公式课本 P12-15） 发病指标发病指标 1. 发病率（发病率（incidence rate） ：一定时期内、特定人群中某病新病例出现的频率。 k 同时期暴露人口数 病新病例数一定期间内某人群中某 发病率 2. 罹患率（罹患率（attack rate） ：与发病率的区别是一般用于衡量小范围、短时间的发 病频率，以月、周、日为时间单位。 3. 患病率（患病率（prevalence） ：特定时间内一定人群中某病新旧病例数所占的比例。 k ? ? ? 4. 感染率感染率（infection rate） ：在受检查的人群中某病现有的感染人数所占的比例。 k 受检人数 受检者中阳性人数 感染率 5. 续发率（续发率（secondary attack rate，SAR） ：也称家庭二代发病率，指在一定观察 期内某种传染病在家庭易感接触者中二代病例出现的百分率。 100%SAR 易感接触者总数 者中发病人数一个潜伏期内易感接触 2 死亡指标死亡指标 1. 死亡率（死亡率（mortality rate） ：某人群在一点期间内死于所有原因的人数在该人群 中所占的比例。 k 同期平均人口数 亡总数某期间内（因某病）死 死亡率 2. 病死率病死率 （fatality rate） ： 一定期间内某患病的全部病人中因该病而死亡的比例。 %100 同期患某病的病人数 数某时期内因某病死亡人 病死率 3. 生存率生存率（survival rate） ：患某种疾病的人经 n 年的随访，到随访结束时仍存活 的病例数占观察病例总数的比例。 年的病例数随访满 年尚存活的病例数随访满 年生存率 n n n 二、二、关于一些需要理解的概念关于一些需要理解的概念 关于新发病例：关于新发病例：分子是一定观察时间内的某病新发病人数 若某病在观察期间内 一个人发病次数超过 1 次（如流感、腹泻等） 应分别计算为几个新病例 可以计 算发病人次。 关于暴露人口：关于暴露人口：暴露人口是指观察地区内可能发生该病的人群 分母中必须剔除 不可能再患病的人群 实际工作中很难计算出暴露人口数 往往用同期该人群的平均人口数来代替 (年初人口年末人口)/2年中人口数：以当年 7 月 1 日的人口数 患病率与发病率之间的区别与联系：患病率与发病率之间的区别与联系： 区别：P13 联系：患病率(P)发病率(I)病程(D) 粗死亡率和死亡专率：粗死亡率和死亡专率：P14 三、三、影响患病率升高和降低的因素影响患病率升高和降低的因素 三 患病率升高患病率降低 病程延长病程缩短 病例增加新病例减少 病例迁入健康者迁入 易感者迁入病例迁出 健康者迁出治愈率提高 诊断水平提高 报告率提高 3 四、四、疾病的流行强度疾病的流行强度 1.散发（散发（sporadic） ：指发病率呈历年的一般水平 各病例间在发病时间和地点上 无明显联系。病例之间无明显联系病例之间无明显联系 2.流行（流行（epidemic） ：是指在某地区某病的发病率显著超过该病历年发病率水平， 流行出现时各病例之间呈现明显的时间和空间联系，具有共同的传播因素 。 3.大流行大流行， （pandemic） ：某病发病率显著超过该病历年发病率水平 疾病蔓延迅 速 涉及地区广 在短期内跨越省界、国界甚至洲界形成世界性流行 4.暴发暴发（outbreak） ：在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然出现许 多临床症状相似的病人。多有相同的传染源或传播途径 大多数病人常同时出现 在该病的最短和最长潜伏期之间。 五、五、判断地方性疾病的依据判断地方性疾病的依据 1.该病在当地居住的各类人群中的发病率均高，并可随年龄的增长而上升。 2.在其他地区居住的相似人群中，该病的发病率均低，甚至不发病。 3.外来的健康人，到达当地一定时间后可能发病，其发病率和当地居民相似。 4.迁出该地区的居民，该病发病率下降，患者症状减轻或呈自愈趋向。 5.当地对该病易感的动物可能发生类似疾病。 六、六、名词解释名词解释 1.短期波动短期波动（rapid fluctuation） ，又称暴发或时点流行，是指在一个集体或固 定人群中，短时间内某病发病数突然增多的现象。 2.长期趋势：长期趋势：P19 3.移民流行病学移民流行病学：是通过比较移民人群、移居地当地人群和原居住地人群的某 病发病率和死亡率差异，分析该病的发生与遗传因素和环境因素的关系。 4.疾病分布疾病分布（Distribution of Disease） ：疾病的人群表现、人群现象 也即在不 同地区、不同人群和不同时间中发生的客观状态和规律 5.横断面分析横断面分析(cross sectional analysis) （P20） ：用于分析同一年代不同年龄组发 病(死亡)率或不同年代的相同年龄组发病(死亡)率 6.出生队列分析出生队列分析(birth cohort analysis)（P21） ：该方法在评价疾病的年龄分布长 期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意义 七、七、其他（其他（ppT 内容）内容） 1. 