药理学课件第7章.ppt

第七章 妊娠病理,妊娠病理,第一节 流产 abortion 第二节 早产 premature delivery 第三节 异位妊娠 ectopic pregnancy,第一节 流产 abortion,一、概念,流产(abortion)指妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者。 12周为早期流产；12周至28周为晚期流产。流产发生率15%，以早期流产占多。 分为自然流产和人工流产。,二、病因,胚胎因素 母体因素 环境因素 免疫因素,三、病理,胚胎死亡底蜕膜出血胚胎与蜕膜层分离排出 妊娠8周 妊娠812周 妊娠12周后 底蜕膜反复少量出血,四、临床表现及处理,主要症状是阴道出血、腹痛。 早期流产先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血。 晚期流产先腹痛后出血，流产过程与早产相似。 体征因妊周大小、流产过程不同而异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等。,病 案,刘某,女,26岁,工人。因停经48天,阴道流血7天,增多,伴下腹阵痛6小时，于2005年8月20日就诊。 患者月经规则，末次月经2005年7月2日,停经40天出现恶心厌油,7天前无诱因出现阴道少量流血,量少于平时月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛,妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕周大小。,先兆流产（threatened abortion）,有停经及早孕反应，阴道流血常比月经量少，腹部有轻微胀痛或腰酸。 妇科检查 宫颈口未开，子宫增大与停经月份相符。 尿妊娠试验阳性。 超声检查胎囊大小、胎心、胎动情况与妊娠月份相符。 尚有希望继续妊娠。,处理,休息 黄体支持 镇静药物 口服维生素E及小剂量甲状腺素（适用于甲状腺功能低下者）,病 案,张某，女，25岁，因停经42天，阴道流血6天，增多伴下腹阵痛3小时，于2008年6月13日就诊。患者月经规则，末次月经2008年5月2日,停经38天，出现恶心厌油腻,6天前无诱因出现阴道少量流血, 量少于平素月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛,。妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕周6大小，予保胎治疗。,难免流产(inevitable abortion),由先兆流产发展而来，此时流产已不可避免 出血增多 腹痛加重 宫口扩张，胎膜破裂 子宫大小与妊周相符或略小。,处理,尽早清宫(curettage)，检查妊娠物，送病检。 如出血多，可予缩宫素或米索促子宫收缩。 必要时抗炎治疗。,张某，女,25岁,因停经42天,阴道流血6天,增多伴下腹阵痛3小时，于2008年6月13日8Am就诊。患者月经规则，末次月经2008年5月2日,停经38天，出现恶心厌油腻,6天前无诱因出现阴道少量流血, 量少于平素月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛。妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕6周大小，予保胎治疗。今2Am突然阴道流血增多,如平时月经量的2倍,伴下腹阵阵剧痛, 6Am阴道排出一肉样组织,随后,腹痛减轻流血减少，无晕倒史。,查体: T37, P80次/分, R20次/分，Bp100/60mmHg, 一般情况可, 心肺正常, 腹平软, 无压痛及反跳痛,未扪及包块。 妇查(消毒后): 外阴少许血迹,阴道内亦有少许血液, 宫颈光, 无举痛, 宫口闭, 宫体前位,稍大,无压痛,双侧附件(-)。 血常规: Hb110g/L WBC 113109/L N 60% PLT 133109/L,不全流产(incomplete abortion),指妊娠产物部分排出，部分仍残留在宫腔内。 由于残留组织影响子宫收缩，致使腹痛、阴道流血不止。 有时表现为反复间歇性出血，有时为大量出血，甚至休克，如不及时处理将危及生命。 检查时子宫口多较松弛，有时可见组织堵塞于子宫口，子宫多小于停经月份。,流产感染(septic abortion)：流血时间过长、残留子宫腔内的组织可引起宫内感染，出现发热、下腹痛、阴道排臭液等症状，严重时可发展为盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。,处理,立即清除宫腔内残留组织。 流血过多发生休克时，应及时输血及补液。 有感染症状而出血不多着，先控制感染。 合并感染又有大量阴道出血的处理。 感染严重或腹、盆腔脓肿形成时的处理。,完全流产(complete abortion),胚胎组织已完全排出 阴道流血逐渐停止 腹痛逐渐缓解 子宫颈口关闭 无特殊情况多不需处理,流产的发展过程,继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,流产的三种特殊情况,反复自然流产 稽留流产 流产感染,稽留流产(missed abortion) 又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。,某女，30岁，因停经5+月，未感胎动要求行产前检查于2008年8月20日来我院就诊。LMP2008月3月1日，停经40+天有轻度恶心、厌油反应，自查尿妊娠阳性。孕2月时出现阴道少量流血感下腹隐痛，卧床休息并予黄体酮保胎治疗，流血持10天停止，同时早孕反应消失。