帕金森病运动波动症和异动症的治疗(循证分析).ppt

2006美国神经病学学会（AAN）最新帕金森病治疗指南： 帕金森病运动波动症和异动症的治疗（循证分析） 美国神经病学学会(AAN)质量标准分组委员会(QSS),R. Pahwa, et al. Neurology. 2006;66:983-995,帕金森病运动波动症和异动症治疗的循证分析,背景 目的 方法 结果 药物/手术治疗的疗效及不良发应的循证分析 结论 建议,帕金森病多巴胺能治疗早期有效，长期治疗大多数患者会出现运动波动和异动症等并发症，这些运动并发症可损害患者生活质量，引起明显的残疾 目前存在以下问题：,背 景,哪些药物减少“关”期时间？ 减少“关”期时间的药物疗效比较如何？ 哪些药物减少异动症？ 丘脑底核（STN）、苍白球内侧部（GPi）、丘脑腹中间核（VIM）的 脑深部电刺激（） 是否减少“关”期时间、异动症、抗帕金 森病药物用量及改善运动功能？ DBS术后预后良好的预测因素是什么？,目 的,对伴有左旋多巴诱导的运动波动和异动症 的帕金森病患者药物治疗和外科治疗的循 证治疗建议,方 法,包括运动异常专家、神经病学专家在内的美国神经病学会（AAN）质量标准小组（QSS）委员会10名成员评估检索到的文献 文献来源于1965-2004年期间MEDLINE、EMBASE、Ovid数据库,文献检索,药物治疗 针对问题，使用以下关键词检索： 帕金森病、异动症、运动波动、双盲试验、随机试验、安慰剂对照试 验、临床试验、药物治疗、人类研究、腺苷A2A拮抗剂、金刚烷胺、阿 扑吗啡、溴隐亭、卡麦角林、控释左旋多巴、恩他卡朋、培高利特、 普拉克索、雷沙吉兰、罗匹尼罗、司来吉兰、托卡朋、氯氮平、罗替戈汀 随机对照试验要求： - 运动波动或异动症患者，样本量20例，试验时间持续3个月以上 - 对于某种药物，如果没有满足3个月标准的相关试验，则入选较短时间的 试验，但研究级别会降低 共检索730篇文献，其中26篇满足要求,文献检索,手术治疗 针对问题，使用以下关键词检索： 脑深部电刺激和帕金森病、DBS和帕金森病、丘脑底刺激和帕金森病、 苍白球刺激和帕金森病、丘脑刺激和帕金森病 随机对照试验要求： - 术后运动波动或异动症患者，样本量20例，术后随访时间 6个月 共检索458篇文献，其中20篇满足要求 - 13篇丘脑底刺激 - 1篇丘脑底和苍白球刺激 - 2篇苍白球刺激 - 4篇丘脑刺激,哪些药物减少“关”期时间？,药物治疗 疗效及不良反应的循证分析,纳入循证分析的药物种类,多巴胺受体激动剂 MAO-B抑制剂 COMT抑制剂 控释卡比多巴/左旋多巴,多巴胺受体激动剂疗效,* P0.05,多巴胺受体激动剂不良反应,多巴胺受体激动剂各药物相关不良反应相似 个别病例报告培高利特可致心脏瓣膜纤维化,MAO-B抑制剂疗效,* P0.05,MAO-B抑制剂不良反应,COMT抑制剂疗效,* P0.05,I级RCT研究：恩他卡朋显著增加PD患者“开”期时间,与安慰剂相比，恩他卡朋组每日平均“开”期时间增加5%，P=0.003,Parkinson Study Group. Ann Neurol 1997;42:747-55,I级RCT(LARGO)研究：恩他卡朋显著减少PD患者“关”期时间,与安慰剂相比，恩他卡朋组每日平均“关”期时间减少1.2h，P0.001,O Rascol, et al. Lancet 2005;365:947-54,I级RCT(LARGO)研究：恩他卡朋显著改善PD患者运动功能,UPDRS（Unified Parkinson Disease Rating Scale）帕金森病综合评分量表,O Rascol, et al. Lancet 2005;365:947-54,I级RCT(LARGO)研究：恩他卡朋显著改善PD患者日常生活能力,UPDRS（Unified Parkinson Disease Rating Scale）帕金森病综合评分量表,O Rascol, et al. Lancet 2005;365:947-54,其他II 级RCT研究：恩他卡朋显著减少PD患者“关”期时间,1 Poewe WH, et al. Acta Neurol Scand 2002;105:245-55 2 Rinne Uk, et al. Neurology 1998;51:1309-14 3 Fenelon G, et al. J Neural Transm 2003;110:239-51,Poewe WH等1 