脑出血的治疗策略.ppt

1,脑出血的治疗策略,2,前 言,本篇主要讨论高血压和脑血管淀粉样血管病（CAA)所致的原发性脑出血Primary Intracerebral Hemorrhage (ICH) 与脑梗死相比，ICH治疗的循证医学依据相对比较缺乏。ICH治疗的指南性意见相对较少。 1999年美国AHA了发布专门针对ICH的指南。唯一一个专门ICH的指南。 Stroke. 1999;30:905-915. 国外尚有EUSI等其他几个脑血管病指南（主要ICVD) 2005发布的中国脑血管病防治指南主要借鉴国外研究结果,3,前 言,1999 AHA ICH指南仅引用了4篇RTC研究 意大利血浆稀释疗法VS最佳疗法：Lancet. 1988;1:318321 香港甘油VS安慰剂：Stroke. 1992;23:967971； 2篇地塞米松VS安慰剂： N Engl J Med. 1987; 316:1229 1233； Stroke. 1973; 4:541546.,近年：新 ICH RTC研究结果；本讲座在原有指南基础上 结合新观点、新循证医学证据，阐述脑出血的治疗策略,4,1 院前处理,任何怀疑为ICH（或其他卒中）的患者，在保持生命体征稳定的前提下，应尽快送至： 有急救条件（能进行急诊CT检查，有24小时随诊的脑卒中专业技术人员）的医院及时诊治，最好送至有神经专科医师或脑血管病专科医院。 同时收集以下信息： 症状出现的时间、性质、GCS、近期患病、用药、手术或外伤历史,5,1 院前处理,监测和维持生命体征，建立静脉通道及心电监护。 吸氧，保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐或分泌物 昏迷患者应侧卧位，防止呕吐误吸。转运途中注意车速平稳，尽量保护患者头部免受振动。 对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理（详见后续）。 通知急诊室作好进一步抢救准备。,6,2 急诊处理,直接到急诊室的患者，同院前处理 立即：心电图检查，生命体征及血氧监护，电介质及血液生化，必要时心肌酶谱检测。 吸氧；通气不足，严重意识障碍或脑干出血者，建议气管插官，必要时辅助呼吸 尿潴留：导尿；昏迷病人建议常规导尿。 烦躁不安：适当镇静。 昏迷患者可予以冰帽。,7,2 急诊处理,对生命体征稳定者，或稳定生命体征后，怀疑为ICH的患者，有条件者均应立即进行CT扫描检查，以明确诊断，并和其他卒中鉴别。 对于无高血压的ICH，应排除外伤性，仔细的病史询问可以获得重要的信息。必要时可通过CTA、MR及MRA，或DSA明确病因诊断。 CT具有快速、简便、高特异性和敏感性的特点，可准确而清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。,8,附：CT-MR诊断脑出血的比较 HEME研究,传统MR序列对出血的敏感性不如CT，但 MR新技术，特别是T2*-梯度回波（GRE） HEMA：The Hemorrhage Early MRI Evaluation 2000年10月至2003年2月，UCLA & 马利兰州Bethesda医院）进行前瞻性、多中心研究，4位单盲阅片人，包括CT和GRE；纳入200例后终止。因为： 急性出血，敏感性：CT和MR一致 慢性出血、微出血、脑梗死的出血转化：MRI优于CT,9,MR显示的微出血和脑梗死的出血转化，CT阴性,微出血 脑梗死的出血转换,10,2 急诊处理,中青年非外伤性、非高血压性脑出血，或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，特别是考虑动脉瘤破裂引起的ICH，应尽早进行脑血管造影(DSA)检查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。为进一步治疗措施的制定提供重要参考依据。 无CT单位，可腰穿脑脊液检查（阳性率60）。但要注意腰穿禁忌症。,11,2 急诊处理,出血量：决定治疗方案的重要因素之一。一般采用多田氏公式，根据CT影像估算出血量： 出血量 = 0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数 注：层面数指以每层1cm间隔扫描,12,3 一般处理,NICUStroke Unit？或ICU？ Diringer等回顾总结性收集3年全美42个ICU，分析收治的脑出血1038例，比较死亡率：校正人口统计学差异、ICH严重程度、ICU之间等差异后，多变量分析显示ICH死亡率：一般ICU明显高于NICU ( OR: 3.4, 95% CI: 1.657.6) Crit Care Med, 2001,29:635-640 美国马里兰州巴尔的摩约翰霍普金斯医院的单中心研究显示：NICU可降低ICH死亡率、缩短平均住院日、减少住院费用。J Neurosurg Anesthesiol, 2001, 13:83-92.,13,3 一般处理,NICUStroke Unit？或ICU？ Stroke Unit Trialists Collaboration 1997：共收集19个RTC研究，3246例(包括缺血性卒中和出血性卒中)，在卒中单元（SU）治疗可明显降低患者死亡率 (OR: 0.83, 95% CI: 0.690.98，含脑梗死) 。Stroke Unit Trialists Collaboration. How do stroke units improve patients outcome? A collaborative systematic review of the randomized trials. Stroke, 1997, 28: 2139.,14,3 一般处理,NICUStroke Unit？或ICU？ 与一般普通ICU相比，NICU治疗可以降低ICH死亡率、缩短平均住院日、减少住院费用 条件许可，所有ICH病人均应收入神经专科ICU或卒中单元（本身具有一定的NICU功能）治疗，不建议收入非NICU治疗(AHA、EUSI及中国指南: A级)： 强调专科医师的重要性；而国内部分地区过分强调中心ICU，淡化NICU的做法值得商榷。,15,3 一般处理,监护、呼吸管理等同急诊及院前处理 卧床休息：一般应卧床休息24周，避免情绪激动及血压升高，尤其是防止各种原因所致的血压波动 鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应开始鼻饲 预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染 支持治疗,16,4 颅高压和脑水肿处理,绝大多数ICH有不同程度的脑水肿，甚或颅高压；控制颅高压和脑水肿是降低病死率、致残率的重要措施 AHA-ICH指南(1999)：控制颅内压的目标 ICP70mmHg AHA-ICH指南：推荐对GCS9，或因颅高压而恶化的病人行（有创）颅内压监护。 国内实际不太适用。对大部分未进行颅内压监测患者，主要根据临床表现及影像学表现等进行经验性判断。,17,4.1 渗透性脱水治疗,渗透性脱水治疗药物：甘露醇、山梨醇、甘油、高渗盐水 1) 甘露醇：最常使用的控制颅高压的渗透性脱水治疗药物，临床使用率极高。 1999 AHA ICH指南： 20甘露醇 0.25g 0.5 g / kg, q4h。按60kg计算，相当于75150ml / 次，q4h。 有反跳现象，推荐使用天数=5天。 可联合使用速尿(10mg，q210h)，以维持一定的渗透压差（每天2次测定，使血渗透压=310 mOsm/L）。,18,4.1 渗透性脱水治疗 1) 甘露醇,虽然包括中国指南在内的指南均推荐一线甘露醇使用，但是包括是否有益、剂量大小等均缺乏充足的证据 1991：20例 ICH，ICU治疗，甘露醇未显示有效性1） 2004：12例甘露醇（100ml/次，q4hX5d, 后续2d减量。 9例对照组，未显示对ICH临床效果 (GCS评分减少率、 死亡率无差异)；不改善局部脑血流 2） 2001：Cochrane系统评价，包括脑缺血和ICH，仅1篇RCT。未显示甘露醇的有效性3）,1) N J Med 1991;88(1):48 51； 2) J Neurol Sci, 2004, 224: 19 22 3) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD001153. DOI: 10.1002/14651858.CD001153.,19,2005 印度 甘露醇 ICH RTC,J Neurol Sci, 2005, 234:4145,100ml/次，q4hX5d, 2d减量,20,J Neurol Sci, 2005, 234:4145,2005 印度 甘露醇 ICH RTC 两组基线 水平一致,21,J Neurol Sci, 2005, 234:4145,2005, 印度，甘露醇， ICH， RTC,22,J Neurol Sci, 2005, 234:4145,2005, 印度，甘露醇， ICH， RTC: 100ml/次，q4h，未改善ICH预后（排除AVM、动脉瘤、肿瘤的幕上ICH）,n 死亡 差预后 部分恢复 完全恢复 小血肿 19 0 2 10 7 甘露醇 中等血肿 23 2 8 8 1 大血肿 23 14 9 0 0 小血肿 22 0 1 14 7 对照组 中等血肿 21 2 11 6 2 大血肿 20 14 6 0 0,23,4.1 渗透性脱水治疗 1) 甘露醇,Cruz J等，2001，2002：伴瞳孔异常散大的硬膜下血肿(178例)、外伤性颞叶出血(141例)2个随机临床对照研究 比较甘露醇早期大剂量 ( 1.4g/kg，50kg需要20% 350ml) 和传统小剂量 ( 0.7g / kg )疗效 2个研究结果基本一致：与传统小剂量比较，大剂量甘露醇组具有更高的 瞳孔恢复正常率，更好的术后ICP良好控制，以及更佳的临床预后（6个月时）。,Neurosurgery. 2001, 49(4):864-671; Neurosurgery. 2002;51(3):628-638,24,4.1 渗透性脱水治疗 1) 甘露醇,综上所述 甘露醇在ICH的临床应用尚需更多大规模随机对照研究。 