气道管理及胸部物理治疗.ppt

气道管理及胸部 物理治疗,环境 保持室内恒定的温湿度，室温 ，湿度。控制探视人员，开窗通风次/d， min/次。用动态消毒机空气消毒，每班一次，每次1 h。用专用抹布和拖把浸入有效氯10 mg/的溶液，消毒物体表面和拖地板次/d。采用湿式清扫，以减少空气中的细菌浓度。严格探视陪护制度，从而降低微生物污染，提高病室内的环境质量。,湿化,气道管理中为什么要重视气道湿化： 气体湿化不足可以引起： 1. 破坏气道纤毛和粘液腺 2. 柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 3. 基膜破坏 4. 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 5. 细胞脱落 6. 粘膜溃疡 7. 气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。,常 用 湿 化 装 置 （那么，常用的湿化装置有哪些呢？ 我个人认为有一下五个） 1 气泡式湿化器 2 人工鼻 保水程度 过滤功能,3 主动加热湿化器 湿化的温度： 31C 37C 湿化液 ：蒸馏水 （严格监测湿化 的温度和准确使用 湿化液）,雾化加湿 气管内滴注湿化液 药物选择： 2%碳酸氢钠 + 生理盐水+糜蛋白酶微泵泵入。机理：碳酸氢钠药物能降低黏痰对黏膜的吸附力和黏附力；或明显降低呼吸道分泌物的表面张力，使痰液易于咳出 同时抑制真菌繁殖,雾化时间不宜过长原因,超声雾化可将药液变成直径5m以下的细微的气雾，随病人的吸气达到终末支气管及肺泡。但较 长时间雾化可致患者血氧分压下降。原因： 1.由于大量超声雾化剂进入终末气道而致肺不 张，增加肺内分流所致。 2.喷雾治疗后引起潴留分泌物增加，不利于氧合。 3.对心肺功能有损害或PaO2下降者，必须慎重使 用雾化治疗。 最近有人提出采用小雾量短时间间断雾化法，每 隔2h雾化吸入10min，气雾温度保持3235。,判断人工气道湿化的标准 .湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂； 病人安静，呼吸道通畅 .湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难.发绀加重；听诊气道内干鸣音（加强湿化） .湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊 肺部和气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重 （调整湿化方式）,湿化的副作用 （当然，湿化也会带来一些副作用。如：） 1.吸入气温度：低于30可导致纤毛运动减弱，高于40也可导致纤毛运动减弱，气道灼伤、体温增加 2.干稠分泌物湿化后膨胀 3. 加热湿化时冷凝水的处理（导致呼吸机假触发，导致人机对抗，增加呼吸作功） 4. 感染（空气中的细菌微粒进入引起呼吸道的感染。尽管湿化有这些副作用，但是，我们在工作中只要作好湿化的监测和护理，这些副作用是可以避免发生的）。,人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物。建立人工气道是治疗和改善呼吸衰竭的重要手段。 妥善地建立和管理人工气道是重症呼吸衰竭治疗成败的关键之一。,人 工 气 道,人工气道的管理包括哪些内容 人工气道的固定 气管插管气囊的管理 人工气道的湿化,人 工 气 道 管 理 气管插管位置管理： （1）记录插管外露长度，经口插管者应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉部分外露的插管。 （2）固定好插管位置，外露长度应每8小时测量一次并交班。以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张。或插管脱出气管。 气管切开套管位置管理： 切口不宜过大过低，否则易脱出。固定套管的固定带松紧度适中，以能伸入一小指为宜，其松紧度应定时检查并随时调整。,人工气道位置的确定 1.气道内？ 看：呼气时人工气道内有白雾形成； 监测生命体征、SpO2 、肤色、腹部变化 听：双肺呼吸音；胃区有无气过水声 2.主气道内？双肺呼吸音是否对称一致 主气道内的位置？气管隆突上23cm，相当于第3至第4后肋水 平 一般估计插管长度： 经口插管（22 2）cm 经鼻插管（ 27 2）cm 儿童：12cm + (年龄/2) 金标准：胸片,插 管 病 人 卧 位 1.即使在正常人,平卧位时发生误吸也是很常见的,老年人平卧位的误吸比例更高。 2.误吸的胃内容物:口咽部分泌物 胃食管返流物 3.