脑梗塞的护理查房王晴.ppt

脑梗塞,护理查房,时间： 2013年1月17日 地点：神经综合科示教室 主持人：王晴 主讲人：张建芳，孙蓓蓓，陈曦，实习同学等 参加人员：本科室护理人员,目 录,1脑梗塞概述 2患者病情介绍 3患者的主要治疗措施 4护理诊断 5护理措施及护理评价 6健康教育 7出院指导,概 述,病因 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。,分类 脑栓塞 ：各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉 脑血栓： 颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，,先兆症状 脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视 。,临床表现 常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。,治疗措施 早期溶栓 脑保护治疗 调整血压 抗血小板聚集治疗 防止脑水肿 高压氧舱治疗,现病史,患者 周元山，男，68岁，诊断：脑梗塞 主诉：突发头晕，左侧肢体活动不灵一天 入院时间：2013.1.15 15:13 患者一天前起床后无明显诱因出现头晕、四肢无力、出冷汗，自觉身体晃动、天旋地转，恶心、未呕吐，一小时后出现行走不稳，左下肢无力、麻木，无言语不清，无饮水呛咳，无四肢抽搐。到机关医院就诊后仍头晕，不能活动，左下肢无力，到我院查头核磁共振提示多发性腔隙梗死，为进一步诊治收入院。 体检：T 36.2 P 80次/分 R 20次/分 BP 157/93mmHg，左下肢肌力4级，双侧病理征未引出。,疾病史：既往高血压20余年，糖尿病10年。否认冠心病、脑血管病、精神病史。 过敏史：否认食物药物过敏史。 传染病史：否认肝炎、结核、等传染病史。 手术外伤史：否认手术、外伤。 输血史：无。,既往史,实验室检查异常指标,胆固醇：8.53mmol/L 3.9-5.88 葡萄糖：17.34 3.9-6.0 尿酮体：3+ 尿糖：3+ 血小板平均体积：11.0fL 5.0-10 餐后2小时血糖：23.61 mmol/L 糖化血红蛋白：12.1% 3.6-6 全血粘度： 凝血酶时间：22.6秒 14-21秒,实验室检查异常指标,头部核磁共振示: 左侧延髓异常高信号灶，考虑急 性期腔隙性梗死； 右侧颈内动脉管腔狭窄； 脑动脉粥样硬化征象 颈部血管彩超示： 双侧颈动脉内中膜增厚并发斑块形成 右侧颈动脉流速减低 心电图示： 窦性心动过缓；部分ST-T改变；左前分支传导阻滞,主要治疗,抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.2qd 奥扎格雷钠氯化钠100mlqd 降脂：瑞舒伐他汀钙 20mgqd 控制血压：贝尼地平8mgqd 控制血糖：诺和锐11u三餐前注射，地特胰岛素24u晚20:00注射 改善微循环、降纤治疗：NS250，纤溶酶200u静点qd；NS250，长春西汀20mg静点qd 保护神经元，改善记忆：NS250，奥拉西坦4.0g静点qd 控制血管痉挛：NS100ml，法舒地尔30mg静点qd,护理诊断,1.头痛：与血压升高有关 2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 3.营养失调：低于机体需要量 与机体需要，疾病消耗有关 4.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关 5.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关 6.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识 7.自理能力缺陷：与肢体无力有关 ,护理诊断,8.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关 9.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，年老体弱有关 10. 有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关 11.有感染的危险：与糖尿病免疫力低下有关 12.潜在并发症：出血与患者应用降纤药及抗血小板聚集的药物有关：,护理措施及护理评价,1.头痛：与血压升高有关 护理措施 1）心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢; 2） 保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯 3）用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量 护理评价 病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。,护理措施及护理评价,2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 护理措施 1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动 2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝15002000ml的液体 3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。 4） 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便 5） 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6） 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7）必要时按医嘱使用缓泻剂。 8）鼓励病人养成定时排便习惯。 护理评价 患者每天排便一次。,护理措施及护理评价,3.营养失调：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关 护理措施 根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。 讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。 嘱患者遵医嘱正确使用胰岛素，不可随意增加或减量。 加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。 定期测量体重、查血象，掌握数据变化。 护理评价 患者进食情况好，体重无明显变化，生化指标基本正常,护理措施及护理评价,4.躯体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关 护理措施 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 4）告知患者前半年锻炼的正要性。 护理评价 现患者肢体肌力较前改善。,护理措施及护理评价,5.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关 护理措施： 加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，糖尿病，冠心病等。 护理评价： 病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。,护理措施及护理评价,6.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识 护理措施： 1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿病对健康的危害； 2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物； 3）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品； 4）告诉病人有关降压药及胰岛素制剂的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，血糖的方法； 5）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。 护理评价： 病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、糖尿病的相关知识。,护理措施及护理评价,7.自理能力缺陷：与肢体无力有关 护理措施 协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 护理评价 患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，入厕，在家属的搀扶下能够床边活动。,护理措施及护理评价,8.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关 护理措施： 保持病室环境安静，地面干净。 按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。 洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。 外出时要有人陪伴。 护理评价： 病人未发生摔倒晕厥现象,护理措施及护理评价,9.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有 护理措施 1）保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 护理评价 患者住院期间皮肤完整无破损,护理措施及护理评价,10. 有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关 护理措施： 遵医嘱定时定量注射胰岛素，不得随便调整剂量 进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐 教会病人使用血糖仪检测血糖 适当进行有氧运动 告知患者可随身携带糖块 护理评价 患者未发生低血糖,护理措施及护理评价,11.有感染的危险：与糖尿病免疫力低下有关 护理措施： 1、指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或其它伤害。 2、指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。不要将趾甲角剪得很深。不要用锐器抠老茧和鸡眼。每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。 3、做好病人牙齿保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生。 4、嘱病人戒烟。吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引起血循环不良。 护理评价： 患者未发生感染,护理措施及护理评价,12.潜在并发症：出血与患者应用降纤药及抗血小板聚集的药物有关： 护理措施 1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。 2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。 3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。 护理评价 患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。,健康教育,1 心理指导 要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以恒投身健康锻炼。 2 饮食指导 以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。 控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。 适当饮茶。因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。 戒烟酒。烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒导致血压升高。 3 休息、活动指导 急性期卧床休息，为防止脑血流减少，应取平卧位，头部不宜抬高。 病情许可及早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。 4 服用降压药时，