越南医疗卫生体制发展与改革概述

借鉴中国卫生经济第34卷第9期（总第391期）2015年9月越南医疗卫生体制发展与改革概述孙丽絹，宫开庭摘要越南经历了由社会主义计划经济体制向市场经济的过渡和转换之后，医疗卫生制度受到很大的彩响。文章重点 介绍了越南医疗卫生体制发展情况及越南政府进行的一系列医疔卫生体制改革所取得的阶段性成果。关键词医疗卫生体制；医疗保险；改革；越南中图分类号 R1-9; R-01文献标志码 A 文章编号1003-0743(2015)09-0093-03 DOI 107664/CHE20150932The Overview of the Development and Reform of Health Care System in ietnani/SUN Li-juan, GONG Kai-ting/Chi- nese Health Economics, 2015,34(9):93-95Abstract After experiencing the transformation from socialist planned economy to market economy, it had a great impact on health care system in Vietnam. It focused on the introduction to the development of health care system in Vietnam and the results of health care system that Vietnam government performed had been achieved.Key words health care system; health insurance; reform; VietnamFirst-authors address College of Humanity and Social Science，Harbin Medical University, Harbin, 150086, China万方数据Chinese Health Economics Vol. 34 No. 9(Sum No. 391) Sep. 2015 93 越南同我国一祥，也是社会主义国家，同样经历 了由社会主义计划经济向市场经济的过渡和转变，但 起步晚于我国。20世纪80年代中期，越南爆发了巨大 的经济危机，全国70%的人口生活在贫困之中。自 1986年越南经历了社会经济改革以来，经济迅速发 展。开展市场经济后，城乡居民的生活水平有很大改 善，但贫富之间的差异却逐渐加大。“开放”的经济对 国家的各个方面都产生了很大的影响，同样，对医疗 卫生制度也有很大的影响。经济的发展在一定程度上 改善了国家的医疗卫生事业和公民的身体健康条件， 同时，也带来了一系列诸如工作事故、环境破坏、城 市迅速发展和童的风险等潜在的健康隐患及医药费 过高、个人支付比例増大，看病困难、治疗迟缓、社 会医疗保险制度不完善等医疗卫生方面的问题。越南 政府针对医疗卫生领域出现的问题和面临的挑战，采 取了积极的应对措施，进行了一系列医疗卫生体制改 革，并取得了初歩的成果。1越南的医疗卫生体制 1.1医疗卫生行政管理体制越南国家医疗卫生行政管理制度由国家、省、地 方和公社四个等级組成，每个等級都由人民委员会和 共产党负责管理。国家中央政府是最高级别，公社是 最低级别。上述国家级医疗卫生行政管理包括卫生部 和国家级医院；省级包括省卫生厅和省级医院；地方 级包括地方医疗卫生中心和地方医院；公社级主要指 社区卫生服务 同样，越南的医疗机构也分为四个层 哈尔滨医科大学人文社会科学学院哈尔滨150086 哈尔滨医科大学图书馆哈尔滨150086作者简介：孙丽娟（1967-),女，硕士学位，副教授；研究 方向：人文社会科学；E-mail: slj-susan 163.com。面：在国家层面，卫生部负责卫生法律和政策的制 定；在省和地方层面，直接受国家和卫生部领导；卫 生部通过省、市和区级卫生部门对公立和私立卫生部 门职业管理负责。越南的行政管理采取中央集权制， 由中央政府统一组织、管理和操作。通过近几年的医 疗卫生体制改革，相当一部分管理实行分权体制，当 地政府部门相应地有了一定的权限。1.2医疗卫生部门的管理越南大部分的卫生服务机构都是政府部门。国家 中心医院附属于医学院，负责医学研究和医学教育， 中心医院配备专科医生和现代设备；省级医院接受和 治疗下级医院无法医治的患者即转院患者，省级和中 心医疗保健服务还负责员的预防医学培训和药品的 生产；地方级医院提供二级服务，接受普通疾病患者 进行基本的治疗，还承担紧急医疗服务，也有像儿童 免疫和公共卫生监管等预防医学服务；公社卫生所主 要接待门诊病人和预防护理。除此之外，还设有妇产 科、儿科、肺结核和麻风病等专门医院121。1997年，省 级医院可接纳35万人就珍，提供300到800张床位；地 方医院可接纳12.5万人就诊，提供1到300张床位。社区诊所为门诊病人提供医疗服务，包括内科、 外科、儿科、妇产科、眼科、急诊和牙科诊所。