骨与关节化脓感染病人的护理.ppt

骨与关节化脓性感染 病人的护理,山东大学护理学院 臧渝梨,化脓性骨髓炎(suppurative osteomyelitis),由化脓性细菌引起的骨组织炎症 致病菌 金黄色葡萄球菌最常见、乙型链球菌次之； 其他：嗜血属流感杆菌、大肠杆菌、产气荚膜杆菌、肺炎球菌、白色葡萄球菌 分型感染途径 血源性骨髓炎 hematogenous osteomyelitis 创伤后骨髓炎 traumato-osteomyelitis 外源性骨髓炎 foreignness osteomyelitis,急性血源性骨髓炎 acute hematogenous osteomyelitis,身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，引起骨膜、骨皮质和骨髓的化脓性感染。 化脓灶细菌血液循环干骺端骨髓炎 发病特点 常发生在儿童 多位于长骨干骺端（尤其胫骨上下端、股骨下端及肱骨上端） 病理特征 早期骨质破坏与死骨形成为主，后期有新生骨，成为骨性包壳,病理生理,大量菌栓停滞在长骨干骺端，阻塞小血管， 成为小型脓肿。 脓腔内高压将骨膜掀起形成骨膜下脓肿，穿破软组织形成深部脓肿，最终发展成窦道。 脓肿穿破干骺端骨密质，出现关节积液。 脓液经骨小管进入骨髓腔，沿骨髓腔蔓延，进入邻近关节，形成化脓性关节炎。,骨整段坏死及死骨外的浓液，黄箭头表示死骨,临床表现,起病急，全身中毒症状重，严重者可有中毒性休克，出现多处感染灶等。 小儿可有高热惊厥，被动活动肢体时疼痛加剧，常有啼哭。 感染早期患肢剧痛，活动受限，患肢呈半屈曲制动状，肌肉痉挛。 骨膜下脓肿常伴剧痛，局部明显压痛，脓肿穿透骨膜后，骨内压缓降，疼痛随之减轻。 脓肿穿透至皮下时，局部红肿热痛明显。,辅助检查,实验室检查 白细胞、中性粒、血沉增快、血培养（+） 脓肿分层穿刺 在最痛处穿刺 脓液培养（+）、药物敏感试验 影像学检查 X线（主要诊断方法，可识别骨质破坏、骨膜反应、死骨等，2w内不敏感） CT （组织密度差异分辨率是普通x线的10-25倍） ECT（常用99mTc、67Ga、111In，可发现48h内的病兆） MRI（第5天能作出诊断，急性早期骨髓水肿、炎症浸润， 高信号的脂肪被炎细胞和脓液代替，T1WI表现为低信号，T2WI为高信号）,四岁儿童的急性骨髓炎,骨髓炎的层状骨膜反应,左手中指红肿20天，破溃15天,T2相病灶高信号,TI相病灶低信号,治疗,原则 早期治疗，在急性期治愈。 预防中毒性休克和感染扩散。 防止死骨形成，演变成慢性骨髓炎。,全身支持疗法 应用抗生素 局部处理 肢体制动，皮牵引或石膏托 手术切开冲洗引流 2-3日非手术治疗不能控制感染 局部钻孔引流或开窗减压 负压引流护理 入细高-出粗低 留置3w或体温下降、引流液连续3次培养（-）拔管,慢性化脓性骨髓炎 chronic suppurative osteomyelitis,原因 急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎。 临床表现 骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。 皮肤菲薄色泽暗，有多处瘢痕。 有窦道口，反复流脓，长期不愈合。 急性感染发作。 X线影像 早期：骨质有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反应为层状。 后期：死骨、死腔和包壳形成。,造影剂显示窦道途径,治疗,以手术治疗为主 原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔（病灶清除术） 手术指征 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。 术后处理 冲洗引流 应用有效的抗生素 肢体制动，预防病理性骨折。,清除病灶 消灭死腔 碟形手术：凡士林纱布+管型石膏，4-6w更换 带蒂肌瓣填塞 闭式灌洗 庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨 万古霉素-磷酸钙骨水泥（calcium phosphate cement, CPC） 伤口闭合（一期缝合）,死骨切除与刮除清创 A：感染骨显露，死骨切除； B：所有被感染的组织均被清除； C：切口内或行填塞，或放置引流后疏松缝合,骨髓炎护理,术前评估 健康史 其他部位感染？ 