钙化扭曲成角病变的介入治疗策略.ppt

钙化、扭曲、成角病变的 介入治疗策略,王伟民 北京大学人民医院心内科,钙化病变,“中重度钙化（B型）病变是导致冠状动脉球囊成形术（PTCA）手术失败和血管急性闭塞的主要危险因素” 1988年ACC/AHA心血管诊治技术评价的报告,钙化病变的分类,内膜面钙化 严重者影响球囊、支架的充分扩张，需要旋磨 外膜或斑块基底部钙化 造影显示明显，对PCI影响不大，不需旋磨,冠脉造影 对轻至中度钙化病变的敏感性较差，明显钙化的 敏感性仅为中等。一项研究显示，11造影所见 的钙化病变，经IVUS检查却无钙化 血管内超声（IVUS） 对于钙化程度和部位的评价更准确，能更好地指 导治疗,钙化病变的评价手段,钙化病变介入治疗的评价（I）,单纯球囊扩张（PTCA） 成功率低（74），夹层率高，急性血管闭塞率高 球囊扩张支架术 可改善球囊扩张后的效果，提高成功率 严重钙化病变，单凭高压力植入支架，并发症高、 再狭窄率高,钙化病变介入治疗的评价（II）,旋磨术 去除钙化斑块可增大管腔、提高严重钙化病变的 PCI成功率（94）；但并不改善再狭窄率 其他斑块消蚀成形术 准分子激光对钙化病变无效，DCA，TEC亦不适合,钙化病变单纯PTCA的局限性,经皮冠脉球囊成形术（PTCA）,即刻效果 冠脉钙化与手术成功率的关系看法不一。管腔扩 大不理想的机制包括病变不能扩展和发生弹性回缩 再狭窄 多数研究没有显示钙化病变和PTCA后再狭窄之间的 关系,经皮冠脉球囊成形术（PTCA）,冠脉夹层 IVUS显示钙化病变对PTCA术后的夹层形成有直接作 用。钙化的病变中，冠脉夹层的发生率高，程度重。 冠脉夹层发生的部位在钙化与非钙化斑块的移行处， 与球囊扩张过程中所产生的不均匀的剪切力有关 夹层的发生率从旋磨后的22增加到辅以球囊扩张后 的77，夹层分离的部位也从钙化斑块的内（旋磨后） 移至钙化斑块的外（PTCA后）,经皮冠脉球囊成形术（PTCA）,技术要求 常需要高压扩张，增加了球囊破裂和夹层分离的 危险。尽管89%的病变能用充盈压10atm的压力 成功扩张，但是，旋磨能增加病变的顺应性，使 病变对低压扩张的反应性更好，减少夹层的发生率,旋磨术（Rotablator）,已经成为钙化病变血运重建的首选方法。首先，消蚀钙化斑块而获得更大且均匀的管腔；其次，在钙化斑块内引起小裂隙，增加病变的顺应性和对PTCA的反应性。故可以明显降低冠脉撕裂的发生率，提高手术的成功率。有报道称，手术成功率为90，并发症发生率小于5。 术后再狭窄的发生率报道不一，有可能增加再狭窄的发生。,斑块旋磨术,STRTAS ( Study To Determine Rotablator and Transluminal Angioplasty Strategy ) 初步结果显示，采用更大的磨头和较长的旋磨时间进行强烈的消蚀与更保守的消蚀方法相比，并没有改善即刻和远期效果。 旋磨支架（rotastent）能得到最大的管腔和最小的残余狭窄。,钙化病变的介入治疗,定向旋切术（DCA） 具有较大的局限性。严重钙化或者病变近端有严重 钙化应该避免使用。钙化切割器（Flexi-cut装 置）可能增加钙化病变中DCA的应用 准分子激光冠脉成形术（ELCA） 有报道称手术成功率较高。使钙化破裂而不是清除， 对一些不能扩张的病变是有效的。术后再狭窄率较 高为4050。已经被旋磨取代,钙化病变的支架术治疗,严重的钙化增加了支架不能完全扩开的危险性和再狭窄率。当严重钙化斑块被旋磨预先治疗后，支架后的最小管腔直径可能小于没有钙化的病变。 如果一个病变没有被完全扩开，放置支架是禁忌的。不完全支架的释放增加支架血栓及再狭窄发生的危险。,严重钙化病变的处理原则,旋 磨,球囊 切割球囊 双导丝球囊,植入支架,改变血管 顺应性,解除张力 祛除斑块 增加管腔,严重钙 化病变,钙化病变介入治疗的难点（I）,单纯依靠冠脉造影评价钙化程度欠准确，如果指导 错误，可直接导致手术失败 植入支架后的再狭窄率高 旋磨术适于内膜弥漫钙化病变，利于支架充分植入， 长期疗效更好，“无复流现象”增加 斑块切除术（DCA、TEC、ELCA）对钙化病变帮助 较小,钙化病变介入治疗的难点（II）,直接支架植入应当慎重 支架通过困难，易造成支架脱落率增加 如用高压力（16atm）仍未使支架充分扩张者， 采用更高压力（ 20atm ），仍可能不会达到满意 的支架扩张 支架不能充分扩张，亚急性血栓发生率增加 内膜夹层、撕裂率增加 球囊破裂、血管破裂、心包填塞增加,钙化病变的器械选择（I）,导引导管： 提供最好的支撑力是严重钙化病变PCI成功的关键 导引导丝： 远端亲水涂层导丝利于通过病变；支撑力好，利于 球囊和支架通过 球囊导管： 外径小、推送杆推送力好的球囊,钙化病变的器械选择（II）,支架 环状或缠绕支架柔软性好，但是结构松散，易与斑 块相抵触，不易通过钙化病变，建议选择设计有桥连 接的支架 设计良好的管状支架，闭环系统、辐射力好、金属覆 盖率好。