初诊患类风湿性关节炎1年余.ppt

,RHEUMATOID ARTHRITIS,王平安 蒋昊 丁天政 邢军辉,代传福 岳庆伟 张民 翟慧媛,Case（Rheumatoid Arthritis,RA),姜某，女，23岁，初诊:患类风湿性关节炎1年余，近半年来，双腕、掌指关节、近节指间关节及双足小关节疼痛肿胀，双手指呈梭形样改变，双手不能握拳，晨僵扪之灼热，及触痛明显，查血沉80mmh，类风湿因子阳性，又经过各种实验室检查确诊为类风湿性关节炎,Here we will discuss :,Definition of RA and RF 2.Diagnosis of RA 3.Clinical mechanism of RA 4.Treatment of RA,Definition of RA and RF,类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种病因未明的慢性炎症性系统性疾病.主要侵犯人体各滑膜的关节,但以腕关节、掌指关节以及近端只指间关节最易受累.RA患者血清类风湿因子常呈阳性反应，并有关节外的全身表现RA的基本病理改变是关节滑膜的炎症以及随之出现的滑膜增生，严重者形成“血管翳”样改变，继而侵犯软骨、软骨下骨和韧带，引起关节破坏畸形和功能丧失,Picture of RA,X-ray picture of RA patient,Definition of RA and RF,类风湿因子(rheumatoid factor RF)是一种针对体内变性的免疫球蛋白IgG的FC片段的抗体它可以分为不同的亚型，即IgM型RF、IgG型、IgA型以及IgE型，但是他们共同的特点就是识别IgG分子，将其作为抗原识别临床上大多数检测的是IgM型类风湿因子RF的产生，有助于清除血液中的免疫复合物因此许多慢性感染的状态下会出现RF在RA患者中，发病早期大约70%的患者RF阳性，在疾病后前两年中又可有10%15%的患者出现阳性反应，因此RA患者中RF总阳性率约为85%,2.Diagnosis of RA,1987年美国风湿病学会修订的标准 晨僵持续时间至少1小时(病程6周) 3组或3组以上关节炎(病程6周) 腕掌指关节或近端指关节肿胀(病程6周) 对称性关节肿胀(病程6周) 类风湿性皮下结节 手部腕部X线改变(骨侵蚀或关节周围骨减少) 类风湿因子阳性(滴度:32) 符合上述7条中的4条，就有可能患有RA该分类标准的敏感度为92%,3.Clinical mechanism of RA,Immunogenic factors Infection factors The assemble of inflammation cells to arthritic cavity Inflammation in arthritic cavity Immunoactive cells Cytokings,Clinical mechanism of RA,Immunogenic factors 在同卵双生子皆患病者为30%50%，而异卵双生子仅为5%左右，同胞中一人患RA另一方发生RA的机会比普通人群要高510倍RA与HLA-DR4DHLA-DR14有肯定的相关性，与HLA-DR1也有一定的相关在90%的RA患者中有这些特定的HLA抗原，尤其是在那些病情较为严重的患者中(伴有明显关节外表现关节损害需要进行人工关节置换者)，这一特点更为明显具有这些高危抗原决定簇的纯合子和杂合子患者病情较为严重,Clinical mechanism of RA,Infection factors play an important role in RA 微生物感染一直被怀疑为引起RA的直接原因结核感染与RA无论在病理表现还是在临床特征上均有许多联系与相似之处RA病人关节滑膜T细胞表现有对65kD的结核杆菌的免疫反应奇异变形杆菌也被认为与RA的发病有关RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇异变形杆菌抗体 近年来的研究发现RA病人对某些微生物有高免疫反应状态，如EB病毒retro病毒支原体及某些细菌,Clinical mechanism of RA,The assemble of inflammation cells to arthritic cavity RA滑膜早期表现是微血管数量显著增加，关节腔内的炎性细胞绝大多数来自血液和骨髓的粒细胞淋巴细胞和单核巨噬细胞，炎症细胞向RA关节的移行和浸润主要在于新生血管的形成和血管内皮细胞黏附蛋白的高度表达，尤其是位于淋巴滤泡中心的毛细血管后微静脉即高内皮小静脉(HEVs)表达细胞间黏附分子(ICAM)-1和血管内皮黏附分子(VCAM)-1等,Clinical mechanism of RA,渗出血管外的炎症细胞在趋化因子引导下向炎症反应部位移行，如激活的补体成分C3aC5a具有很强的对中性粒细胞的趋化作用 单核细胞趋化和激活因子(MCAF)单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1) TNF-及TNF-对炎症细胞向类风湿滑膜中的集聚起着重要作用,Clinical mechanism of RA,Inflammation in arthritic cavity 滑膜衬里细胞的变化：ABC型滑膜细胞数目明显增多(B型细胞有恶性细胞特性，产生并与多种异常生长因子反应) 滑膜下层(间质层)的炎性变化：正常滑膜间质仅有少许细胞成分，在RA患者衬里下层有大量淋巴细胞和其他单个核细胞的浸润，这些细胞集聚在血管区周围，常形成以T细胞为主的淋巴滤泡(CD4+细胞约为CD8+细胞的1015倍),Clinical mechanism of RA,The action of different kinds of immunoactive cells in RA Endothelial cells：在RA时，内皮细胞表面有较大量黏附分子(ADMs)受体表达，在对细胞因子(IL-1 ， TNF-及IFN-)的反应中，起着一种特异性回巢分子的作用，连接着各种类型炎症白细胞的表面配体，从而介导白细胞的黏附趋化和回巢，完成炎症细胞浸润到滑膜组织的最初步骤,Clinical mechanism of RA,Neutrophils(多核白细胞，PMNs):RA患者滑液中含有大量的由类风湿因子(RF)形成的免疫复合物，邻近软骨表面和游离于滑液中的PMNs吞噬这些复合物，形成吞噬体，胞浆中的溶酶体颗粒立即聚合并与吞噬体融合，颗粒破碎 Monocyte and macrophage：巨噬细胞(M)在滑膜炎中的首要作用是作为经典的抗原递呈细胞激活的M可产生广泛的炎性介质，其中IL-1TNF-被称为RA发病的“中心罪犯”.故有学者认为RA滑膜炎主要由M所驱使,Clinical mechanism of RA,Dendritic cells：最早与抗原物质接触，在免疫反应早期与TB细胞相互作用在RA的炎症关节中，细胞因子丰富区的树突细胞分化对于抗原持续向自身反应T细胞的递呈可能是非常重要的 T cell：RA自身免疫反应的激发和延续是由CD4+T细胞对树突细胞及其他抗原递呈细胞递呈的抗原多肽的自身反应造成的相关研究显示： CD4+T簇拥着携带有抗原的近靠血管内皮细胞的树突细胞，是RA早期的病理现象之一,Clinical mechanism of RA,B cell and autoimmune Ab：RA患者的外周血中CD5+B细胞较多，它可产生包括类风湿因子(RF)在内的自身抗体，又有抗原递呈功能，在抗原浓度较低的二次免疫过程中尤为重要 CD5+B细胞表面携带FC受体，可产生RF ，使之结合免疫复合物，同时把相应的抗原递呈给T细胞,Clinical mechanism of RA,Cytokings RA的整个病理过程中都有细胞因子的参与，之间关系极其密切，作用十分复杂，突出特点是网络性与多样性,4.Treatment of RA,Treatment without drugs 休息：全身休息局部休息短期休息 适度的运动 物理疗法：电疗光疗温热疗法 心理治疗 Treatment with drugs NSAIDs:减轻症状，疗效不持久，不能控制病情 SAARDs：亦称二线药，可影响免疫功能，改善病情