Rinne UK等2 Fenelon G等3,每天关期较基线减少时间,*P0.05,*,*,COMT抑制剂不良反应,个别病例报告托卡朋可致肝毒性,控释卡比多巴/左旋多巴,交叉研究（卡比多巴/左旋多巴CR vs 卡比多巴/左旋多巴IR）,结 论,* 托卡朋（肝毒性）和培高利特（心脏瓣膜纤维化）需谨慎使用，使用时应监测,建 议,对伴运动波动症的帕金森病患者，AAN推荐： 恩他卡朋和雷沙吉兰应作为减少“关”期时间的药物（A级证据） 培高利特、普拉克索、罗平尼咯、托卡朋可作为减少“关”期时间的 备选药物（B级证据） 阿扑吗啡、卡麦角林、司来吉兰可考虑作为减少“关”期时间的备选 药物（C级证据） 控释卡比多巴/左旋多巴不作为减少“关”期时间的药物（C级证据）,减少“关”期时间的药物疗效比较如何？,药物治疗 疗效及不良反应的循证分析,抗PD药物减少“关”期时间疗效比较,结 论,6项研究（个I级研究、个II级研究、1个III级研究）比较了抗帕金森病药减少“关”期时间的疗效 雷沙吉兰与恩他卡朋相当 溴隐亭与普拉克索相当 托卡朋与培高利特相当 卡麦角林与溴隐亭相当 托卡朋与恩他卡朋相当 罗平尼咯可能优于溴隐亭,建 议,在减少“关”期时间方面，罗平尼咯可能优于 溴隐亭（C级证据） 此外，没有充分的证据显示一种药物优于另 一种药物（U级证据）,哪些药物减少异动症？,药物治疗 疗效及不良反应的循证分析,减少异动症的药物疗效,其他药物的研究，包括右美沙芬、咪唑克生、美金刚、奈比隆、喹硫平、瑞马西胺、利鲁唑、沙拉左坦、他伦帕奈、bupidine、istradefylline不符合入选标准,结 论,建 议,金刚烷胺可以考虑作为减少帕金森病异动症的治疗药物 （C级证据） 氯氮平减少异动症的支持/不支持证据不足 （U级证据） 氯氮平潜在的毒性包括：粒细胞缺乏 、癫痫发作、心肌炎、 体位性低血压，使用时需监测白细胞数量,丘脑底核（STN）、苍白球内侧部（GPi）、丘脑腹中间核（VIM）的脑深部电刺激（）是否减少“关”期时间、异动症、抗帕金森病药物用量及改善运动功能？,手术治疗 疗效及不良反应的循证分析,丘脑底核（STN）电刺激疗效,* 基线药物关期 vs 药物开期的改善% 随访期药物关期/刺激开期 vs 基线药物关期的改善%,B-STN=双侧STN,* 基线药物关期 vs 药物开期的改善% 随访期药物关期/刺激开期 vs 基线药物关期的改善%,B-STN=双侧STN,* 基线药物关期 vs 药物开期的改善% 随访期药物关期/刺激开期 vs 基线药物关期的改善%,B-STN=双侧STN,苍白球内侧部（GPi）电刺激疗效,* 基线药物关期 vs 药物开期的改善% 随访期药物关期/刺激开期 vs 基线药物关期的改善%,B-GPi=双侧GPi U-GPi=单侧GPi,丘脑（TS）电刺激疗效,* 基线药物关期 vs 药物开期的改善% 随访期药物关期/刺激开期 vs 基线药物关期的改善%,TS=丘脑 U-TS=单侧TS,DBS不良反应,4项有关DBS术后患者不良反应的研究，共360名患者 接受DBS手术，其中288名PD患者 不良反应分为3类： 与手术相关（手术期间或1月内） 与设备相关 与刺激相关,与手术相关不良反应,与DBS设备相关不良反应,与刺激相关不良反应,结 论,建 议,丘脑底核（STN）DBS可以考虑作为PD患者改善运动功能、 减少运动波动、异动症和抗PD药物用量的治疗选择 （C级证据） 苍白球内侧部（GPi）和丘脑腹中间核（VIM）DBS作为PD 患者改善运动功能、减少运动波动、异动症和抗PD药物 用量的治疗选择的支持/不支持证据不足 （U级证据）,DBS术后预后良好的预测因素是什么？,手术治疗 疗效及不良反应的循证分析,DBS术后预后,* P0.05,结 论,建 议,术前对左旋多巴反应性应作为丘脑底核（STN）DBS术后 预后的一个预测因素（B级证据） 年龄和病程可以作为丘脑底核（STN）DBS术后预后的一 个预测因素（C级证据） 低年龄、短病程患者术后预后比高年龄、长病程患者好 苍白球内侧部（GPi）和丘脑腹中间核（VIM）DBS术后预 后的预测因素证据不足（U级证据）,未来研究建议,药物治疗 随机、双盲、对照试验用以确定哪种药物在减少中重度帕金森病 患者“关”期时间和异动症方面最有效 需要统一的、特定的入组标准 结果测量应标准化，包括： - 测量“开”/”关”/异动症的特定日记格式 - 非运动性波动 - PD特定的生活质量测量 - 神经精神评估 新药分级需进一步调查,手术