《李琴芬难产》PPT课件.ppt

难 产,贵阳医学院附属医院 妇产科 李琴芬主任,-,难产的定义 头位难产：凡头先露因难产以手术（剖宫产和阴道 助产）结束分娩者为 阴道助产：产钳助产、胎头吸引器助产、 徒手转胎头。 剖宫产,-,头位难产在难产中的比例呈上升趋势 臀位和横位减少、容易识别,头位难产,原因： 头位难产的形成很少单一因素，分娩的 三大因素往往均参与其中,-,畸形 胎儿 胎头位置异常 胎儿过大 头盆不称 头盆不称 骨盆狭窄 （狭义） （广义） 产道 骨盆畸形 倾斜度过大 软产道异常 阻力增加 精神 体质 产力 药物 产力不足 头位难产 内分泌,-,衔接 内旋转受阻 以较大径线通过骨盆 *可变,胎头位置异常,头盆不称（ 广义）,头盆不称（狭义）,临床表现,1.胎膜早破：往往是难产的先兆征象 胎膜早破占分娩总数的14.89%，占难产总数的46.19% 2.原发性宫缩乏力 产程开始出现不协调性宫缩或宫缩乏力 头盆不称胎头位置异常所致的梗阻性分娩,临床表现,3.潜伏期延长 确定临产的时间 强镇静剂不能阻断的不规律宫缩应视为临产 潜伏期延长原发性宫缩乏力的结果,难产最早的信号,手术产率85.9% 其中剖宫产率7.6%,临床表现,4.胎头不衔接或延迟衔接 临产时胎头衔接者45.2% (国外90%以上) 宫颈扩张5cm时胎头应衔接,在此之后衔接为延迟衔接入口面有一定阻力 至宫口开全胎头始终不衔接-胎头通过入口平面有不可逾越的困难,临床表现,5.宫颈扩张延缓或阻滞 延缓最速阶段(310cm)宫颈扩张 1.2cm/h(初) 否认减速期存在,中骨盆-出口狭窄 胎头位置异常,临床表现,阻滞活跃期宫颈扩张停止2h 阻滞出现在活跃早期 提示： 入口面较严重的头盆不称 较严重胎头位置异常 （高直位 前不均倾位）,剖宫产,临床表现,阻滞出现在宫颈扩张至68cm时 提示： 一定程度的头盆不称合并 轻微的胎头位置异常 加强宫缩前注意除外明显的头盆不称,有阴道分娩的可能,临床表现,6.继发性宫缩乏力 及时处理避免产程延长,临床表现,7.胎头下降延缓或阻滞 下降延缓宫口近开全及开全以后，胎头下降 1h 提示： 头盆不称/ 胎头位置异常（枕横位 枕后位） 此期腹压占产力的50%，正确指导屏气利于胎头下降,临床表现,8.第二产程延长 2h 下降期 胎头到达盆底 约需2050min 此期异常有头盆不称的可能 盆底期胎儿娩出 约需2040min 此期异常多考虑软产道的问题,临床表现,9.母体的改变 一般情况： 宫颈 阴道水肿 肠胀气和尿潴留 先兆子宫破裂和子宫破裂,临床表现,10.胎儿的改变 胎儿窘迫 胎头颅骨过度重叠/胎头严重水肿 胎头血肿,预防,1.预防畸形骨盆的发生 2.预防胎儿过大 胎头过硬 3.纠正胎头位置异常 分娩早期体式 活跃期 第二产程徒手转胎头 4.