能够使支架更合理扩张、血栓率低、再狭窄 率低,钙化病变的器械选择（III）,旋磨头 依据血管直径，从小到大更换，最大旋磨头应 选择直径小于血管直径的75。多选1.5mm 直径的旋磨头旋磨后，球囊扩张，再植入支架。,钙化病变的器械选择（IV）,切割球囊的使用 切割球囊主要通过压缩斑块、出现夹层达到与普通 球囊扩张达到同等程度的管腔扩大。IVUS显示，切 割球囊可以消除狭窄、明显扩大管腔横截面积，而 外弹力膜横截面积（EEA）、斑块中膜横截面积 （PM）与普通球囊相比无变化。小样本研究显示， 明显钙化病变的切割球囊治疗安全有效,钙化病变的操作要点（I）,预扩张：非常重要！ 支架往往不能直接通过病变；支架直接植入常会 导致支架不能充分扩张 球囊扩张 选择比血管直径小0.5mm以上的半顺应性、耐高压 球囊，扩张压在8atm以上，逐渐增加压力，直至 球囊切迹消失,钙化病变的操作要点（II）,支架释放 为保证支架与钙化斑块的良好贴壁，常需 要高压力释放支架。建议选择略小于血管 直径的支架，先以（810atm）释放支架， 再用短球囊于支架内采用14atm以上充分 扩张支架。,钙化病变的操作要点（III）,当深插导引导管、超支持力导丝、球囊预 扩张及旋磨后，支架仍然不能通过钙化病 变：首选采用较大旋磨头再次旋磨、小于 血管直径0.5mm球囊扩张，并平行植入另一 超支持力导丝辅助支架植入。,钙化病变的操作要点（IV）,当病变钙化严重、弥漫导致支架难以到位，可以 放入两个强支撑导丝（buddy wire）将近端血管 拉直有助于支架通过病变 如果导丝缠绕（1）用力推送支架解除缠绕；（2） 从两根导丝缠绕起点重新放置第一根导丝；（3） 球囊或支架远端缠绕者可将导丝回撤到球囊头端， 然后重新放置于远端血管腔,长钙化病变的治疗,采用长球囊扩张，夹层率高及结果不理想。 ELCA的长期效果令人失望。旋磨术的“无复 流”和再狭窄的危险高。从小磨头（1.75mm） 缓慢通过，逐渐增加磨头大小，每次不超过 0.25mm，并发症少和造影结果好。,DES时代钙化病变治疗的要点,钙化病变预扩张 支架完全覆盖病变 支架释放压16-18ATM 后扩张 血管内超声,深部钙化病变的治疗,深部钙化（位于或接近中膜外膜 交界），通常不影响PTCA或支架植入。 可以基于病变特点，预先采用或不采 用旋磨术处理。,局灶钙化病变的治疗（无条件IVUS检查）,造影显示严重钙化,旋磨术,血管2.5mm,血管2.5mm,PTCA/结果不 理想者植入支架,PTCA/支架,DES,（球囊）,局灶钙化病变的治疗（IVUS）,造影严重钙化,IVUS,表浅和深部钙化,深部钙化,旋磨,血管2.5mm,血管2.5mm,血管2.5mm,血管2.5mm,PTCA/结果不 理想者植入支架,PTCA或支架,旋磨+PTCA 或PTCA,旋磨+PTCA 旋磨+支架 PTCA/支架,DES,扭曲、成角病变,扭曲病变的定义,冠脉近段扭曲病变： 靶病变近端有2个或2个以上75的弯曲，至少一 个近端弯曲90 靶病变近端血管大于45 的弯曲数目分级： 无或轻度扭曲：近段血管存在01个弯曲 中度扭曲：近段存在2个弯曲 重度扭曲：近段血管存在3个或3个以上的弯曲,成角病变的定义,多数学者认为成角45者定义为成角病变 轻度成角： 60 严重成角： 90 ,冠脉近段扭曲及成角病变PCI的共同问题,多体位投照并仔细分析靶病变近段情况，重视和 发现扭曲成角病变 选择器械的原则：超支持力。同时强调导引导管 的同轴性和支持性、导丝近段长杆的支持力 导引导管深插可以增强支持力，但可能损伤冠脉 开口 常见并发症：病变近、远端内膜撕裂、血管痉挛、 成角病变斑块未被完全覆盖而突出管腔,成角病变的PCI,成角病变（4560）的PTCA手术风险增 加、主要缺血并发症和再狭窄率高 并发症主要为夹层和急性闭塞，主要为 球囊充盈时将血管撑直所致。