颈部疾病病人的护理.ppt

第十二章 颈部疾病病人的护理 三峡大学第一临床医学院 杜永秀,本章重点,甲状腺癌的病理分类 甲状腺功能亢进的临床表现 甲状腺大部切除手术原则及指征 甲状腺大部切除术后并发症的预防处理 甲状腺大部切除术护理,第一节 甲状腺的解剖生理概要 一、解剖 甲状腺由左、右两叶和中央峡部构成。可随吞咽动作上下移动。在甲状腺背面,两层被膜的间隙内，一般附有4个甲状旁腺.成人甲状腺重约30克。 甲状腺的血液供应非常丰富，甲状腺上、下动脉的分支间及分支与喉咽部、气管、食管的动脉分支有广泛的吻合和沟通，手术结扎两侧甲状腺上、下动脉后，残留腺体和甲状旁腺仍有足够的血液供应。,第一节 甲状腺的神经支配来自迷走神经，其中，喉返神经穿行于甲状腺下动脉的分支之间，支配声带运动;喉上神经的内支（感觉支）分布于喉粘膜，外支（运动支）支配环甲肌，与甲状腺上动脉贴近走行，使声带紧张。手术处理甲状腺动脉时，要避免损伤神经。,第一节 二、生理 甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功 能。甲状腺素是一种有机结合碘，分T3、T4 与甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡中。 参与人体物质代谢和能量代谢，促进蛋白 质、脂肪、碳水化合物的分解，促进生长发 育和组织分化，并影响体内水电解质代谢。 甲状腺功能的调节机制： 下丘脑一垂体前叶一甲状腺轴,第二节 甲状腺癌,一、概述 是头颈部比较常见的恶性肿瘤，约 占全身恶性肿瘤的1%,女性发病率高于男 性。儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比 例高达50% -70%。,二、病理分类 第二节 1.乳头状腺癌 约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于中轻年女性，低度恶性，生长较缓慢，早期可出现颈部淋 巴结转移，但预后较好。 2. 滤泡状腺癌 约占甲状腺癌的20%。多见于中年人，中度恶性， 发展较迅速，主要经血液循环转移至肺、肝和骨，预后不如乳头状腺癌。 3.未分化癌 约占15%。多见于老年人，高度恶性，发展迅速， 50%早期即可发生局部淋巴结转移，并常经血液转移至肺、骨等处，预后很差。 4.髓样癌 较少见，仅占7%。常有家族史。来源于滤泡旁细胞， 分泌大量降钙素。恶性程度中等，较早出现淋巴结转移，且可经 血行转移至肺和骨，预后不如乳头状腺癌,但略好于未分化癌。,第二节 三、临床表现 初期：颈部发现单个、固定、质硬、表面 高低不平、随吞咽上下移动的肿块。 中期：肿块增大，吞咽时上下移动度减低. 晚期：常因压迫喉返神经、气管或食管而 出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难；若压迫 颈交感神经节，可产生Horner综合征；颈丛浅 支受侵时可有耳、枕、肩等部位的疼痛。 转移：淋巴结、肺、骨(扁骨）,第二节 四、辅助检查 1.放射性同位素扫描 为冷结节，边缘一般较模糊。 2.细针穿刺细胞学检查 据此诊断的正确率可高达80%以上。 3.影像学检查 （1）B型超声检查 （2） X线检查 颈部正侧位片，可了解有无气管移 位、狭窄,甲状腺部位出现细小的絮状钙化影，可能为癌。胸部及骨骼摄片可了解有无肺及骨转移。 4.血清降钙素测定 用放射免疫法测定血清降钙素有助于髓样癌的诊断。,五、诊断要点 第二节 .甲状腺肿块，质硬、固定，表面不平，短期内增大明显。 .可出现颈、肺、骨骼等转移灶症状。 .存在多年的甲状腺肿块，短期内增大较快，则恶性的可能性大。 . 辅助检查的阳性结果有助诊断。 六、处理原则 以手术为主，患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，必要时行颈部淋巴结清扫术或放射性碘治疗等，未分化癌通常采用外放射治疗。内分泌治疗。,七、护理评估 1术前评估 （l）健康史和相关因素：除评估病人的一般资料，如年龄、性别等外；还应询问其是否曾患有结节性甲状腺肿或伴有其他自身免疫性疾病；了解其既往健康状况及有无手术史和相关疾病的家族史。,（2）身体状况： l）局部：肿块与吞咽运动的关系；肿块的大小、形状、质地和活动度；肿块的生长速度；颈部有无肿大淋巴结。 2）全身：有无：压迫症状：如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征等；骨和肺转移征象；腹泻、心悸、脸面潮红和血清钙降低等症状；伴有其他内分泌腺体的增生。 3）辅助检查：包括基础代谢率、甲状腺摄131I率、血清T4、T3含量、核素扫描和B型超声等检查。,（3）心理和社会支持状况： 1）心理状态：了解和评估病人的情绪、心情和心理变化状况。 