正确处理产程,诊断,明显的骨盆狭窄 骨盆畸形 头盆不称临产前即可诊断 胎儿过大 绝大多数头位难产在产程中逐渐表现出来,细致观察产程 早期发现异常,诊断,病史 体检 米氏菱形窝 腕周径 骨盆测量及头盆评分 产程图 腹部检查 肛查 阴道检查,诊断,纵径 10.5cm 反映骶骨长度 上三角的高 45cm 3为扁平骨盆 横径 9.4cm 反映中骨盆横径,诊断,真结合径= 骶耻内径7.5cm (腕周径13cm) 骶耻内径8.0cm (腕周径14cm 骶耻内径8.5cm (腕周径15cm) 骶耻内径9.0cm (腕周径16cm),诊断,真结合径=对角径1.52.0cm,诊断,骨盆测量 骶耻外径 骶耻内径 （真结合径） 骨盆入口平面 对角径 坐骨结节间径 出口前后径：1112cm 骨盆出口平面 耻骨联合下缘-骶尾关节,阴道助产前必查,诊断,骨盆评分标准,诊断,头位分娩评分,诊断,骨盆+胎重+胎头位置+产力 （1444例 资料统计结果) 12分 阴道分娩 11 分 剖宫产率6.1% 10分 剖宫产率59.5%,可变因素,诊断,头盆评分的应用 1. 产前及临产时 胎重+骨盆 8分 头盆相称 67分轻微头盆不称,可充分试产 45分严重头盆不称 出口狭窄剖宫产 入口狭窄可短期试产 4分以下绝对头盆不称,诊断,2.产程中出现异常,进行4项评分 胎重+骨盆+产力+胎头位置 10分有阴道分娩的机会,诊断,产程图的应用价值 反映产程进展情况,体现产程各阶段的阻力 产程进展异常出现在潜伏期或活跃早期 -胎儿在入口平面遇到阻力 产程进展异常出现在活跃晚期或第二产程 -胎儿在中骨盆或出口平面遇到阻力,诊断,腹部检查 估计胎儿大小 估计入口面头盆关系 跨耻征 胎方位 颅骨宽度和形态 骸骨 胎心位置 宫缩情况,诊断,肛查 （10次内为宜） 宫颈 容受/扩张程度/厚薄 软硬度 有无水肿 骨盆 骶骨弧度/骶坐切迹/骶尾关节 胎儿 先露高低/矢状缝走向 每次检查依照程序逐一了解以上内容,诊断,阴道检查 在诊断和处理中具有决定性意义 必须在完全消毒情况下进行 内容 宫颈 扩张情况/水肿程度及位置/宫颈与胎头的关系 胎头 下降程度/方位/颅骨重叠程度/水肿程度 骨盆 耻骨弓角度/对角径/中骨盆-出口前后径/坐骨棘间径/出口前后矢状径,诊断,时机 （整个产程23次为宜） 1.产程图表现异常，需全面了解母儿情况进一步头盆评分，决定下一步处理方案； 2.试产一段时间后，了解产程进展情况决定分娩方式。,处理,选择性剖宫产 足月活婴不能通过的绝对性狭窄/畸形/偏斜骨盆 头盆评分5分 （入口平面头盆评分5分可短时试产） 特殊的胎儿畸形如连体双胎即使毁胎也不能经阴道娩出，剖宫产可避免严重的软产道损伤,处理,试产 入口平面头盆不称：无选择性剖宫产指征头先露的初产妇均应经过试产 中骨盆-出口平面头盆不称的试产 胎儿较大 漏斗骨盆 评分 10分不宜试产 胎位异常 （持续性枕横位/枕后位）,慎重,处理,试产的全过程 缓解紧张情绪 环境 体位 护理 陪伴 营养和水分的补充饮水 进食 补液 保持盆腔脏器空虚,保持良好的产力,潜伏期异常的处理,潜伏期 活 跃 期 延长倾向 已延长 镇静剂 有效 无进展 缩宫素 有效 有进展 无进展 无头盆不称 宫口23cm 人工破膜 剖宫产 无进展,活跃期异常的处理,活跃期 第二产程 延缓 或 无头盆不称 阻滞 头盆不称 人工破膜 无进展 有进展 剖宫产 严重 无严重 胎位