注意：甘露醇降低颅内压的效果是肯定的；需要的是观察临床疗效 所以对明显颅高压、明显占位效应的病人，仍主张使用。 大剂量可能较AHA指南推荐的小剂量 (0.25 0.5g / kg)具有更好的脱水效果。 建议* ：每次甘露醇的剂量=250ml。可按照AHA指南配合使用速尿。* 作者个人倾向,25,4.1 渗透性脱水治疗 2) 甘油果糖,ICH RCT，香港，双盲 Yu YL. et al. Stroke. 1992; 23:967； 对照组 治疗组 样本量 109例 107例 干预 盐水（安慰剂） 10甘油盐水 6个月死亡率 34 33 SSS改善 11.55 +/- 15.6 8.35 +/- 16.9 BI改善率 13.95 +/- 23.3 10.72 +/- 24.7 GCS改善 1.16 +/- 1.7 0.81 +/- 1.7,26,4.1 渗透性脱水治疗 2) 甘油果糖,RCT（香港，双盲）结论：甘油果糖不改善ICH预后 Cochrane系统评价： Righetti E,et al. Glycerol for acute stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1 10个随机对照研究，包括脑梗死和ICH 治疗组482例，对照组463例 死亡率：ICH无差异；梗死可能有效 其中仅2个研究报道次要终点（神经功能）：无差异 结论：依据不足，现有依据不支持急性卒中使用甘油果糖,27,4.1 渗透性脱水治疗 2) 甘油果糖,RCT（香港，双盲）甘油果糖不改善ICH预后 Cochrane系统评价：无证据支持使用 AHA指南：未推荐使用 中国脑血管病指南：可以使用。 2005年11月世界神经病学大会脑出血专题会专家演讲意见：不推荐使用。Stephan A. Mayer, Columbia University, New York, NY 小结：与甘露醇相似，甘油果糖降低ICP肯定，但临床研究不支持，需要更多研究。讲者个人倾向：可以使用，但紧急情况应该首选甘露醇。,28,4.1 渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水,高渗盐水(hypertonic saline, HTS),29,4.1 渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水,最初用于低血容量抢救 国内外在脑外伤性/肿瘤性颅高压应用结果提示，HTS较甘露醇效果更好，且没有明显的副作用。即使对传统治疗无效的脑外伤病人也有效。最近： Battison C, et al. Crit Care Med. 2005, 33(1):196-202; 257-258：前瞻随机对照 预研究，英国爱丁堡， 9例脑外伤后颅内高压，甘露醇 VS 7.5%盐水 100ml (等克分子量): 降低ICP更好，持续时间更长,30,4.1 渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水,陈佳瑶，等，中华麻醉学杂志，2005，25(7):485-489 40例大脑半球胶质瘤，3高渗盐水较甘露醇降低ICP效果更好，不影响血流动力学 Cooper DJ, et al. JAMA, 2004, 291(11):1350-1357:颅脑外伤双盲随机对照研究，澳大利亚，229例，GCS 9, SBP 100 mmHg，院前7.5% HTS 出院生存率（55 VS 50）：NS 6个月生存率（55 VS 47）：NS 6个月神经功能评分：NS,31,4.1 渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水,尚缺乏相关的RCT研究，在ICH的研究罕见 检索到1篇9例中风颅高压的报道，其中仅1例ICH。降低ICP更好，不降低脑灌注压。 2005年11月世界神经病学大会脑出血专题会专家演讲意见：可以使用。Stephan A. Mayer, Columbia University, New York, NY 中国脑血管病指南：可以使用。 个人倾向：可以使用，比较适应于合并低钠血症、低血容量者（血压偏低者）。,32,4.2 过度通气 (Hyperventilation),过度通气（辅助呼吸）导致低碳酸血症，使脑血管收缩,脑血流量立即减少，约30分钟后颅内压降低最明显。 AHA指南： 增加通气频率，控制潮气量1214ml/kg pCO2 3035 mm Hg 颅内压降低 颅高压对过度通气无反应提示预后不良 中国脑血管病指南未作推荐 未检索到应用于ICH的RTC研究。有条件单位可以将其作为联和措施之一。,33,4.3 类固醇激素,类固醇激素，特别是地塞米松，常被使用，但是 Cochrane系统评价*：5个针对PICH的研究, 206个病人；治疗组与对照组之间16个月死亡率、严重致残率无差异。 * Feigin VL, et al. Corticosteroids for aneurysmal subarachnoid haemorrhage and primary intracerebral haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1. 因此类固醇激素的应用缺乏循证医学依据支持：不确切。 反而有研究提示可能增加副作用：感染、高血糖、消化道出血、电解质紊乱等，特别是感染。 不推荐使用（AHA指南、中国指南等）。,34,4 颅高压和脑水肿处理,4.4 其他：来自AHA指南： 肌松剂与足量镇静剂合用可以避免咳嗽、呼吸机应用时因胸内压和静脉压增高而引起的颅内压增高 当渗透性脱水治疗、过度通气不能有效控制颅高压，可考虑巴比妥类药物（barbiturate coma），如短效的硫喷妥钠（可降低脑血流、脑容积和水肿）。,35,5 血压的调控,大部分ICH病人为高血压性，发生ICH后血压可以进一步升高 血压的增高可以增高脑灌注压，但是增加继续出血、再出血和脑水肿的风险 关于ICH的血压调控，AHA和中国指南等给出了具体的数值，但是这是一个非常具有挑战性的问题，争论激烈 不少研究发现，ICH的血压增高是预后不良因素,36,5 血压的调控,AHA指南： 病人的理想血压水平必须依据个体因素考虑，如慢性高血压、ICP水平、年龄、出血的可能原因、发病时间等 总体而言，ICH病人的高血压控制应该较缺血中风积极 Brott T等回顾性研究未发现继续出血与基础血压有关，但该研究中早期抗高血压治疗可能干扰了研究结果 过度治疗的高血压将降低脑灌注压，而带来脑损害，特别是ICP增高时,37,5 血压的调控,AHA指南推荐意见原则： 高血压史病人，MBP 70 mmHg (有ICP监护者) 手术后MBP 110 mmHg SBP 90 mmHg，先补充血容量，必要时使用升压药（多巴胺或去甲肾上腺素等）,38,5 血压的调控,AHA指南推荐意见： SBP230mmHg, 或 DBP140mmHg （2次测量间隔5分钟）: 降压，静脉滴硝普钠 SBP 180230，DBP 105140，或MBP130（2次间隔20分钟）：拉贝洛尔、爱司洛尔、依那普利、硫氮酮静脉滴注 SBP180, DBP 105：暂不降压,39,5 血压的调控,中国脑血管病防治指南： 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则 脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。,40,5 血压的调控 中国脑血管病防治指南,血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右 SBP 170200mmHg 或 DBP 100110mmHg，暂可降压，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。 SBP165mmHg或DBP95mmHg，不需降血压治疗 血压过低者: 应升压治疗，以保持脑灌注压。,41,5 血压的调控 新观点、新研究,Rose JC, Mayer SA. Optimizing blood pressure in neurological emergencies. Neurocrit Care. 2004;1:287-99. 高血压可能破坏脑血管自动调节功能； ICP、水肿、出血 低血压：加重损伤边缘（半暗带）缺血损害；甚至少数情况下脑血管扩张， ICP。 现有指南中关于ICH血压控制主要是 III级证据；维持脑灌注压60mmHg的II级证据来自脑外伤病人。 理想的降压药：安全、短效、点滴、可靠剂效关系： 拉贝洛尔（硫氨苄心定）、爱司洛尔、尼卡地平； 尽量避免硝普钠： 同时 ICP，MAP， 脑灌注压,42,Slide from Mayer SA, WCN 2005,43,5 血压的调控 新观点、新研究,PWI、SPECT、PET：血肿周围存在一过性低灌注 但：血肿周围是否存在缺血？可能不是缺血！ Butcher KS, et al. Perihematomal edema in primary intracerebral hemorrhage is plasma derived. Stroke. 2004; 35:1879-1885 MTT延长 rCBF 但：rCBV不下降,44,血肿周围存在低灌注，与血肿大小相关,Slide from Davis S, WCN 2005,45,血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血：ADC增高（脑缺血时降低），提示水肿。,46,血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血：ADC增高（与缺血卒中相反），提示水肿，且与水肿程度相关。,Slide reedited from Davis S, WCN 2005,47,5 血压的调控 新观点、新研究,血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血的其他研究证据 18FMISO PET：无缺血证据 Hirano et al. Neurology. 