率和比：防止以比代率以比代率 4 2. 患病率和发病率区别：患病人数（分子）的理解 举例（肺癌）举例（肺癌） 2012 年，我国肺癌发病率 52.06/10 万，女性肺癌发病率 43.21/10 万 2012 年底，我国肺癌患病率 120.4/10 万 2012 年，我国肺癌死亡率为 20.1/10 万 2012 年，我国肺癌病死率为 43.5% 3 期肺癌 3 年生存率为 50.2% 3. 疾病的三间分布疾病的三间分布:人群人群 地区地区 时间时间 描述疾病的分布往往是流行病学研究的起点 描述性研究的核心核心 分析性研究的基础基础 进一步研究提供病因线索线索 制定疾病防制策略和措施的依据依据 4.年龄分布差异的原因年龄分布差异的原因 p20 传染病中不同年龄的人群暴露导致疾病年龄分布差异 免疫水平 有效的预防接种可改变某些疾病固有的发病特征 横断面分析横断面分析 注：1. 1880 1930 年各年代同年龄段结核的死亡率均呈下降趋势 2. 死亡率有两个高峰：第一个死亡率高峰均在 04 岁 很快降至 59 岁的最低 点 青少年时开始上升至第二个高峰 但不同年代第二个高峰年龄 逐渐后移 1880 年高峰在 2029 岁 1910 年在 3039 岁 1930 年在 5059 岁年龄组 两种结果比较两种结果比较：下降趋势：相同 两个高峰： 第一个高峰：0-4 岁 一致 第二个高峰：横断面分析显示不同年代的高峰年龄逐渐后移；出 生队列分析发现死亡高峰年龄均在 20-29 岁 解释： 横断面分析死亡高峰年龄后移的现象 是 1880 年随着年龄的增长均表现出 高死亡率的结果 5 5.移民流行病：日本移民的胃癌研究 试题分析试题分析 一、一、名词解释：名词解释：1、疾病的分布、疾病的分布2、发病率、发病率 3、罹患率、罹患率4、续发率、续发率 5、患病率、患病率6、感染率、感染率 7、死亡率、死亡率8、病死率、病死率 9、生存率、生存率10、散发、散发 11、流行、流行12、暴发、暴发 13、出生队列分析、出生队列分析14、短期波动、短期波动 15、长期趋势、长期趋势16、地方性、地方性17、移民流行病学、移民流行病学 二二、填空题填空题 1、疾病的时间分布分为短期波动 ， 季节性，周期性 ， 长期趋势四种类型 2、描述下列健康事件常用的频率指标分别是： 流行性感冒的发生情况：发病率； 高血压的流行现况：患病率； 队列人群疾病的发生情况:发病率 、死亡率； 某幼儿园食物中毒的发生情况：罹患率 （短期内） 3、衡量患病危险程度的指标是 ：发病率 4、发病率、患病率和病程三者之间正确的关系是：患病率=发病率病程 5、 死亡率、 病死率和发病率之间的关系是： 病死率=死亡率/发病率100% 6、研究疾病年龄分布的方法有横断面分析和 出生队列分析 三、选择题三、选择题 1、某县进行结核病抽查 在 10 万人口中查出结核病患者 200 人 因此得出 该县结核病的：B A. 发病率为 200/10 万B. 患病率为 200/10 万 C. 罹患率为 200/10 万D. 续发率为 200/10 万 E. 存活率为 200/10 万 2、下列哪项因素与发病率的变化无关 B A. 致病因素的作用明显加强和减弱B. 患病率的升高和下降 C. 疾病诊断水平的提高或下降D. 诊断标准的变化 E. 防疫措施的有效与否 6 3、发病率指标来自 C A. 对住院病人的调查B. 对门诊病人的调查 C. 对社区人群的调查D. 对所有病人的调查 E. 对专科医院病人的调查 4、对于一种危害严重的疾病 采取针对病因的措施后 在评价其预防效果 时应采用哪种指标最合适 A A.发病率B. 罹患率C. 时点患病率D. 期间患病率E. 感染率 5、某医院心血管内科 2005 年和 2006 年死于急性心肌梗塞的病例数分别 为 101 人和 121 人 那么和 2005 年相比 D A. 2006 年收治的心肌梗塞病人死亡的危险性更大 B. 2006 年收治的心肌梗塞病人抢救失败的情况更为严重 C. 心肌梗塞死亡危险的增加不会有统计学意义 D. 所有资料不能判断该科收治心肌梗塞病人的死亡频率的升降 E. 以上均不对 四、问答题 1、简述发病率与患病率的区别和联系 2、影响患病率升高或降低的因素有哪些？ P13 3、简述判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据p16 4、简述人口流动对疾病分布的影响 第三章第三章 病因与病因推断病因与病因推断 1.病病因的定义：因的定义： 病因就是那些能使人群发病概率增加的因素， 当其中的一个或多个因素不存在时， 人群中发生该病的概率就下降。 2.病因概念的发展病因概念的发展（看）看） 迷信阶段：鬼神 上帝 天意朴素唯物主义阶段：阳光 空气和运动是最 好的医生（Hippocrates 现代医学之父）生物学病因的萌芽：活的传染 物，如鼠疫霍乱天花病原微生物单一病因学说：路易斯. 