《MS诊断治疗》PPT课件.ppt

多发性硬化的诊断及治疗,青岛大学医学院附属医院 脑血管病内科 赵仁亮,MS概述,多发性硬化是中枢神经系统炎性、多灶性、脱髓鞘性疾病。 虽有20病人自起病后进行性加重，但多数是以复发、缓解为特征。 病变主要侵犯脊髓的白质传导束、视神经、脑室周围白质、脑干和小脑等处。,流行病学,与居住区域有关 高发区：美国北部、加拿大南部、澳大利亚南部和新西兰，为30-60/10万。 中发区：美国南部、中东，5-15/10万 低发区：亚洲、非洲，为亚洲人黑人 15岁是一关键年龄，15岁以后从高发病区移民到低发病区，其发病率仍高，在15岁以前移居，其发病率低,发病机制,确切病因及发病机制不明 自身免疫介导的CNS脱髓鞘疾病,MS是自身免疫性疾病的证据,有特殊的人类白细胞抗原分型 硬化斑块区有淋巴细胞浸润 硬化斑块免疫荧光检查有IgG沉着 有些病人还可合并其它自身免疫性疾病 CSF中可测出MBP抗体 用纯化的MBP主动免疫实验动物可致EAE 用特异的淋巴细胞可致EAE的被动转移,推测的MS免疫致病过程,特异性致敏淋巴细胞激活血管内皮细胞，吸引效应细胞进入CNS。 激活的T细胞进入到血管周围间隙，增强小胶质细胞上MHC-类表达，将MBP提呈给其他自身免疫活性细胞。 粘附分子(AM)促进免疫活性细胞通过BBB。 细胞因子又加速内皮细胞激活。 细胞毒性T细胞、髓鞘成分抗体、细胞因子等导致髓鞘破坏。,病因,内因:易感个体 外因：环境（病毒感染？）,MS的致病因素,病 理,MS患者的脑冠状位切片(A,B)。可见到慢性非活动性硬化斑(界限清楚的脱髓鞘区) 。在大脑半球斑块多见于灰白质交界处，在脑干及脊髓斑块位于软膜下。,A,B,A,B,A：慢性硬化斑细胞数少主要由星形细胞组成。,B：髓鞘染色显示病灶内髓鞘消失。,辅助检查,MRI(cerebral/spinal) CSF(OB/IgG indexMBP) EP(VEP/BAEP/SSEP),辅助检查,脑脊液检查 单个核细胞数：细胞数正常或轻度增高，不超过50106/L。40%患者蛋白轻度增高。 IgG鞘内合成：CSF-IgG指数：0.7提示有CNS内的IgG合成及MS的可能。CSF寡克隆IgG带。只有脑脊液中存在而血浆中缺如才支持诊断。非特异性。 细胞学：可见免疫活性细胞，急性期：小淋巴细胞；缓解期：单核细胞和巨噬细胞。,电生理检查：发现亚临床病灶。视觉、脑干听觉及体感诱发电位。50%-90%。 影像学： CT：阳性率低，意义不大。 MRI：最有效。阳性率达62%-94%。白质多发片状、圆形、 椭圆形病灶，长T1，长T2，1.0cm。脑室周围、脑干、小脑、脊髓等。,辅助检查,MRI检查MS的优缺点,CSF电泳显示的寡克隆区带,CSF检查在诊断MS中的优缺点,诱发电位检查在诊断MS中的优缺点,临床表现,发病年龄：多在20-40岁 性别：男女之比1：1.5-1.9 起病方式：可急可缓 症状及体征：依病灶的分布部位及大小而异,MS首发症状,首发症状 受累结构 感觉障碍 后索、脊丘束 视力障碍（单眼或双眼） 视神经 单肢或多肢无力 锥体束 复视 眼球运动神经 共济失调 小脑及有关传导束、后索 尿失禁 脊髓 智能/情绪改变 脑室周围、丘脑下部,首发症状及其受累结构,MS主要症状,MS的典型及非典型症状,诊 断,MS诊断程序,建立MS诊断标准的意义,MS的基本诊断标准,Poser诊断标准(1983) _ 临床 发作 临床 实验室 脑脊液寡 类别 次数 证据 证据 克隆区带 临床确定 1 2 2 实验室确定 1. 2 1 或1 或+ 2. 1 2 + 3 1 1 1 + 临床可能 1. 2 1 2. 1 2 3. 1 1 1 实验室可能 1. 2 + 2. 1 1 + _,美国国立MS协会（NMSS）推荐的MS诊断标准(2001),临床分型,复发缓解型(remitting-relapsing,RR) ：急性发病后恢复或有后遗症，两次复发间病期稳定。 原发进展型(primary progressive,PP) ：进行性发病且仅有短暂、不明显的症状改善。 继发进展型(secondary progressive,SP) ：症状进行性恶化，伴或不伴急性复发。 进展复发型(progressive relapsing, PR) ：发病后病情逐渐进展，并间有复发，两次复发间持续进展。