社区 门诊作为转诊病人中心为社区保健站起着中转站的作 用。社区医护人员通常被派往乡村，主要提供初級医 疗服务，这些人在当地接受几个月的培训后，被每个 公社的生产队雇佣，开展市场经济后，生产队都被解 散了，也就不能维持当地的医护人员体系，因而大部 分的医护人员返回务农。公社保健站在为居民提供初级医疗服务方面起着 不可忽视的作用。在20世紀50年代早期，越南通过公越南医疗卫生体制发展与改革概述一孙丽娟等万方数据Chinese Health Economics Vol. 34 No. 9(Sum No. 391) Sep. 2015社医疗保健中心为公民提供基本的初级和预防保健护 理。越南公共医疗卫生服务发展良好，覆盖广大的农 村。公社医疗保健中心从北方开始建立，到1975年战 争結束，扩展到南方。大部分公社都有保健姑，配备 经过3年培训的助理医生。从1987年开始，越南政府 就为公社医疗保健工作者资助资，到1993年，每个 公社都有很多医疗保健工作者被国家雇用131。到1997 年，覆盖全国99%的公社主要还是初级护理，包括预 防和治病服务。在保健姑，农民常常接触这类的医疗 体系，如果病情超出保健站医治的范围，病人被送往 诊所，保健站的工作人员是辅助医疗人员。1.3医疗卫生事业财政投入有关医疗保健的各项规定和筹措资金问题一直是 各个国家医疗卫生体制改革关注的焦点。越南在财政 筹措体制上采取的措施是：政府筹措预防项目和卫生 设备的费用，公社筹措公社卫生和护士的经费4。越南 医疗卫生事业主要采取政府投入，当地资助，国际组 织和其他国家援助的方式。作为一个社会主义国家， 越南最初实行的是免费医疗服务，但是面对经济危 机，1989年，越南政府采取“滑动费率”制度，即医 院的床位分为两类：一类由患者支付费用，主要针对 相対富裕的人群；第二类主要是免费或低收费，主要 针对穷人，结核病、性病、麻风病、职业病和接种疫 苗是免费的。从1989年开始，越南政府采取措施筹措 资金和支持医疗卫生服务。1995年1月，为了确保医疗 服务的资金来源，越南政府开始启动新的社会安全计 划。公共部门或授权公司的雇员捐赠资的5%，雇主 捐献每个雇员资的15%作为资金。尽管政府和社会 保险融资在増加，但是越南医疗保险体制主要依赖于 私人资金。根据世界卫生组织的统计： 2000年，私人 融资占总经费的70%，到了2007年下降到61%51。1.4医疗卫生事业人力资源越南医护人员的教育和培训与发达国家几乎相 同，例外的是通过短期教育培养出的補助医疗专业人 员，尽管这些人员主要在初级医疗保健站工作，但因 他们的知识和技能有限，已不能满足当今的需要。 2011年，越南卫生部公布一项2005年的调査显示，只 有23%的医院管理人员接受过管理培训，缺乏有效管 理技能是显而易见的。越南的1816项决议要求高水平 医院的医生和职员轮流到低水平医院去支持和帮助他 们改善医疗服务质量，进行医学培训和技术支持。2越南的医疗卫生体制改革1986年，越南政府宣布一系列的革新政策（Doi Moi),这不仅标志着越南从计划经济向市场经济的转 变，也使医疗卫生服务快速商业化。2.1私人行医和药物零售合法化自1988年起，越南政府允许私人诊所成立。私人 诊所医生要有足够的从医经验，并得到当地政府的批 准。自此，公立医院的医生可以在工作之余有自己的 诊所。截止到2008年，越南已有83所私立医院，3万 个私人诊所，9 000个私人药房161989年，越南卫生 部在公共服务上进行了医疗卫生服务改革，此次改革 规定服务项目和药费适用于公共服务，而预防服务项 目和治疗服务继续免费；允许私人行医和药物零售合 法化也很快得到广泛普及，主要是针对小诊所和药品 批发店。根据2009年越南卫生部的调査显示：住院患 者中的1/3和贫困患者的2/3不得不借钱支付他们的医 疗保健需要，表明越南医疗卫生保险覆盖的不全面和 不充分。据2010年越南官方数据统计： 2010年个人支 付医疗保健费用占80%，2008年占52%,表明家庭直 接支付比例急剧下降，部分原因是公立和国家医疗开 销增加，尤其是医疗保险的増加。国家医疗卫生保健 的预算占国家公共支出的比例由2002年的4.8%增长到 2008年的10.2%，表明了越南医疗卫生保健已朝着良性 趋势发展。2.2启动社会保险方案1992年，为了消除私有化带来的负面影响，同 时，为缓解医疗卫生行业资金短缺的现状，越南在全 国启动医疗保险为医疗保健筹集资金，为财政风险提 供保护机制。此次医疗保险覆盖面广，范围扩大到全 民。1993年，越南创立医疗保险制度以来，越南政府 把医疗保险不仅当做促进医疗保健服务公平使用的重 要策略，而且把其发展成支撑医疗保健筹措资金的长 远手段。越南政府为政府职和正式部门的员实行 义务医疗保险，而自愿医疗保险方案针对非正式和农 业部门。越南国家医疗保险制度包括两部分：強制医 疗保险(compulsory health insurance, CHI)和自愿医疗保 险(voluntary health insurance, VHI)m ,二者都由中央政 府制定和管理。