巴斯 德 （1822-1895） 罗伯特. 科赫（1843-1910）开创了微生物研究的新纪元，病 原体万能时代。 3.病因研究的方法与步骤病因研究的方法与步骤 7 4.因果关联的推断标准因果关联的推断标准 1.关联的强度 （strength of association）主要指标常以相对危险度 RR 或比值比 OR 表示。如果 RR3 那么两者间很可能存在因果关联。 2.关联的时间顺序（temporality of association）有因才有果 3.关联的特异性（specificity of association）某种因素只能引起某种特定的疾 病 4.关联的可重复性（consistency of association）在不同的人群、不同的地区、 不同的时间由不同的研究者用不同的研究方法进行研究均可获得相同的结果。 5.剂量-反应关系（dose-response relationship）随着某因素暴露剂量的增加， 人群中发生某疾病的频率随之增加、因果联系的强度增大，则认为该因素与该疾 病间存在剂量反应关系。 6.因素与疾病分布的一致性（coherence of association）研究的因素与研究的 疾病二者的分布相符合。 7.关联的生物学合理性 （biologic plausibility of association）暴露与疾病的关联， 应该具有生物学上的合理性，符合疾病的自然史和生物学原理。 8.实验证据（experimental evidence）观察项研究如能得到实验证据的证实， 则说服力大大提高。 9.相似性（analogy）如果已知某化学物有致病作用，当发现另一种类似的化 学物与某种疾病有联系时，则两者因果关系成立的可能性也较大。 5.偏倚：偏倚： 流行病学研究设计流行病学研究设计、实施、数据处理和分析各个环节产生的系统误差 以及 结果的解释 推论中的片面性 导致研究结果与真实情况之间 出现倾向性的差异 从而导致错误的描述暴露因素（原因）与疾病之间的联系 这种系统性的偏差称 之为偏倚 证明因果关联的关键步骤是 找到偏倚找到偏倚 控制偏倚控制偏倚 让因果关联真正反映原因 与结局的关系 第四章第四章 描述性研究描述性研究 1.概念概念 描述性研究描述性研究(Descriptive Study)：是利用已有的资料或特殊调查的资料 包括 实验室检查结果 描述疾病或健康状况在不同时间时间 、地点和人群中的分布特点、地点和人群中的分布特点， 为进一步开展分析流行病学研究提供病因和流行因素的线索 2.描述性常见研究方法（描述性常见研究方法（P37-39） 个例研究（个例研究（ case study ）病例报告（病例报告（case report) 病例系列分析（病例系列分析（case series analysis）现况调查（prevalence study) 生态学研究（ecological study)其它研究 3.描述性研究特点描述性研究特点 1以观察为主要研究手段 不对研究对象采取任何干预措施 2其暴露因素的分配不是随机的 3研究开始时一般不设立对照组 4暴露与结局关系的因果推断无法确定 5为后续研究提供线索 8 4.现况调查现况调查 概念概念：又称横断面研究（cross sectional study)，也称患病率研究（prevalence study）收集并描述特定时点或期间和特定范围内人群中的疾病或健康状况和有 关因素的分布状况 从而为进一步的研究提供病因线索 研究类型：研究类型： 1. 普查普查 2. 抽样调查抽样调查（sampling survey） ：按一定的概率从总体中随机抽取有代表性的一 部分人（样本）进行调查 以样本统计量估计总体参数 称为抽样调查 。 抽样调查的基本特征：抽样调查的基本特征：遵循随机化原则:随机抽样样本必须足够:样本含量 抽样方法（抽样方法（P42） ： （1）随机抽样：随机抽样：遵循随机化原则 保证总体中每一个对象都 有同等机会（同等 概率）被选入作为研究对象 1)单纯随机抽样 2)系统抽样 3)分层抽样 4)整群抽样 5)多级抽样 抽样误差大小比较抽样误差大小比较 整群抽样单纯随机抽样系统抽样分层抽样 （2）非随机抽样：非随机抽样：选择样本时 加入人主观因素 使总体中每个个体被抽取的机 会是不均等的 1)判断抽样 2)偶遇抽样 3)方便抽样 4)配额抽样 5)滚雪球抽样 估计样本含量估计样本含量 预期现患率 p 或标准差 s 允许误差 d：反映抽样误差 显著性水平：一类错误 计量资料的样本量计算（数值变量资料）计量资料的样本量计算（数值变量资料） 2 22 d sz n 计数资料的样本量计算（分类变量资料）计数资料的样本量计算（分类变量资料） 2 2 d PQz n z：统计学上的 z 值 d:容许误差 s：观察值标准差 z：统计学上的 z 值 d:容许误差 P：某病现患率 Q：1P 9 资料收集：资料收集： 确定现况调查的内容：研究对象的基本情况和人口学特征 