1999 其他MRADC研究：发现大多数血肿周围ADC增高，但是仍有少数病人ADC降低，符合缺血改变 提示：不能排除少数病人仍然存在血肿周围的缺血改变，特别是ICP增高者；发现ADC降低提示预后不良 大多数病人不存在缺血：支持临床降低血压的安全性，提供进一步研究的理论依据。,48,5 血压的调控 新观点、新研究,WCN 2005 有关报道（悉尼，2005年11月） Suarez等：回顾性研究，114例高血压ICH，降压40、20 mmHg 及 不降压 之间 的 临床恶化率无明显差异。 董强：前瞻性研究急性卒中患者（缺血53例，出血38例）SBP160mmHg是近期和远期预后不良的预测因素，而ICH患者 MAP 增高 是 21天及3个月预后不良的因素。 德国Diener研究小组：与董强等结果类似。 提示：降压不一定有害，可能有益！,INTERACT,49,5 血压的调控 进行中的研究,INTERACT（Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial） 国际多中心（50个卒中中心，中国、美国、澳大利亚）开放前瞻随机研究 2005-9启动，预计1年半结束。上海北京两个中心 评价高血压脑出血患者降血压的治疗效果，将轻中度收缩压增高患者（150-220mmHg）的血压在1小时内降至140 mmHg以下，并维持7天。,INTERACT,50,6 防止血肿扩大,血肿大小直接与死亡率、神经功能缺损程度相关 血肿60ml的昏迷病人其死亡率 可以高达90,51,6 防止血肿扩大,血肿大小直接与死亡率、神经功能缺损程度相关,血肿30 mL 者，30天的预后不良 Broderick JP. et al. Stroke. 1993;24:987-993,52,早期血肿扩大,ICH早期的血肿扩大,2h 6.5h,3h 9h,53,早期血肿扩大,早期的血肿扩大是ICH早期神经功能恶化的重要因素 Leira R, et al. Neurology. 2004,63(3):461-467. 发生率受首次CT检测时间影响，越早其发生率越高 3h CT血肿扩大: 38, Brott et al, Stroke, 1997 36h CT: 16% Mayer SA, et al. Stroke. 2005;36:74-79 继续出血、再出血是其原因 金属蛋白酶-9（MMP-9）、白介素-6、细胞纤连蛋白 （cellular fibronectin)，是血肿扩大的预测因素。 Silva et al. Stroke. 2005,54,55,6 防止血肿扩大 rFVIIa,国际多中心双盲、随机、平行、安慰剂对照,Mayer SA, et al. N Engl J Med 2005;352:777-85.,实际399,0h,56,Estimated Mean Percent Change in ICH at 24 Hours,Mayer SA, et al. N Engl J Med 2005;352:777-85.,3h开始治疗 72 62 76 71,57,90天 预后,Mayer SA, et al. N Engl J Med 2005;352:777-85.,58,生存率: Kaplan-Meier Curves,Mayer SA, et al. N Engl J Med 2005;352:777-85.,59,rFVIIa 安全性,严重血 rFVIIa 栓栓塞 40g/kg 80 g/kg 160g/kg 汇总 事件总数 2 7 4 10 21 2 6 4 10 7 动脉事件 0 6 2 8 16 0 6 2 8 5 静脉事件 2 1 2 2 5 2 1 2 2 2,Mayer SA, et al. N Engl J Med 2005;352:777-85.,安慰剂,P=0.12,P=0.01,9例 脑梗死： 其中2例大面积，死亡；2例无症状； 5例后遗症；2例晚发（无关） 7例心肌缺血事件：1例前壁（后遗症）AMI；其余为肌钙蛋 白-I 高，非ST抬高ECG异常，完全恢复,60,6 防止血肿扩大 rFVIIa,国际多中心双盲、随机、平行、安慰剂对照 安全、有效防止早期血肿扩大（再出血或继续出血）、明显改善临床预后 证据级别 Class I；可以作为 A 级推荐。 国内有商品供应，只是价格较昂贵，低收入家庭难以承受 关于rFVIIa的研究尚在继续进行中。 