非顺应性 （PET或薄壁的聚乙烯）球囊和长球囊血 管撕裂的机率小,临床研究结果评价,扭曲病变： 冠脉近段扭曲病变PTCA及支架的成功率低，并发症 高。失败原因是导丝、支架不能通过病变及导引导 管的支持力不够 成角病变： 缺血并发症率较高，表现为内膜撕裂和血管急性闭 塞，尤其是重度成角病变。原因是球囊或支架扩张 时造成的球囊或支架两端的内膜撕裂,扭曲病变不同介入技术的评价,冠脉支架及冠脉斑块切除技术（DCA、ELCA）与 PTCA相比，跟踪性差，成功率更低、并发症增加 旋磨器械的柔韧好、弹性好，一般可通过中重 度扭曲，其成功率与血管近段扭曲无关 早期的管状支架和缠绕支架的推送力较差，用于 重度扭曲病变失败率较高,成角病变不同介入技术的评价,冠脉斑块切除技术（TEC、ELCA）在重 度成角病变容易造成血管内膜夹层和 血管穿孔，应避免使用 重度成角病变，旋磨术的应用的缺血和穿 孔明显增多,成角病变位置对治疗的影响,斑块位于弯曲外侧， 考虑采用旋磨、ELCA,斑块位于弯曲内侧，器械 治疗可能损伤无病变血管， 增加夹层和穿孔的危险,扭曲、成角病变介入治疗途径的选择,最好于右股动脉放置30cm的长鞘，以降低 髂动脉的扭曲，增加导引导管的支撑 如果经股动脉穿刺失败，考虑经桡动脉途 径，采用深插技术可增加手术成功率,扭曲、成角病变导引导管的选择,提供最大的支持力及最好的同轴性，如，XB、EBU、 VODA系列，或Amplatze系列（建议使用7F导引导 管）。使用6F导引导管常需要采用深插技术 深插导引导管可获得主动支撑力，如将JR导管深插 成型未Amplatze型导管 左冠扭曲或成角病变，推荐使用JL短头导引导管， 便于深插减少损伤主干的风险；减少导管近段与血 管开口的成角，利于支架的传送,近段扭曲病变导引导管的选择,理想的指引导管 提供稳定的位置、同轴性和容易旋转控制，不 容易打折，顶端软，但是导管应较硬以便提供 最大的“后座”（back-up）支撑力。 导引导管的选择通常由靶血管的方向和主动脉 根部的大小决定,根据靶血管的方向选择导引导管,深插技术的操作要点,将导引导管沿球囊导管往前推送，并轻轻顺钟向 旋转 给予导引导管持续性向前的压力，球囊可再向前 推送 当深插导引导管送入球囊或支架达病变远端后， 应迅速回撤导管深插部分，避免造成长时间血管 缺血，而增加手术风险,左、右冠脉的深插技术,扭曲成角病变导引导丝的选择（I）,柔软导丝： 易通过扭曲病变到达血管远端，但是推送支架时有一 定困难，如，Choice PT Floopy, Hitoque Floopy II等。此时可利用导引导管的主动支持力将支架顺利 送入远段病变 超支持力导丝： 可提供较强的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便 于支架的传送，但导丝不易送至血管远端，并可能出 现因血管拉直造成狭窄假象，需植入支架后将导丝撤 至近段造影帮助判断狭窄假象。如，Extrasupport， ATW等,扭曲成角病变导引导丝的选择（II）,超滑导丝： 此类导丝带亲水涂层，容易到达扭曲病变 远端 特殊形状导丝： 导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易通过 扭曲病变，如，Stablizer系列,扭曲成角病变导引导丝的操作要点（I）,应增加导丝的旋转性以克服扭曲血管对导丝 的阻力 导丝通过病变后，其操纵性和顶端的反应会 丧失，部分送入球囊导管可能增加导丝的支 撑、旋转控制和可操纵性,扭曲成角病变导引导丝的操作要点（II）,Wiggle导丝（Guidant）的顶端有多个正 弦曲线样弯曲，通过迂曲血管阻力小，易 通过。其形状的改变不仅可改变球囊的方 向，而且可减少接触面积，降低通过病变 的阻力，非常适合在弯曲血管放置支架,扭曲成角病变导引导丝的操作要点,伴行导丝技术（buddy wire）: 将两根支撑力好的导丝放置于同一根血管内， 不仅使血管伸直，而且其中一根导丝起轨道作 用，避免球囊及支架贴壁，从而降低通过血管 的阻力,扭曲成角病变球囊的选择（I）,容易通过的球囊特点： 尖端柔软、循迹性好、球囊与中心杆的同轴性好、 推送杆支持力好，如，Maverick，Crossail等 不易通过的球囊特点： 球囊尖端过长、过硬、低顺应性高压球囊。尖端由 化学粘接或热焊接的球囊不如激光焊接球囊容易通 过扭曲成角病变,扭曲成角病变球囊的选择（II）,Over-th