研究的疾病/健康状况（定量/定性） 研究疾病/健康的可能潜在决定因素（行为饮食医疗环境） 资料收集的方法：面访信访电话访问 自我管理式问卷调查体格检查和实验室检查 常见偏倚常见偏倚 (1) 主观选择研究对象 (2) 任意变换抽样方法 (3) 调查对象不合作或因种种原因拒绝参加 (4) 调查到对象均为幸存者 无法调查死亡者 (5) 回答不准确或回忆不清 (6) 调查员有意识地深入调查某些人的某些特征 而不重视或马虎对待其他一些 人的这些特征而导致的偏倚 即调查偏倚 (7) 测量错误 资料整理与分析资料整理与分析 1、检查与核对原始资料 2、描述样本的三间分布 3、分组比较寻找差异 4、提出病因假设 现况调查的优缺点：现况调查的优缺点： 优点：优点：结果具有推广意义 估计总体可信度较高 若要比较不同暴露人群的差异性 具有可比性（同源性） 一次调查可以采集多个因素 信息量大 缺点：缺点：难以确定因果关系 难以进行因果关系分析 不能获得发病率资料 横截面调查可能会低估该群体的患病率 5.生态学研究生态学研究 生态学研究的定义（生态学研究的定义（ecological study） ： 生态学研究是描述性研究中的一种，它是以群体为基本单位收集和分析资 料，在群体的水平上描述不同人群中某因素的暴露状况与某种疾病的频率，研 究某种因素与某种疾病之间的关系。 生态研究优点与局限性：生态研究优点与局限性： 优点：优点： 1利用常规数据进行分析 经济 出结果快 2提供病因未明疾病的病因线索 3对个体剂量无法测量的情况 是唯一可供选择的方法 4适用于研究因素暴露变异范围小 较难测量暴露与疾病的关系 5人群干预措施的评价及估计疾病发展趋势 10 缺点：缺点： 6“生态学偏倚”或“生态学谬误” 7即：虚假的因果关联性（统计相关 而非 因果关系） 8由该研究方法的局限性造成： 9缺乏暴露与疾病联合分布的资料 10缺乏控制可能的混杂因素的能力 11相关资料中的暴露水平只是近似值或平均水平 不是个体实际的值 12人群中某些变量 特别是有关社会人口学及环境方面的一些变量 易于 彼此相关 即存在多重共线性 第五章第五章 队列研究队列研究（课本框架设计）课本框架设计） 一、内容一、内容 1. 队列研究的定义（队列研究的定义（cohort study） 也称前瞻性研究（prospective study） 、随访研究（follow-up study） ：队列研 究是通过随访观察某因素不同暴露状况的人群中疾病等结局的发生情况来探讨 该因素与所观察结局的关系，以达到检验病因假设的目的。 （暴露指研究对象接 触过某种待研究的物质或具有某种特征的行为） 2. 暴露暴露(exposure) 指研究对象接触过某种待研究的物质或具有某种研究的特征或行为 是本 研究需要探讨的因素 3. 危险因素（危险因素（risk factor） ：原因、暴露因素：原因、暴露因素 泛指能引起某特定不良结局（outcome） ，或使其发生的概率增加的因子， 包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素 危险因素的反面称为保护因素（保护因素（protective factor） 4. 队列研究基本原理队列研究基本原理 1根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴 露组（E）与非暴露组（?） 2随访一定时间，比较两组之间所研究结局(outcome)发生率的差异，以 分析暴露因素与研究结局之间的关系 5. 主要特点主要特点 1前瞻性 2观察性 3按暴露与否分组 4从“因”到“果”的研究 6. 历史性队列研究历史性队列研究 根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时点的暴露情况的历 史材料做出的。不需要随访，研究开始时结局已出现。 优点优点：短期内完成资料的收集和分析 时间顺序仍是由因到果 省时、省力、出结果快 缺点：缺点：资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必符合要求 需要足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记 录或档案材料。 11 7. 历史前瞻性队列研究：历史前瞻性队列研究： 1研究队列的确定是过去 2根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组 3需要随访 4部分结局可能已出现 优点优点：是将前瞻性队列研究与历史性队列研究结合起来的一种设计模式，因 此兼有上述二类的优点 应用应用：当基本具备进行历史性队列研究的条件下，如果从暴露到现在的观察 时间还不能满足研究的要求（人时不够，未满足效应期） ，还需继续前瞻性观察 一段时间时，则选用双向性队列研究 8. 计算样本量时需考虑的问题计算样本量时需考虑的问题 1抽样方法 2暴露组与对照组的比例 3失访率 9. 