住院肿瘤患者VTE预防.ppt

住院肿瘤患者VTE的预防,林钰欣 2017-03-20,一些需要明确的定义,深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT) 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。,震惊全国的北大一院熊卓为案,震惊全国的北大一院熊卓为案,熊卓为教授因脊柱移位于2006年1月23日中午入住北大医院，第2天早晨8点多即进行手术，术后第2天开始患者即感小腿胀痛及各种深静脉血栓形成症状，医生没有做任何检测、监控和采取治疗手段，到术后第6天突发肺栓塞，经抢救无效于术后第7天死亡。,震惊全国的北大一院熊卓为案,术后没有向病人交待要尽早下床活动。 术后没有复查凝血情况，即使术前正常也并不代表术后也还是正常，不知是否术后已高凝，也无任何预防措施。 术后第2天，病人叫脚疼（下肢静脉血栓的症状），没有作任何凝血及血管超声等有关静脉血栓的检查，只给病人服止痛药（奇曼丁），主观判断是“术后神经痛”延误了病情的诊断。 术后第3天，主治医师离开医院，再也没有看病人。 术后第4天，病人足痛蔓延到小腿，疼痛加重，已表现出下肢静脉血栓的症状，医生仍视而不见，仍未作任何检查，又加了一种止痛药（泰勒宁），又一次延误诊断，耽误病情。 术后第5天，病人头晕，仍然未作任何检查，又一次延误病情（未作血管超声及肺CT等，始终未查凝血相）,英国内科医生收治病人后首先要做的工作,住院和接受积极治疗的肿瘤患者 是VTE 发生的高危人群,国外循证医学研究发现： 肿瘤患者血栓形成风险升高4.1 倍，而化疗则升高6.5 倍。 在所有VTE 患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者约占所有VTE 患者的13%,肿瘤患者VTE高发机制,1856年德国病理学家Virehow曾指出： 血栓形成的危险因素，包括高凝状态、静脉淤滞和血管损伤 血管损伤：触发内源性、外源性凝血系统及血小板粘聚 恶性肿瘤患者如应用化疗可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤 静脉瘀滞：肿瘤压迫血管腔、患者长期卧床 高凝状态：血液中血小板和凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统的活性降低 恶性肿瘤释放凝血因子，化疗药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素等可使 PC 、AT3减少 原因不明确：抗血管生成抑制治疗( 如贝伐单抗、沙利度胺、来那度胺、恩度),肿瘤患者VTE预防,应该对所有住院肿瘤患者进行VTE 风险评估！,VTE风险评估,Caprini评分 评分及相应的预防措施 2-3分：物理预防 3-4分：药物抗凝+物理预防 5-8分：药物抗凝 7-10d +物理预防 8分：药物抗凝 30d +物理预防,Khorana评分 在中位时间为2.5 个月的时间内， 静脉血栓发生率 低风险 0 分：0.3% 中风险12 分：2% 高风险 3分：6.7%,VTE风险评估,VTE风险评估 实际操作时遇到问题,D- 二聚体(D-Dimer，DDi)在VTE风险评估中的意义？ 当机体发生凝血时，纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白形成各种纤维蛋白降解产物(FDP) 碎片。由于 链的交联，便产生了由 链相连的2 个D 片段，即D-Dimer。血浆D-Dimer水平正常可以排除DVT 或PE 的存在，具有很高的阴性预测价值。但住院后，高龄、近期手术、感染、癌症和妊娠等因素都可使血浆D-Dimer 的水平升高，限制了阳性结果的意义。 上海胸科医院陆舜教授观察了1001 例肺癌VTE 的发生情况，D-Dimer 增高的患者与正常的患者相比，发生VTE 的风险比为7.520 (95%CI3.96814.250，P0.001)。 工作量大？医护合作？经济问题？ 医生习惯问题,VTE预防与治疗常用药物,维生素K拮抗剂：华法林 肝素 低分子肝素：依诺肝素、达肝素 直接Xa因子抑制剂：利伐沙班 直接凝血酶抑制剂：达比加群、阿加曲班 抗血栓作用与出血作用分离， 保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险 无需监测APTT/PT 血小板抑制剂：阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫,VTE预防与治疗常用药物,VTE预防性或者治疗性抗凝禁忌症,近期中枢神经系统(CNS)出血、颅内或脊髓高危出血病灶 活动性出血(大出血)：24 h内输血超过2 U 慢性、有临床意义的可测量出血48 h 血小板减少症(血小板50109/L) 血小板严重功能障碍(尿毒症、用药、再生障碍性贫血) 近期进行出血风险很高的大型手术 凝血障碍基础疾病 凝血因子异常(如因子缺乏症，严重肝病) 凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)升高(狼疮抑制剂除外) 腰麻或腰椎穿刺 高危跌倒(头部创伤),已经发生的VTE 的治疗,抗凝时间：DVT 36 月; PE 612 月; 活动性肿瘤或持续高危的患者,应考虑无限期抗凝治疗,思考的问题,1.预防性抗凝能疗程？ Caprini评分 5-8分：药物抗凝 7-10d +物理预防 8分：药物抗凝 30d +物理预防 排除禁忌的前提下，贯穿整个住院期间 VTE风险非常的患者应考虑门诊进行VTE预防 使用高凝风险的化疗方案的患者也考虑予预防性抗凝（沙利度胺、雷那度胺） 定期评估禁忌症,2.能不能长期使用低分子肝素？ 肝素诱导的血小板减少症（ HIT ） ：应用肝素类制剂期间（5-7d）出现血小板下降50%以上，或降至100*109/L以下，并常合并血栓、栓塞性疾病 (深静脉最常见；肝素注射部位出现皮肤损害或坏死) 。机体产生抗肝素-血小板4复合物抗体所致。多停用肝素5-7天内血小板计数可恢复正常。 处理：停用所有肝素制剂；加用抗血小板药物，更换抗凝方法（抗凝可选用阿加曲班、达比加群等，不推荐用华法林，可加重血栓事件）；监测血小板计数，监测血栓事件；避免预防性输注血小板。 预防：低分子肝素优于普通肝素；不要长期使用；监测血小板计数,思考的问题,思考的问题,3.PT和APTT延长：实测PT超过PT正常对照值3s以上； 实测APTT