,MS的临床分型,治疗,急性期治疗：激素 缓解期治疗：免疫抑制剂或干扰素 心理治疗 康复治疗 对症治疗,糖皮质激素,急性期使用可促进血脑屏障恢复，减轻水肿，缩短急性期和复发期病程及加速恢复，但不宜长期使用。 多提倡用大剂量短程疗法，常用甲基强的松龙，显效快，作用持久，副作用较小。,-干扰素（Interferon-）,降低复发-缓解型MS的复发次数 降低复发后的严重程度 减少MRI上新病灶的形成,Copaxone,是合成的髓鞘碱性蛋白类似物 也称为Copolymer 1或glatiramer acetate 其免疫化学特性模拟髓鞘素碱性蛋白(MBP)，可作为 “分子诱饵”可清除所有提呈自身抗原的主要组织相容复合物II 类(MHC-II)分子。 用法：乙酸glatiramer 20 mg，每日1次，皮下注射,硫唑嘌呤,对于复发频繁的多发性硬化患者考虑使用。可降低多发性硬化复发率，但不能影响残疾的进展。 剂量为23 mg/kg/d，口服，可长期服用，但应注意复查血象及肝肾功能。,环孢菌素A,3-8mg/kg /d ，连续用3-12 个月 复查肾功能及血药浓度,环磷酰胺,强烈的细胞毒和免疫抑制作用 毒副反应较大,氨甲蝶呤,抑制二氢叶酸还原酶，抑制细胞免疫、体液免疫及抗炎症作用 小量口服相对无毒，剂量为7.5 mg/周,未来的治疗,T细胞疫苗 髓素多肽结合MHC的口服及鼻粘膜免疫耐受 抗炎治疗：抗白细胞、粘附分子和趋化因子 胶质细胞移植或基因重组生长因子 抗炎性细胞因子治疗：抗IFN-、TNF-、IL-1等 抑制性细胞因子治疗：IL4、IL-10、TGF-等 基因治疗 干细胞治疗,基因治疗,采用含有抗炎细胞因子基因的单纯疱疹病毒(HSV-1)载体系统通过鞘内注射向中枢神经系统投放细胞因子基因是一种新的细胞因子治疗途径。 动物实验发现，EAE小鼠鞘内注射含有IL-4细胞因子基因的HSV-1载体后，EAE的临床及病理改变明显减轻，单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)的mRNA表达减少。 该法较全身应用细胞因子在CNS内达到高水平的细胞因子，缺乏对周围免疫系统的副作用。该法的缺点是单次载体应用后细胞因子的产生持续时间短。,干细胞治疗,造血干细胞移植(HSC) 是一种自身免疫病的新疗法,适用于常规免疫治疗无效以及病死率及致残率高的患者。 目前仅有短期随访结果，效果令人鼓舞,但病情改善及稳定的机制不详。 该治疗有一些危及生命的毒性反应。 首先采取强免疫抑制手段(环磷酰胺+甲基强的松龙+全身照射)使患者骨髓抑制，继而通过输入CD34-阳性的HSC(去除T细胞)重建新的免疫系统。,推荐的治疗方法（美国MS临床指南推荐）,糖皮质激素 能促进急性发病的MS患者的神经功能恢复。急性发病的MS患者可考虑用糖皮质激素治疗（A级推荐）。 短期使用糖皮质激素后对神经功能无长期效果（B级推荐）。 用药剂量或用药途径不会影响临床效果 (C级推荐)。 规律的激素冲击对复发缓解型MS患者的长期治疗有用(C级推荐) （Goodin DS,Frohman EM,Garmany GP,et al.Disease modifying therapies in multiple sclerosis.Neurology,2002,58:169-178）,推荐的治疗方法（美国MS临床指南推荐）,干扰素-(IFN-) 能降低MS患者的发作次数（A型推荐）。 使MRI上T2像显示的病灶体积减小，也可能延缓肢体残疾的进展(B级推荐)。 对于有可能发展为临床确诊MS或已经是复发缓解型MS或继发进展型MS患者应使用IFN-治疗 (A级推荐)。 可能存在剂量反应曲线(B级推荐)。 用药途径可能对临床疗效影响不大(B级推荐)。 MS患者的IFN-治疗受中和抗体产生的影响(A级推荐)。 IFN-1a产生中和抗体的发生率较IFN-1b低(B级推荐)。,推荐的治疗方法（美国MS临床指南推荐）,Glatiramer acetate(Copaxone) 能减少复发缓解型MS患者临床及MRI病灶发作次数(A型推荐)。能减轻MRIT2像显示的病灶体积缩小，也可能延缓复发缓解型MS患者残疾的进展(C级推荐)。 环磷酰胺 冲击治疗似乎不能改变进展型MS的病程(B级推荐)。 氨甲喋呤 对改变进展型MS患者的病程可能有帮助(C级推荐)。,推荐的治疗方法（美国