影响样本量的因素影响样本量的因素 1对照人群中所研究疾病的发病率 p0 2暴露组人群发病率 p1 3第一类错误值 4把握度(power) 1- 10. 样本量计算样本量计算 12 已知已知p0=0.003，RR=2.5，=0.05，=0.1 计算样本量计算样本量 根据上述条件根据上述条件 z=1.96，z=1.282 ，q0=0.997 p1=p0RR=0.0075，q1=0.9925 代入公式得代入公式得n=5420 即即 HBsAg 阳性组与阴性组各需阳性组与阴性组各需 5420 人人 11. 队列研究资料归纳整理表（累积发病率资料队列研究资料归纳整理表（累积发病率资料） （P63-67） 1累计发病率公式： CI= 2标化比 13 3SPMR：预期死亡数计算 预期死亡（发病）数的计算：全人口某病的死亡（发病）率预期死亡（发病）数的计算：全人口某病的死亡（发病）率观察人口数观察人口数 12. 标化比的意义：标化比的意义： 被 研 究 人 群 死 于 （ 发 生 ） 某 病 的 危 险 性 是 标 准 人 群 的 多 少 倍 （实际不是率，是效应估计） SMR=1 研究人群某病死亡（发病）危险=标准人群 SMR1 研究人群某病死亡（发病）危险标准人 群，是标准人群的 SMR 倍 SMR1 研究人群某病死亡（发病）危险标准人群 13. 因果关联效应的估计因果关联效应的估计（P62-67）（课本笔记）（课本笔记） 1 1相对危险度相对危险度 2 2归因危险度归因危险度 3 3归因危险度百分比归因危险度百分比 4 4人群归因危险度人群归因危险度 5 5人群归因危险度百分比人群归因危险度百分比 6 6剂量剂量-反应关系反应关系 14. 相对危险度相对危险度 RR 值值 两种算法的 RR 值： 如果研究对象不失仿， 理论上通过累积发病率和发病 密度算出来的 RR 值相似 发病密度计算出来的 RR 值更为准确 累计发病率计算 RR 值的场景更普遍 RR 与关联强度： 14 15. 人群归因危险度：人群归因危险度：PAR 概念：是测量人群中由于暴露于某因素导致的发病率或死亡率，说明暴露 的“社会效应” 意义：和 AR 类似，可以体现暴露因素的公共卫生意义，AR 主要体现在暴 露因素的人群，PAR 体现的是全人群 16.计量反应关系分析计量反应关系分析 分析方法 列出不同暴露水平下的发病率 以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的 RR 和危险度差(RD) 必要时，应对率的变化作率的趋势性检验 17. 偏倚偏倚 选择性偏倚选择性偏倚 （1）选择偏倚）选择偏倚 （2）失访偏倚）失访偏倚 信息偏倚信息偏倚 本质：为错分偏倚（本质：为错分偏倚（misclassification bias） 控制方法：质量控制控制方法：质量控制， “盲法盲法”测量测量 混杂偏倚混杂偏倚 暴露组和非暴露分组不均衡造成，采用统计方法处理暴露组和非暴露分组不均衡造成，采用统计方法处理 18. 失访偏倚：失访偏倚： 研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所 引起的偏倚本质上属于选择性偏倚选择性偏倚 思考题：队列研究和病例对照研究区别思考题：队列研究和病例对照研究区别 历史性队列研究和病例对照研究的异同历史性队列研究和病例对照研究的异同 队列研究和随机对照研究的异同队列研究和随机对照研究的异同 如何消除或减少队列研究中的混杂偏倚如何消除或减少队列研究中的混杂偏倚 澳大利亚眼科医生 Gregg 在医疗实践中观察到大部分患先天性白内障婴儿的 母亲在怀孕期间有感染风疹病毒的历史 根据上述现象，Gregg 提出婴儿母亲在 怀孕期间感染风疹病毒引起先天性白内障的假说 如何用队列研究的方法验证上 述假设? 二、二、指标概念整理 1.累积发病率（累积发病率（cumulative incidence CI）观察期内的发病人数除以观察开始时 的人口数 2.发病密度（发病密度（incidence density ID）在一定时间内发生某病新病例的速率，常用 人时单位是人年。 3.标化比标化比 SMR实际观察发病或死亡数与预期发病或死亡数的比 4.相对危险度相对危险度（relative risk RR）是暴露组和非暴露组发病率或死亡率之比，表 示暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。 5.归因危险度归因危险度（attributable risk AR）是暴露组发病率或死亡率与对照组发病率 或死亡率相差的绝对值， 说明暴露因素的存在使暴露人群发病率或死亡率增加或 减少的程度。 15 6.归因危险度百分比归因危险度百分比（attributable risk percent ARP）暴露人群中归因于暴露的 那部分发病或死亡率占全部发病或死亡率的百分比。 7.