2）认知程度：,2术后评估 （1）一般情况：包括麻醉方式、手术方式，术中情况、术 后生命体征、切口和引流情况 （2）呼吸和发音 （3）并发症 1）呼吸困难和窒息：是最危急的并发症，多发生于术后 48小时内。 2）喉返神经损伤：单侧引起声嘶，双侧喉返神经损伤依损伤平面的不同，可因双侧声带麻痹致失声、严重者发生呼吸困难，甚至窒息。 3）喉上神经损伤： 外支损伤：环甲肌瘫痪、声带松弛、声调降低 内支损伤：喉部黏膜感觉丧失、反射性咳嗽丧失、进食饮水时易呛咳误咽 4)手足抽搐: 甲状旁腺损伤,八、护理要点 第二节 1.术前护理 （）心理护理 （）体位练习 教导病人练习术时体位：将软 枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位。 （）皮肤准备 剃除其耳后毛发，以便行颈淋 巴结清扫术。 （）良好睡眠 术前晚予以镇静安眠类药 （ 5 ）做好术前检查及准备。 2.术后护理 （1）体位 病人回病室后，取平卧位，若有颈部 引流管，予以正确连接引流装置。血压 平稳后，改 半坐卧位，便于呼吸和引流。,（2）病情观察 监测生命体征，尤其注意病 人的呼吸、脉搏变化。了解病人的发音和吞咽情 况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽、呛咳。 及时发现创面敷料潮湿情况，估计渗血量，予以 更换。注意引流液的量、颜色及变化，及早发现 异常并通知医师。若血肿形成并压迫气管，立即 配合床旁抢救，拆除切口缝线、清除血肿。 （3）饮食 病情平稳或全麻清醒后，给少量 饮水。若无不适，鼓励进食或经吸管吸入便于吞 咽的温冷流质饮食，克服吞咽不适的困难，逐步过渡为半流质饮食及软食。向病人说明饮食、营养对于切口愈合、机体修复的重要性。,（4）床旁备气管切开包 行颈淋巴结清扫 术的病人，手术创伤较大，疼痛不适时可给予 镇静止痛，以利休息。注意水、电解质的补充. 若癌肿较大、长期压迫气管，可造成气管软化, 术后尤应注意病人的呼吸情况，床边备无菌手 套和气管切开包，一旦发现有窒息的危险，立 即配合行气管切开及床旁抢救。 （八）健康教育 1.功能锻炼 2.帮助病人面对现实 3.指导病人服药、定期复诊,第三节 甲状腺良性疾病 一、甲状腺腺瘤 （一）概念 甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)是最常见的甲状腺良性肿瘤，根据病理形态学表现可分为：滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种,腺瘤具有完整的包膜，临床以前者多见。40女性多发。,第三节 （二）临床表现和诊断 1.症状和体征 病人多无不适症状，常在无意间或体检时发现颈部肿块。结节多为单发,呈圆形或椭圆形，限于一侧腺体内，质地较软,表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。甲状腺腺瘤生长缓慢，经历数年或更长时间仍保持单发。若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。,2.辅助检查 第三节 （1）放射性同位素扫描 多呈温结节，若伴囊 内出血时可为冷结节或凉结节，边缘一般较清晰。 （2） B超检查可发现甲状腺肿块；伴囊内出血 时，提示囊性变。 （三）处理原则 由于甲状腺腺瘤有诱发甲亢(20%）和恶变(10%) 的可能，原则上应早期手术切除。一般行患侧甲状 腺大部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除。 （四）健康教育 教会病人自行检查颈部的方法，注意观察肿块 的生长情况；建议尽早就诊或手术治疗。,二、甲状腺功能亢进 （一）概念 甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种原因致甲状 腺素分泌过多而出现以全身代谢亢进为特征的内分泌疾 病。 （二）分类 按引起甲亢的原因分，可分为原发性、继发性和高功能腺瘤三类。 1.原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状。病人多在20-40岁。腺体多呈弥漫性肿大, 两侧对称，常伴有眼球突出,故又称“突眼性甲状腺肿”。,2.继发性甲亢 较少见，指在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢，多发生于单纯性甲状腺肿的流行地区。年龄多在40岁以上。肿大腺体呈结节状，两侧不对称，容易发生心肌损害。 3.高功能腺瘤 少见，腺体内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变，放射性碘扫描显示结节的聚碘量增加，呈现“热结节”。,（三）病因和病理 病因不明 病理学改变为甲状腺腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞浸润。 （四）临床表现 .