对气管插管行机械通气患者，常规给予床头抬高15-30角的平卧位及侧卧位，可以减少误吸、减少胃食管返流.同时可增加肺活量，有利于通气，降低肺部感染的发生，同时可增强患者对插管的耐受性。,人工气道气囊的管理 气囊的作用 : 封闭气道 保障有效通气，防止机械通气漏气，防止口腔、消化道分泌物误吸流入气管 充填物：充气,气囊护理 为防止气囊长期压迫，出现呼吸道黏膜糜烂、出血，应6 h放气一次，每次10 min。气囊放气时护士在床旁守护，防止插管（或套管）脱出，气囊放气前，首先抽吸气管插管内分泌物，然后抽吸鼻腔、口腔内分泌物，更换吸痰管，把吸痰管插入超过气管插管的2cm处，边抽吸边放气囊，吸净气囊上呼吸道分泌物,气 流 冲 击 法 1.原理 于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。 2.适应证 经口或经鼻气管插管及气管切开患者，每4-6小时进行清除气囊上滞留物。 3.禁忌证 肺大疱、气胸、ARDS（高PEEP）患者,吸痰并 发 症 1.气道粘膜损伤：负压过高，吸痰管开口正对气管壁且停留时间长 2.加重缺氧（负压吸引将肺内含氧气体吸出） 3.肺不张：负压吸引减少肺内通气量，促进肺不张 4.支气管痉挛 5.心律失常（缺氧加重心肌缺氧，心率增快。对气管黏膜的刺激导致迷走神经兴奋使心跳停止。） 6.血压变化（血压升高）,严格无菌操作 吸痰治疗盘每天 换次，气管切开纱布每天换药次。经口气管插管者每天口腔护理次，用物专人专用，并严格消毒。使用一次性吸痰管，每天更换贮液瓶、吸痰用吸引管等。先吸气道分泌物，再吸口鼻腔分泌物，一根一用。护理患者前后均应洗手，接触黏膜和呼吸道分泌物时必须戴手套。气管插管或切开均应在无菌条件下进行，尤其是覆盖切开部位的双层纱布应保持干燥。固定插管或套管的系带每天更换，污染时随时更换，保持清洁干 燥,吸痰 评估有无痰液积聚，确定痰液积聚位置，适时吸痰：（1）观察患者是否有躁动，面色有无改变，呼吸频率、节律、深浅度有无改变，血氧饱和度是否改变来决定吸痰时机。（2）如果患者有“呼噜”声，说明有大量痰液淤积在呼吸道，应立即吸痰。（3）可用听诊器听诊确定痰液的位置，如果太深不易吸出时，可气管内给湿化液，必要时雾化，结合拍背，使痰液排入大气道。（4）正确吸痰的方法，吸痰前后提高氧浓度23 min/次，选择刺激小的一次性硅胶吸痰管，吸痰管外径不超过气管插管（或套管）内径的1/2，负压不超过0.06 MPa，时间每次不超15 s，吸痰时左右旋转，边退边吸引，痰多的位置可稍作停留，注意吸出痰的性质、颜色、黏稠度和痰量。若有气道黏膜溃疡、出血，食物反流时立即通知医生处理。,膨肺吸痰法,(1)由两个护士同时进行，操作时由A护士首先连接简易呼吸器与氧气管，流量10L/min，分离呼吸机与气管插管(2) B护士右手戴无菌手套，持无菌吸痰管，按无菌操作规程吸痰一次，时间不超过15s. (3)由A护士从气管插管注人湿化液3-5ml后连接简易呼吸器与气管插管，均匀挤压呼吸皮囊，潮气量为平时潮气量的1.5倍，频率10-12次/分，持续2min,同时由B护士左手五指并拢掌心呈空心状态，沿病人两侧腋中线位置由下而上叩击2min (4)再由B护士按无菌操作充分吸痰一次，后连接呼吸机，经膨肺吸痰后，患者肺顺应性增加，气道阻力减小，肺通气量增加，SPO2明显上升。,胸部物理治疗：目的是防止分泌物聚积，改变其流动方向和促进引流，防止肺部并发症的发生。包括呼吸和咳嗽训练，祛痰的辅助措施和体位引流,呼吸训练 即训练病人做深而慢的呼吸。病人取半卧位使胸腹肌充分放松，瞩病人用力吸气，停滞1-2秒，再缓慢呼气，这样可充分扩张肺泡，防止肺泡萎陷。,咳嗽训练 有效的咳嗽是排除气道分泌物的重要手段。主要方法有二种:,一：暴发性咳嗽,瞩病人取坐位或半卧位，头稍向前，先深吸一口气后紧闭声门，随着胸腹肌的突然有力收缩 ，声门瞬间开放，将气体冲出，咳出痰液，此方法需护士辅助按住患者伤口处，减轻伤口疼痛,二：分段咳嗽,即一连串的小声咳嗽将痰液逐渐运动到喉部，再用力咳出,祛痰的辅助措施,包括三种: 一：协助咳嗽 术后病人因伤口疼痛不能主动的有效咳嗽，常需刺激咳嗽。常采用雾化吸入，气道内吸痰及气道灌洗促进痰液排出,二：叩击胸背部 1 .坐位或是侧卧位.体位的选择很重要,是要利用重力的原理来使得痰液容易脱落. 2.正确的手势.拍背时手呈空杯状，可单手也可双手均匀交替 3.尽量在不会引起受凉的情况下,暴露背部,尽量手与皮肤相接触. 4.扣击方向是从背部从下向上,从外向内叩,使得粘贴在气管壁上的痰液容易脱落.,叩击胸背部,5.力度适中,以不引起疼痛为宜. 6.手法正确.判断方法是听到空空的扣击声而不是啪啪的拍打声. 7.注意叩背时避开骨突处,如肩胛部,脊柱等. 8.时间选择.进食水前三十分钟或是在进食后30分钟,饮水