人群归因危险度人群归因危险度 （population attributable risk PAR） 总人群发病率或死亡率中归 因于暴露的部分。 8.人群归因危险度百分比人群归因危险度百分比（population attributable risk percent PARP） 总人群发病 率或死亡率归因于暴露的部分占人群发病率或死亡率的百分比 第六章第六章 病例对照研究病例对照研究 1、定义：病例对照研究定义：病例对照研究 （case-control study） 选择患有患有和未患有未患有某种特定疾病的人群分别作为病例组病例组和对照组对照组 调查各组人 群过去暴露于过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例或水平比例或水平 通过比较各组之间暴露比 例或水平的差异 判断暴露因素是否与研究的疾病有关联及关联程度关联及关联程度大小的一种 观察性研究方法 2、基本特点基本特点 1属于观察性研究 2设立对照 3由果推因 4论证强度 3、基本原理基本原理 1以某种疾病 事件 特征的人作为病例 2以不具有某种疾病 事件 特征但具有可比性的个体作为对照 3搜集研究对象既往各种可能的危险因素的暴露史 4测量并比较两组各因素的暴露比例 判断因素与疾病之间关系 4、暴露（暴露（Exposure) 研究对象曾经接触过某些因素 或具备某种特征 或处于某种状态 可以是有害的 (危险因素） 也可以是有益的（保护因素） 5、病例和对照匹配：病例和对照匹配： 匹配过头匹配过头/配比过度配比过度（over-match） ：为使病例和对照尽量一致，把不必要的项目 列入匹配，可能丢失信息，增加工作难度，反而降低研究效率。 有两种情况不应使用匹配:一是疾病因果链上的中间变量不应匹配;二是只与可疑 病因有关而与疾病无关的因素不应匹配。 匹配的因素匹配的因素：是已知的混杂因素，就是已知与发病或发生事件危险有关的因素， 至少应该也是有充分理由怀疑的混杂因素。 6、影响样本量的因素：影响样本量的因素： 1研究因素在对照组中的暴露率 p0 2预期因素引起的效应强度，相对危险度 RR 或暴露优势比 OR 3希望达到的检验显著水平 值 4希望达到的检验把握度（1-） 7、估计样本量（估计样本量（P75) 16 8、资料分析的步骤：资料分析的步骤： OR(Odds ratio) 又称优势比又称优势比 比值比比值比 交叉乘积比交叉乘积比 指病例组中暴露人数与指病例组中暴露人数与 非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值 OR 和 RR 的关系 成组分层资料的分析成组分层资料的分析： 分层分析分层分析：识别混杂因素 先将各层资料按不分层资料分析方法进行比较 然后再分析分层后有关变量与疾 病的总的关系 17 齐性检验（齐性检验（Woolf 齐性检验齐性检验） ：两组人群 OR 值没有显著性差别 则计算合并 OR 值 用统计学方法消除混杂作用影响 OR 值有显著差异 不宜再计算合并 OR 值 计算合并计算合并 OR 与与2 值值 例题：1:1 配对资料的分析 外源性雌激素与子宫内膜癌关系的配比资料 表明使用外源性雌激素危险性是不使用的 9.67 倍 多水平暴露资料的分析： 不同暴露剂量 OR 值 通常以非暴露或最低水平暴露为参照 计算不同暴露水平的 OR 值 9、偏倚偏倚 常见选择性偏倚：1.入院率偏倚 （Admission rate bias） Berkson 偏倚 2.现患病例-新发病例偏倚 奈曼偏倚 3.检出征侯偏倚 4.时间效应偏倚（错误分类偏倚） 如肿瘤 冠心病等慢性疾病 从开始暴露于危险因素到出现病变往往经历一 个较长的时间过程 因此那些暴露后即将发生病变的人 已发生早期病变而不能 检出的人 或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例 的人 都可能被选入对照组 18 控制：尽量采用敏感的疾病诊断技术 反过来 对照在发展为病例前为对照 发展为病例后则归为病例 5.无应答偏倚 选择偏倚控制：尽量合理地选择病例与对照 尽可能地从多家(类)医院选择病例与对照 按标准选择对象 延长病例收集时间 减少检出症候偏倚 疾病早期检查技术尽量采用敏感性好的技术 控制时间效应偏倚 信息偏倚控制：采用客观指征 认真做好调查技术培训 采取复查等方法做好质量控制 检查条件尽量一致 使用的检查仪器应精良 3. 混杂因素混杂因素：混杂因素亦称混杂因子或外来因素，是指与研究因素和研究疾病 均有关， 若在比较的人群组中分布不匀， 可以歪曲(掩盖或夸大)因素与疾病之 间真正联系的因素。 一常见的选择偏倚一常见的选择偏倚 1.入院率偏倚入院率偏倚 2.现患病例现患病例-新发病例偏倚新发病例偏倚 3.检出症候偏倚检出症候偏倚 二常见的信息偏倚二常见的信息偏倚 1.回忆偏倚回忆偏倚 2.调查偏倚调查偏倚 三混杂偏倚的因素：某个既与疾病有关联又与暴露有关联的因素可能掩盖或三混杂偏倚的因素：某个既与疾病有关联又与暴露有关联的因素可能掩盖或 夸大了研究因素与研究疾病之间的关系。