自感腹部增大，但未胎动。 既往体健。孕1产0。,查体：T 37，P 72次/分，BP 90/60mmHg一般情况好，心肺无异常。下腹稍隆起，无压痛及反跳痛。未扪及宫体，未闻及胎心。 妇查：外阴阴道正常，宫颈未开，宫体前位，如孕2+月大小，质中，无压痛，双附件未扪及异常。 B超：未见胎体及胎心。,稽留流产 尽早排出妊娠物，注意DIC （1）查血常规，血凝，必要时查DIC系列。 （2）术前口服雌激素35天。 （3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子等，并配血，做好手术准备。 （4）刮宫术适用于子宫小于12周时，轻柔操作，谨防子宫穿孔；引产适用于大于12周，缩宫素引产，依沙吖啶引产或前列腺素引产等。,反复自然流产(recurrent spontaneous abortion)旧称习惯性流产。指自然流产连续发生3次或以上者。每次流产多发生在相同的妊娠月份，流产经过与一般流产相同。,早期流产的原因常为染色体异常、内分泌异常、免疫功能异常、感染因素等。 中晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤等。,某女，29岁，因反复自然流产3次于2008年7月26日就诊。患者分别于2005年、2006年及2007年于孕50天左右，无明显诱因出现完全自然流产。在当地妇科检查未发现异常。 既往体健。孕3产0流产3，爱人体健。 体查：一般情况好，心肺无异常。腹平软，未扪及包块。 妇查：无异常,习惯性流产的处理,检测夫妇双方血型。 检测夫妇双方染色体核型。 查精液常规及夫妇双方抗精子抗体。 妇科检查有无生殖道畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全等。 监测卵巢功能。 检测女方甲状功能等。,习惯性流产的处理,原因不明的习惯性流产妇女出现妊娠征兆时，应卧床休息，避免性生活，及时补充维生素E、肌注黄体酮注射液2040mg，每日1次，或肌注绒毛膜促性腺激素2000U，隔日1次，用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数。 宫颈内口松弛者，可于妊娠前作宫颈内口修补术或于孕1218周行宫颈内口环扎术。,鉴别诊断,病史 妇科检查 类型 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 孕周 难免流产中多 加剧 无 扩张 孕周 不全流产少多 减轻 部分排出 扩张或闭 孕周 完全流产少无 无 完全排出 闭 正常或稍大 早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别诊断。,第二节 早 产,概 念,早产（premature delivery） 妊娠满28至不足37周（196258日）间分娩者。 早产儿： 此时娩出的新生儿称 早产儿,出生体重多在2500g以下。,原因,1.感染 2.胎膜早破 3.子宫过度膨胀 4.生殖器官异常 5.妊娠合并症、并发症 6.其它 7.吸烟、酗酒,临床表现,先有不规律宫缩，伴少量阴道血性分泌物。 以后可发展为规律宫缩，其过程与足月分娩过程相似。 若胎膜早破则出现阴道流水，往往不能继续妊娠。,诊断,妊娠满28孕周末至不足37周间出现至少10分钟一次的规律性子宫收缩，多伴有少量阴道血性分泌物，临床上可诊断为先兆早产。,治疗原则,若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎 膜未破，应设法抑制宫缩，尽 可能使妊娠继续维持。 若胎膜已破。早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。,处理方法,1.卧床休息 2.宫缩抑制剂的使用 (1)2肾上腺素受体激动剂羟苄羟麻黄碱沙丁胺醇 (2)硫酸镁（注意观察：呼吸16/分、膝腱反射存在、尿量 25ml /h） 3.前列腺素合成酶抑制剂 4.镇静剂,处理方法,初产妇宫口开大2cm以上，胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿成活率。 （1）给予氧气吸入。 （2）分娩前给予地塞米松防止新生儿呼吸窘迫综合征发生。 （3）为减少新生儿颅内出血发生率，产前给孕妇肌注维生素k1。 （4）分娩时慎用抑制新生儿呼吸中枢的药物。,第三节 异位妊娠,概 念,异位妊娠（ectopic pregnancy）指受精卵在子宫腔以外的部位着床种植发育者。 异位妊娠习惯上也叫宫外孕，两者的含义上是有差别。 异位妊娠中输卵管妊娠为最多见，约占95%。,异位妊娠的发生部位,输卵管壶腹部妊娠；输卵管峡部妊娠；输卵管伞部妊娠； 输卵管间质部妊娠；腹腔妊娠；阔韧带妊娠； 卵巢妊娠；宫颈妊娠,病因（Etiology）,1.输卵管腔 2.输卵管内血肿 3.绒毛侵犯管壁 4.绒毛膜 5.羊膜,输卵管妊娠剖面示意图,病理 输卵管妊娠的特点,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,输卵管间质部妊娠,病理 子宫内膜的变化,临床表现,停经 amenorrhea 腹痛 abdominal pain 阴道出血 vaginal bleeding 晕厥与休克 syncope and shock 妇科检查 pelvic examination,诊断,辅助检查方法,1.血hCG测定 2.超声检查 3.阴道后穹隆穿刺 4.子宫内膜病理检查 5.腹腔镜检查,鉴别诊断,黄体破裂出血 急性盆腔炎 急性阑尾炎 流产 卵巢囊肿蒂扭转,处 理,治疗原则以手术为主 其次是非手术治疗,手术治疗,输卵管切除术 保守性手术,保守手术