甲状腺肿大 多无局部压迫症状。由于腺体内血管扩张、血流加速，扪诊有震颤感，听诊时闻及杂音。 .交感神经功能亢进 多语，性情急躁，容易激动，失眠，双手常有细速颤动，怕热，多汗。,.突眼征 典型者双侧眼球突出、眼裂增宽 个别突眼严重者，上下眼睑难以闭合， 甚至不能盖住角膜 凝视时瞬目减少 眼向下看时上眼睑不随眼球下闭 两眼内聚能力 差,.心血管功能改变 心悸、胸部不适; 脉快有力，脉率常在100次分钟以上，休息和睡眠时仍快； 收缩压升高、舒张压降低，因而脉压增大； 若左心逐渐扩张、肥大可有收缩期音，严重者出现心律失常、心力衰竭。,.基础代谢率增高 其程度与临床症状相平行。食欲亢进但消瘦，体重减轻，易疲乏，工作效率降低。 .其他 部分病人可出现停经、阳痿等内分泌功能紊乱或肠蠕动亢进、腹泻等症状。,（五）辅助检查 1.基础代谢率测定 基础代谢率（脉率脉压）一111。 10为正常，+20%一+30%为轻度甲亢，+30% +60%为中度甲亢，+60以上为重度甲亢。测定必须在清晨空腹静卧时进行。 2.甲状腺摄碘率测定 正常24小时摄取3040%,如果2小时25%,或24小时50%,而且吸碘高峰提前出现,都表示有甲亢。 3.血清甲状腺素测定,（六）处理原则 原 则：甲状腺大部切除术 手术应适证： .继发性甲亢或高功能腺瘤 .中度以上的原发性甲亢 .腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢 .抗甲状腺药物或碘治疗后复发者,手术禁忌证： .青少年患者 .症状较轻者 .老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。,（七）护理评估 1.术前评估 （1）健康史 （2）身体状况 (3）心理和社会支持状况 心理状态： 认知程度：对甲状腺疾病的认识态度；对手术的接受程度；对术后康复知识的掌握程度。,2.术后评估 （1）采用的麻醉方式、手术种类，术中情况. （2）术后生命体征和切口、引流情况，有无 甲状腺术后并发症的相应症状和体征。 （3）病人获知具体病情、手术情况后产生的 心理反应。 （4）预后判断，根据甲状腺手术及术后病理 结果评估病人预后。,（八）护理诊断问题 .潜在并发症： .营养失调：低于机体需要量 .清理呼吸道无效： . 有受伤的危险： （九）护理目标 （十）护理措施 1.术前护理 （1）完善术前各项检查 颈部透视或摄片心 脏、心电图检查 喉镜检查 测定基础代谢率检查神经肌肉的应激性是否增高，测定血钙、血磷含量,（2）甲亢病人的药物准备 用碘剂，2一3周后甲亢症状得到基本控制（病 人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每 分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20% 以下），便可进行手术。常用的碘剂是复方碘化钾 溶液，每日3次，口服，第1日每次3滴，逐日每次 增加1滴至每次16滴维持。 先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药,再单独服用碘剂1一2周，再行手术。 少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可加 服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类 药物后再继续单独服用碘剂1一2周后手术.,（3）心理支持 适当应用镇静剂或安眠药 物。心率过快者给予普萘洛尔l0mg,每日3次 口服。安静的休息环境，减少活动，适当卧 床使病人情绪稳定。 （4）饮食护理 高热量、高蛋白质和富含 维生素的食物，足够的液体摄入，少量多餐, 禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒. （5）其他措施 练习体位、深呼吸咳嗽、 突眼保护眼睛涂眼膏戴眼罩、常规准备如气 管切开包。,2.术后护理 （1）体位和引流 病人回病室后取平卧位。手术 野常规放置橡皮片或引流管引流24-48小时，便于 观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预 防术后气管受压。血压平稳或全麻清醒后取半坐卧 位，以利呼吸和引流。 （2）加强术后病情观察 监测呼吸、体温、脉 搏、血压，若脉率过快，肌肉注射苯巴比妥钠或冬 眠合剂号。观察伤口渗血情况，注意引流液的量 和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量. 鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑。观 察病人进食流质饮食后的反应，如有无呛咳或误咽, 以早期判断有无神经损伤。,（3）指导病人康复 锻炼保持头颈部于舒适位 置。在床上变换体位，起身、咳嗽时可用手固定 颈部以减少震动。