身体状况 局部（症状反复？迁延不愈？） 全身中毒症状 辅助检查结果 心理和社会支持状况 术后评估 手术（麻醉、术式、 术中情况） 身体状况 心理和认知状况,护理诊断/问题 体温过高 疼痛 躯体移动障碍 皮肤完整性受损 焦虑 护理目标与评价 控制感染、体温正常 自诉疼痛减轻或消失 妥善固定患肢，功能锻炼 控制皮肤炎症 减轻焦虑,护理措施,术前护理 降温 监测生命 降温处理 饮水与补液 控制感染 缓解疼痛 肢体护理 制动 抬高患肢 护架防压,术后护理 引流管护理 促进皮肤愈合 预防肢体畸形 心理支持,化脓性关节炎(suppurative arthritis),关节内化脓性感染 致病菌 金黄色葡萄球菌（85%）、白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌 病理变化 浆液性渗出期 炎症仅在骨膜浅层，毛细血管扩张充血，滑膜肿胀，白细胞浸润。此期时间短，约为2-3天。 浆液纤维素性渗出期 滑膜炎症加重，或已侵犯到滑膜下层，毛细血管壁和滑膜基质屏障功能完全丧失，渗出液含大量的炎症细胞、脓细胞和纤维蛋白。 脓性渗出期 炎症扩张到关节囊纤维层，关节腔积聚浓稠黄色的脓性渗出液，有大量的脓细胞和脓苔，关节软骨破坏加重。,临床表现与检查,临床表现 90%单关节炎（成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节） 关节炎症明显，活动受限。深部关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显。 多数患者起病急骤，有全身中毒症状。 原发感染的症状和体征，如肺炎、尿道炎、输卵管炎、痈等。,实验室检查 血常规、血沉、血培养+ 穿刺：滑液为浆液性或脓性、革兰染色+ 关节镜检查：直接观察关节腔结构，采滑液或组织检查 X线检查 关节周围软组织肿胀影，骨质疏松，关节间隙增宽，后期间隙变窄，骨质破坏，骨质增生。 晚期关节呈纤维性或骨性融合，死骨形成，关节脱位或半脱位。,诊断与治疗,鉴别诊断 风湿性关节炎，炎症消退后关节不留畸形。 结核性关节炎，病程长，反复发作，滑液呈渗出性为淡黄色，结核菌素度验呈强阳性，抗结核治疗有效。 预后 早期有效的抗生素治疗，关节功能可完全恢复。 延误诊断，或治疗方案不妥，已出现软骨和骨损害，关节功能有不同程度的损害。,治疗 抗生素 尽早、足量、长期应用敏感抗生素，至少用至体温下降、症状消失后2w，复查血沉、CRP。 关节冲洗引流 加强支持治疗 肢体制动 护理 卧床休息 抬高患肢，保持关节功能位，防止病理性骨折。 功能锻炼 牵引和石膏固定的护理 局部冲洗引流的护理 留置3w；体温下降，连续3次细菌培养(-),骨与关节结核,发病特点 继发病变，90继发于肺结核，少数继发于肠结核、淋巴结核。 多见于儿童和青少年。 好发于脊柱，占50%，其次为膝、髋和肘关节，多为负重大，活动多，易发生创伤的部位。 病理分类（按范围分） 单纯骨结核或滑膜结核，被治愈后关节功能可完好。 全关节结核，被治愈后关节活动部分或完全消失。,脊柱结核,发病率高，占全身关节结核50%。 椎体结核（尤其腰椎）多见，潜伏时间长，危险性高 分为中心型和边缘型 脊柱病变特征 结核破坏椎间盘，侵犯临近椎体，附件受累较少。 骨质破坏，脊柱承重塌陷变扁，楔形变，脊柱后凸（胸椎病变呈驼背）。 椎间盘受累椎间隙变窄、消失，上下椎体融合。 结核流注，冷脓肿。 全身结核症状（不典型） 治疗不及时，可出现神经症状，甚至截瘫。 典型症状与体征 疼痛、脊柱畸形、冷脓肿和窦道形成、截瘫 辅助检查,治疗与护理,非手术治疗 全身治疗（卧床休息，加强营养、抗结核治疗） 局部固定（石膏背心或支架） 手术治疗 切开排脓 全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除手术。 病灶清除术 可以清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质、死骨。 矫形手