短暂脑缺血发作TransientIschemicAttackTIA.ppt

短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA,定义,由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征,微栓子学说 血压波动 血液成分改变 椎动脉锁骨下动脉盗血subclavian steal syndrome,发病机制,临床表现-取决于受累血管的分布,颈内动脉系统TIA 单侧眼或大脑半球症状 一过性黑朦、雾视、视野黑点 一侧面部或肢体的无力或麻木 失语 认知及行为改变,颈内动脉系统TIA,眼动脉交叉瘫（病变侧单眼过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍，病人两眼常向病灶侧凝视，可有精神异常和单眼失明-视网膜缺血所致）和Horner征交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫） 主侧半球受累出现失语症，为大脑中动脉皮质支缺血及大脑外侧裂周围区,颈内动脉系统TIA,对侧偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区或大脑中、后动脉皮质支分水岭区缺血 对侧同向性偏盲，较少见，为大脑中后动脉皮质支或大脑前中后动脉皮质支分水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累,椎基底动脉系统TIA,眩晕 构音障碍 跌倒发作 共济失调 异常的眼球运动 复视 交叉性运动或感觉障碍 偏盲或双侧视力丧失 耳鸣（内听动脉缺血）,椎基底动脉系统TIA,跌倒发作（猝倒）：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起（脑干网状结构缺血，突然失去张力所致） 短暂性全面性遗忘症（TGA）：发作性短时间记忆丧失，持续数分至数十分钟，病人对此有自知力，伴时间、地点定向障碍，谈话、书写和计算能力正常（大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马） 双眼视力障碍（ 双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质）,椎基底动脉系统TIA,急性发生的吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍（椎动脉或小脑后下动脉缺血导致短暂的真性球麻痹） 小脑性共济失调（椎基底动脉小脑分支缺血导致小脑或小脑脑干联系纤维受损） 意识障碍伴或不伴瞳孔缩小（高位脑干网状结构缺血累及网状即或系统及交感神经下行纤维,椎基底动脉系统TIA,一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉障碍（病侧三叉神经脊束核及对侧已交叉的脊髓丘脑束受损，大脑后下动脉或椎动脉缺血导致延髓背外侧综合征） 眼外肌麻痹及复视（脑干旁中线动脉缺血累及动眼、滑车及外展神经核）,椎基底动脉系统TIA,交叉性瘫痪：一侧脑干缺血表现 Weber（主要表现为病灶侧眼睑下垂，瞳孔散大，眼球运动受限，复视-动眼神经受累，伴对侧肢体运动障碍-椎体束受累,诊断,临床特点： 好发于老年人，男性多于女性 发病突然 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状 持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小时内，最长不超过24小时 恢复完全，不遗留神经功能缺损体征 反复发作,辅助检查 确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，寻找可改善的危险因素，判定预后 头颅CT和MRI,超声检查 颈动脉超声Carotid ultrasound检查：基本检查手段。对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞 经颅彩色多普勒超声Transcranial color Doppler ultrasound ：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。其能发现严重的颅内血管狭窄，判断侧支循环情况，进行栓子监测，评估脑血液循环状况,超声检查 经食道超声心动图（transesophageal echocardiography TEE）：提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源,脑血管造影 CTA和MRA：无创，有时导致对动脉狭窄程度的判断过度 选择性动脉导管脑血管造影（DSA）：金标准价格昂贵，严重并发症发生率约为0.51.0,其它 血凝指标 抗磷脂抗体,鉴别诊断,癲痫：尤其是单纯部分发作，出现肢体抽动，视幻觉 -脑电图异常 -无血管硬化体征 -反复发作,TIA后24小时内 20人里就有1人会继发卒中,卒中,Neurology 2009;72:19411947,！,治疗,控制危险因素control risk factors 抗血小板聚集Antiplatelet Agents 阿司匹林 氯吡格雷 抗凝Anticoagulation 降纤 扩容升压 稳定斑块,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,抗血小板聚集 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50一325mgd 对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”或者合并消化道溃疡的患者，建议应用氯吡格雷75mg/d,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,抗凝药物 不推荐无选择的早期进行抗凝治疗 房颤 感染性心内膜炎除外 频繁发作TIA 椎基底动脉TIA,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,降纤药物 TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,扩容,对一般缺血性脑卒中患者，目前无充分证据证明扩容升压可改善预后 建议：一般缺血性卒中，不扩容。对于低血压或者低灌注引起的脑分水岭梗死可考虑扩容治疗，注意脑水肿，心衰等并发症,稳定斑块,超声检查发现软斑或混合型斑块 既往有TIA，脑梗死病史 需定期检查肝功，肌酶（横纹肌溶解）,病因与风险评估,血液动力学改变 颈内动脉系统和椎基底动脉系统严重狭窄 刻板样发作 发作频度较高，每天或每周可有数次发作 易发生大动脉闭塞,男性，65岁，反复右侧肢体无力，口齿含