夸大了研究因素与研究疾病之间的关系。 10、名词概念名词概念 1.category matching：成组匹配，又称频数匹配（frequency matching） ，是指对照 组具有某种因素者所占的比例与病例组一致或相近， 即病例组与对照组之间某些 因素的分布一致或接近。 2.individual matching：个体匹配，是指以个体为单位使病例和对照在某种因素方 面相同或接近。 3.selection bias：是由于研究对象的选择不当造成的，即选入的研究对象与未选 入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差。 19 11、队列研究和病例对照研究比较：队列研究和病例对照研究比较： 第七章第七章 实验流行病学研究实验流行病学研究 1. 概念：概念： 将符合研究目的的人群随机分为实验组和对照组 研究者按计划对实 验组人群实施实验措施或干预措施 随访观察一段时间并比较两组人群的 健康或疾病结局 从而判断干预措施是否有效及效果大小的一种前瞻性研 究方法 又称干预研究 2. 实验流行病学研究的基本特点：实验流行病学研究的基本特点： 1 1属于前瞻性研究 2有严格的试验设计 3随机分组 4均衡可比的对照 5有人为施加的干预措施或研究因素 20 3. 主要类型：主要类型： 1 1临床试验（临床试验（Clinical trial）以病人为研究对象 用于评价药物或治疗方案 的效果 也还可用于观察药物的不良反应 2现场试验现场试验（Field trial）在某一特定的环境下 以自然人群为研究对象 常 用于评价疾病预防措施的效果 如疫苗效果 3社区试验社区试验 （Community trial） 又称社区干预试验又称社区干预试验 （community intervention trial）以社区人群整体为干预单位 常用于评价不易落实到个体的干预措施的效 果 如改水降氟 4. 实验流行病学研究主要用途：实验流行病学研究主要用途： 1. 验证假设 2. 评价疾病防治效果 接下来了解* 5. 临床试验临床试验 基本原则：1、对照原则 2、随机化原则3、盲法原则4、重复原则 6. 新药的临床试验分期：新药的临床试验分期： 上市前应当进行：期临床试验、期临床试验 、期临床试验 、 上市 后进行：期临床试验 ，对新要进行初步评价 7. 盲法：盲法： 为消除人（包括研究对象、观察者及资料整理和分析者）的主观心理因素 对临床试验研究结果产生的干扰作用，观察结果时最好使用盲法。分为单盲、双 盲、三盲 单盲（single blind）指研究对象不知道自己的分组和所接受处理情况，但观察 者和资料收集分析者知道。 （只有研究者不知道） 双盲（double blind）研究对象和观察者都不知道分组情况，也不知道研究对象 接受的处理措施，称为双盲。 三盲（triple blind）三盲法是研究对象、观察者和资料整理分析者均不知道研 究对象的分组和处理情况，只有研究的组织者知道，直到试验结束时才公布分组 和处理情况。 8. 随机对照试验（随机对照试验（RCT）指以个体为干预单位的随机分组的现场试验。）指以个体为干预单位的随机分组的现场试验。 9. 决定样本量大小的因素：决定样本量大小的因素： 计数资料、计量资料、检验的显著水平和检验效能 1-、单侧检验或双侧检验 21 10.评价指标：评价指标：p97-98 保护率（protection rate，PR） p97 效果指数(Index of effectivenessIE) 第八章第八章 筛检与诊断试验的评价筛检与诊断试验的评价 1.筛检（筛检（screening） 是运用快速、简便的检验、检查或其他措施在健康人群中将那些可能有病或 有缺陷但表面健康的人同那些真正无病的人区别开来。 筛检所用的各种手段和方法称为筛检试验（screening test） ，包括常规体格 检查、问卷调查、物理学检查、实验室检验和分子标志物检测等。 2.筛检的分类筛检的分类 1.根据筛检对象范围不同分为 整群筛检（mass screening） ：用一定的筛检方法对一定范围的人群进行筛检， 找出其中可疑患某病的人。 目标筛检 （targeted screening） ： 对有某种暴露的人群或高危人群等进行定期健 康检查 2.根据所以筛检方法的数量多少分为 单项筛检（single screening） ：用一种筛检试验筛检一种疾病 多项筛检（multiple screening） ：在筛检中同时应用多种方法进行筛检，可以同 时筛检多种疾病。 3.筛检试验和诊断试验的区别筛检试验和诊断试验的区别 p99 4.筛检实施原则：筛检实施原则： p100 1被筛检的疾病或缺陷是当地重大的公共卫生问题 2对被筛检的疾病或缺陷有进一步确诊的方法与条件 3对发现并确诊的患者及高危人群有条件进行有效的治疗和干预 4 4被筛检的疾病或缺陷或某种危险因素有可供识别的早期症状和体征或测量 的标志。 