高血压的控制在防止血肿扩大中的作用已与前所述,61,7 手术治疗,手术指针、手术方法、手术时机：目前尚无定论 手术目的：尽快清除血肿、降低颅内压、防止脑疝、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率 主要方法：各有优缺点 去骨瓣减压术 - 小骨窗开颅血肿清除术 钻孔穿刺血肿碎吸术 - 内窥镜血肿清除术 微创血肿清除术 - 脑室穿刺引流术 其他,62,7 手术治疗,AHA ICH 指南 1999 手术指征： 最佳治疗方案：不清楚 大脑小球出血3cm，且呈现临床恶化或脑干受压；脑室出血梗阻性脑积水 因为动脉瘤、动静脉畸形引起的ICH 年轻病人中等到大量脑叶出血（50ml) 且临床恶化 其他指南：颅内中等大小血肿伴颅高压或临床恶化,63,7 手术治疗,2003年初刘鸣等：收集国内外ICH手术系统评价4篇（包括7篇RCT），结果可分为三类（样本量组最小12例，最大180例，非大规模研究） 外科手术疗效优于内科治疗: 外科疗效与内科疗效无明显差异 外科疗效差于内科治疗疗效 结论: 无充足证据表明手术治疗ICH疗效优于内科治疗 国外医学脑血管病分册2003，29(6):477479,64,7 手术治疗,中国脑血管病指南： 基底节出血： 中等量出血(壳核出血30ml，丘脑出血15ml)：根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿 大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。 小脑出血：易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。,65,7 手术治疗,中国脑血管病指南： 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。,66,7 手术治疗 近年新的大型RTC研究,1）Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH) 迄今为止最大的RTC研究，历时10年 27个国家，83个研究中心，随机对照 幕上出血，主管医师无法确定何种治疗较好时入选，推荐血肿直径2cm，GCS=5，起病24h（最长72h）；排除动脉瘤、血管畸形，肿瘤、外伤引起的ICH 外科手术组503例，内科治疗组530例 随机分组后血肿清除方式由主管手术医师决定,Lancet 2005; 365: 38797,67,STICH,68,STICH,随机分组到手术组中 6 最终没有手术 6 24小时后才手术 随机分组到内科治疗组中 26因为恶化、再出血、颅高压等而进行手术治疗 77手术是开颅手术,69,STICH：6个月死亡或残疾,70,STICH 6个月死亡分析,71,72,STICH,亚组分析： 仅仅皮层表面=1cm的血肿手术效果优于内科治疗组 （绝对效益8，015） 其余亚组分析：手术和非手术之间无明显效益差异 因此STICH研究结果得出手术不获益的结果 但是，STICH有很大的局限性 随机方法 - 手术时间 两组交叉治疗 - 内科治疗组最佳治疗方案？ 手术方式的多样化，不具有可比性,73,7 手术治疗 近年新的大型RTC研究,2）微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究 中国脑防办牵头，多中心（42家二甲以上医院） 2003年1月2004年6月30日 入选标准： 经CT确诊的基底节区（或壳核）脑出血 出血量为2540ml 患者年龄：4075岁 瘫痪肢体的肌力为：03级 出血时间=9,74,7 手术治疗 近年新的大型RTC研究,2）微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究 主要排除标准 有过同侧脑卒中病史，并遗留肢体功能障碍 明确诊断为颅内动脉瘤或动静脉畸形合并出血 最终377例，内科治疗组182例，微创组195例 微创组：使用YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针和技术，统一培训和方案，参加单位有相应经历（30例） 两组基线水平具有可比性,75,微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究,76,7 手术治疗 近年新的大型RTC研究,2）微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究 微创组 对照组 治疗3 个月内死亡率： 6.67% 8.79% P0.05 其中再出血死亡 3.59% 4.40% 结论：基底节出血（2540ml）采用微创YL-I型颅内血肿粉碎穿刺技术疗效较内科治疗为好。 中国现代神经疾病杂志，2005，5（2）：7983,77,7 手术治疗 近年新的大型RTC研究,因此， 不能因为STICH等研究或现有Cochrane系统评价结果就此放弃外科手术治疗ICH的可能性 事实上随着外科手术技术的发展（如微创、内窥镜技术等），外科手术治疗ICH仍然是值得进一步探索的方法。,78,7 手术治疗 近年新的大型RTC研究,3）CLEAR IVH Trial (Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage) 如前所述，脑室出血特别是梗阻性脑积水是手术指针（脑室引流），可以提高生存率25 国内外较多研究观察了纤溶剂（尿激酶、rt-PA）在IVH后脑室引流术中的应用，获得较理想的效果。 CLEAR IVH Trial证实了rt-PA在IVH脑室引流术中应用的安全性和有效性（ 随机对照研究）,79,CLEAR IVH Trial: rt-PA Accelerates the Rate of C