強制医疗保险于1992年启动，包含门 诊和住院治疗，主要针对在职和退休的公务员、国企 职员、超过10人以上雇员的大型私企的职员；自由职 业者和务农人员參加自愿医疗保险或采取用户支付医 疗保健费用，直到1996年，越南全国只有几个省有参 加自愿医疗保险的成员。扩大自愿医疗保险的覆盖面 对于维持这种医疗保险体制是至关重要的，1997年， 虽然越南几个省份曾因財政问题一度终止自愿医疗保 险服务的销售，但是越南政府还是积极争取，采取措 施扩大医疗保险的覆盖面，目标群体主要针对城乡地 区低收入和贫困人口、強制医疗保险的家庭成员和学 生及中等收人的自主创业者。到1999年，近600万人 参加强制医疗保险，400万人参加自愿医疗保险。2005 年，贫困人口和少数民族也参与強制医疗保险。截止 1997年，大约12%的人口參加强制医疗保险，其理由 是正式部门雇佣的比例低，农村人口多，还有就是低 94 越南医疗卫生体制发展与改革概述孙丽娟等Chinese Health Economics Vol. 34 No. 9(Sum No. 391) Sep. 2015 95 万方数据收入；约5%的人口参加自愿医疗保险。到2008年，越 南大约一半以上的人口参加了保险，占医疗保险总支 出的17.6%,包括正式录用的员、穷人、学生和6岁 以下的儿童。越南医疗保险制度的改革主要针对目标 群体覆盖面的扩大，医疗保健质量的提高，医疗费用 支付方案的进一步调整和加强医疗保健管理体制。2.3政府资助和补贴项目越南政府除了实行全民医疗保险体制外，还颁布 了相应的决议和法令以确保医疗保险的覆盖率，采取 有效措施帮助贫困人口。1994年发布的95号法令（De- cree 95)规定穷人可以接受免费医疗待遇，当时目标 群体的医疗保险覆盖率几乎是100%，但是因为政府无 法提供额外的资金致使医疗保险的设施和资金出现问 题。2002年，在越南中央政府的大力支持下，政府139 决议（GOVNs Decision 139)在每个省建立一个医疗 保险方案，称作“贫困人口医疗保险基金”（Health Care Fund for the Poor)181,这一方案目标群体针对低收 人人口，基本保障了贫困人口就医的问题，使医疗卫 生体制逐步得到完善。与以往政策相比，政府139决议 (GOVNs Decision 139)得到中央政府的财政支持，同 时，中央政府补贴数目増加9。2003年，越南政府启动 为穷人发放医疗卡资金“The Health Care Card Fund for the Poor (HCFP) ”项目，这个项目因为发放保险 卡和说服提供者为持卡人提供服务方面遇到困难，只 起到了緩解作用。2007年，越南政府不再给自愿医疗 保险的人群补贴。到了2009年，越南个人支付比例占 保健总费用的55.24%,与其他国家相比，所占比例也 是最高之一。2009年，62号法令（Decree 62)生效， 该法令规定：政府安全部门人员、老兵和6岁以下的孩 子享受100%补贴；领养老金者、穷人和少数民族享受 95%补贴；其他被保险人只享受80%的补贴|51。自1992 年以来，越南医疗保险的覆盖率明显增长。1993年医 疗保险的覆盖率只有5.4%，到了 2010年增长到 59.64%，并且预计还要继续增长，2015年的目标是全 民覆盖。目前，越南医疗卫生体制改革已初见成效， 并朝着良性方向发展，取得了阶段性的成果。参考文献1 Ngo A D, Hill P S. The use of reproductive healthcare at commune health station in a changing health system in Viet- namJ. BMC Health Services Research, 2011(11):237.2 Matsuda S. An introduction to the health system in Vietnam J. Environmental Health and Preventive Medicine, 1997,2(3) :99-104.4张祥熙.越南医疗卫生体制改革及启示m.新西部(下旬.理论 版)，2011(9):256-257.31 Ramesh M. Health Care Relorm in Vietnam: chasing shadows J. Journal of Contemporary Asia, 2013,43(3):399-412.6 Thoa N T M, Thanh N X, Chuc N T K, et al. The impact of economic growth on health care utilization: a longitudinal study in rural VietnamJ. International Journal for Equity in Health, 2013(12):19.7 Ekman B, Liem N T, Due H A, et al. Health insurance reform in Vietnam: a review of recent developments and future challenges