病人切口疼痛明显并影响休息 和活动时，可给予哌替啶等药物止痛。指导病人 深呼吸、有效咳嗽，超声雾化吸入。 （4）饮食与营养 清醒病人，即可给予少量温 或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予微 温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张， 加重创口渗血。以后逐步过渡到半流质和软食。 甲状腺手术对胃肠道功能影响很小，只是在吞咽 时感觉疼痛不适,应鼓励病人少量多餐,加强营养。,（5）特殊药物的应用 甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。年轻病人术后常口服甲状腺素片，以抑制促甲状腺激素的分泌和预防复发。,（6）术后并发症预防及处理 1.呼吸困难和窒息 最危急并发症。发生于术后48小时内。 (1)表现 进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚 至窒息；可有颈部肿胀、切口渗鲜血。 (2)原因 切口内出血压迫气管 喉头水肿 气管塌陷,（3）处理 血肿压迫、气管塌陷：剪开缝线、敞开伤口、除去血肿、结扎血管；气管切开、吸氧;病情好转再处理。 喉头水肿：大剂量激素；环甲膜穿刺或气管切开 2.喉返神经损伤 （1）表现 一侧损伤：声音嘶哑 双侧损伤：失音、呼吸困难甚至 窒息,（2）原因 手术操作时损伤 血肿压迫或瘢痕组织牵拉 （3）处理 暂时性：理疗 单侧：代偿 双侧：气管切开 3.喉上神经损伤 （1）原因：结扎、切断甲状腺上动静脉时损伤,（2）表现 外支损伤：环甲肌瘫痪、声带松弛、声调降低。 内支损伤：喉部黏膜感觉丧失、反射性咳嗽丧失、进食饮水时易呛咳误咽。 （3）处理 术后数日恢复正常 4.手足抽搐 （1）原因 甲状旁腺被误切、挫伤或血供受累。,（2）表现 术后1 -2日出现，多数病人症状轻且 短暂，仅有面部、唇或手足部的针刺、麻木或 强直感； 2一3周后，未受损伤的甲状旁腺增生、 代偿，症状消失。 严重者可出现面肌和手足有疼痛感觉的 持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10一 20分钟或更长， 发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡,（3）预防 切除甲状腺时，保留腺体背面的甲状旁腺 （4）处理 限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷较高, 影响钙的吸收。 给予镇静剂； 口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2-4克,每日3次； 症状较重或长期不能恢复者，加服维生素D3， 每日5万U一10万U, 促进钙在肠道内的吸收。 最有效的洽疗是口服双氢速固醉油剂，有提高 血钙含量的特殊作用。 抽搐发作时，立即静脉注射10葡萄糖酸钙或 氯化钙10一20ml。,5.甲状腺危象 是严重并发症 （1）原因 手术应激 术前准备不充分，甲亢症状未能很好控 制者。 （2）表现 术后12-36小时内高热（39）、脉快（120次分）、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。处 理不及时或不当，常很快死亡 。,（3）处理：术后早期加强巡视，观察病情， 一旦发生危象，立即予以处理。 碘剂：口服复方碘化钾溶液3一5ml，紧急 时将10%碘化钠5一loml加人10%葡萄糖500ml 中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平. 氢化可的松：每日200-400mg,分次静脉滴 注，以拮抗应激反应。 肾上腺素能阻滞剂：利血平l -2mg肌肉注射; 或普萘洛尔5mg加人葡萄糖溶液100ml中静脉滴 注，以降低周围组织对肾上腺素的反应。,镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg,或冬眠 合剂号半量肌肉注射;6一8小时1次。 降温：用退热、冬眠药物或物理降温等 综合措施，尽量保持病人体温在37左右。 静脉输入大量葡萄糖溶液、吸氧，减轻组织缺氧 心力衰竭者，加用洋地黄制剂。,（十一）护理评价 （十二）健康教育 .康复与自我护理指导 .用药指导 .复诊指导,第四节 颈部常见肿块 一、概述 （一）分类 .肿瘤 .炎症 .先天性畸形,（二）临床表现和诊断 1.病史 颈部肿块若生长缓慢、活动、病程较长，考虑良性病变可能性大； 恶性时则病程短，常仅数周或数月，不仅肿块本身生长较快，还可出现消瘦、厌食和乏力等全身消耗症状； 急性炎性肿块则病程更短,常仅数天伴有发热等感染的全身表现; 先天性畸形常见于10岁以下儿童。,2.局部表现 恶性肿块一般质硬