22 5.目的与意义：目的与意义：p101 筛检的目的和意义 1.通过筛检可早期发现可疑患者，做到早诊断、早治疗，提高治愈率，实现疾病 的二级预防 2.筛检可发现高危人群，以便实施相应的干预，降低人群的发病率，实现疾病的 一级预防。 6.金标准（金标准（Gold standard） ： 当前临床医学界公认的 诊断该疾病最可靠的诊断方法 也称标准诊断 应用 该标准能较正确区分某种疾病的人和不具有该病的人。 包括实验室检查 活检 手 术发现 细菌培养 尸检 特殊检查和影像诊断 以及长期随访结果 7.与样本量有关的因素：与样本量有关的因素： 待评价筛检试验的预期灵敏度 待评价筛检试验的预期特异度 显著性检验水平(值) 一般为 0.05 容许误差 一般为 0.05 或 0.10 p 为待评价的筛检方法的预期灵敏度或特异度 8.诊断试验检测结果与金标准诊断结果的关系：诊断试验检测结果与金标准诊断结果的关系： Sensitivity，Se 灵敏度（真阳性率）灵敏度（真阳性率）=a(a+c)100% False negative rate，FNR 漏诊率（假阴性率）漏诊率（假阴性率）=c(a+c)100% specificity 特异度（真阴性率）特异度（真阴性率）=d(b+d)100% false positive rate，FPR 误诊率（假阳性率）误诊率（假阳性率）=b(b+d)100% positive likelihood ratio 阳性似然比阳性似然比=真阳性率真阳性率/假阳性率假阳性率 negative likelihood ratio 阴性似然比阴性似然比=假阴性率假阴性率/真阴性率真阴性率 Youden index，r 约登指数约登指数，也称正确诊断指数也称正确诊断指数=灵敏度灵敏度+特异度特异度1，该指数表示该指数表示 诊断试验能正确判断病人和非病人的能力。诊断试验能正确判断病人和非病人的能力。 23 9.真实性的评价真实性的评价 灵敏度 sensitivity，Se 也称敏感度，真阳性率 假阴性率（false negative rate，FNR）也称漏诊率或第二类错误 特异度（specificity，Sp）真阴性率 假阳性率（false positive rate，FPR）也称误诊率或第一类错误 灵敏度和特异度的特点：灵敏度和特异度的特点： 当试验方法和阳性标准固定时 每个试验的灵敏度和特异度恒定，区分试验 正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度 约登指数（约登指数（Youden index，r）也称正确诊断指数）也称正确诊断指数， 正确指数 = (灵敏度 + 特异度) 1 =1 (假阴性率 + 假阳性率) 范围在 01 之间 越大 真实性越高 似然比（似然比（likelihood ratio，LR） 阳性似然比(Positive likelihood ratio ，LR) 阴性似然比(Negative likelihood ratioLR) 如果 LR+值大 LR-值小 该试验是个理想的试验 试验分析时可以计算 LR+和 LR-的比值 来评价试验的阳性和阴性 LR+/LR-为 12.0/0.42等于 28.5 这个数值没有预期的高（一般50 试验效果弱） 10. 联合试验（联合试验（P111）熟悉）熟悉 第十章第十章 传染病流行病学传染病流行病学 1传染病的流行过程传染病的流行过程 定义 传染病在人群中发生流行的过程 即病原体从感染者排出 经过一定的 传播途径 侵入易感者机体而形成新的感染 并不断发生 发展的过程 2 传染源（传染源（reservoir of infection） 指体内病原体生存 繁殖并能排出病原体的人或动物 包括传染病的病人 病原 携带者和受感染的动物 24 3分类：分类： 受感染的人受感染的动物 病人作为传染源分为：病人作为传染源分为： 潜伏期（incubation period） 、 临床症状期（clinical stage） 、 恢复期（convalescent period） 4 潜伏期的流行病学意义及用途：潜伏期的流行病学意义及用途： 1根据潜伏期可判断患者受感染的时间，以追踪传染源，确定传播途径 2根据潜伏期可确定接触者的留验、检疫或医学观察期限。 3可确定接触者免疫接种时间 4可评价预防措施效果 5潜伏期长短可影响疾病的流行特征，一般潜伏期短的传染病来势猛。 5病人排除病原体的整个时期称为传染期（病人排除病原体的整个时期称为传染期（communicable period） 6病原携带者病原携带者（carrier） ： 指没有任何临床症状但能排出病原体的人、 带菌者、 带毒者和带虫者统称为病原携带者 潜伏期病原携带者（incubatory carrier） 恢复期病原携带者（convalescent carrier） 健康病原携带者（healthy carrier） 或者无症状病原携带者 7传播途径传播途径（route of tran