肌松剂的应用和肌松监测改.ppt

肌松药的临床应用和肌松监测,北京大学第三医院麻醉科 王慧玲,肌松药的历史,1516年，意大利的传教士Peter Martyr dAnghera 首次记载了箭毒。 1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。 1942年加拿大的麻醉医师首次将箭毒应用于临床，获得了满意的效果。 肌松剂的临床应用，结束了深麻醉的时代，开始了现代麻醉学的新纪元，即深肌松和浅麻醉的时代。,肌松药的分类,按阻滞性质： 去极化肌松剂：烟碱样胆碱能受体激动剂，琥珀酰胆碱 非去极化肌松剂：烟碱样胆碱能受体的竞争性受体拮抗剂 按化学结构（对非去极化肌松药） 苄异喹啉类：阿曲库铵 氨基甾类：维库溴铵、罗库溴铵 按维持时间：超短效、短效、中时效和长时效,肌松药的作用机制,去极化肌松药： 与神经肌肉接头后膜胆碱能受体结合，产生类乙酰胆碱兴奋，使终板持续去极化，阻滞正常的神经肌肉兴奋传递。（I相阻滞） 非去极化肌松药： 与神经肌肉接头后膜胆碱能受体结合，阻碍乙酰胆碱与受体结合从而防止去极化的发生，即竞争性阻滞,肌松药的作用机制,II相阻滞：去极化肌松药长时间反复应用，其阻滞性质由原来的去极化阻滞（I相阻滞）发展成带有非去极化阻滞特点的阻滞称为II相阻滞。 受体脱敏感 离子通道阻滞 激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构 离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能 可能对突触前膜有作用，影响乙酰胆碱的动员和释放,临床常用的肌松药,琥珀酰胆碱优点： 起效迅速，60s可提供良好的插管条件。 超短时效，1.01.5mg/kg时，充分吸氧的病人即使不给予任何辅助呼吸，自主呼吸恢复时SpO290。（困难插管）,临床常用的肌松药,琥珀酰胆碱缺点： 无满意的拮抗药； 反复静注易产生II相阻滞； 引起肌纤维成束收缩：眼压、颅内压和胃内压增 高，术后肌痛； 在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停。,临床常用的肌松药,临床常用的肌松药,适合于连续输注 顺式阿曲库铵价格昂贵 阿曲库铵长时间、大剂量输注（ICU)，应注意神经系统症状 美维松不能用新斯的明拮抗,肌松剂的相互作用,去极化肌松剂与非去极化肌松剂的相互作用 非去极化肌松剂的相互作用,一 先用去极化肌松剂对后用非去极化肌松剂的影响,临床现象 1 先注射琥珀酰胆碱1mg/Kg，当肌松作用完全消除后，再注射非去极化肌松药小于1倍的ED95 潘库溴铵：阻滞程度从单独使用时的44%增加到77%。 维库溴铵36ug/Kg：最大颤搐抑制由71%增加到91%，恢复指数由8.1min延长到10.4min。 罗库溴铵：起效时间由74s缩短到56s，TOFR=0.7的时间由47min延长到58min。 2 先注射琥珀酰胆碱1mg/Kg，当肌松作用完全消除后，再注射非去极化肌松药大于1倍的ED95 琥珀酰胆碱的增效作用可能并不显著。 3 若在琥珀酰胆碱肌松作用部分消除时（如TOF的T1恢复到基础值的10%或20% ），给予非去极化肌松药 作用不增强反而有可能减弱。,二 先用非去极化肌松剂对后用去极化肌松剂效应的影响,为减弱或消除去极化肌松剂的肌颤搐而先用非去极化肌松剂 非去极化肌松剂作用减弱时，为延长肌松效果而给予去极化肌松剂,二（1）为减弱或消除去极化肌松剂的肌颤搐而先用非去极化肌松剂,临床现象 麻醉诱导时在给予琥珀酰胆碱之前先预注小剂量非去极化肌松药：减少或消除肌肉束颤搐的程度。 小剂量非去极化肌松药预处理后，使继续给予的去极化肌松药的起效时间延长，阻滞程度降低，肌松作用消除时间缩短。因此，使用非去极化肌松药预处理，其后所给予的去极化肌松药的剂量比单独使用时增加一倍，才能获得去极化肌松药应有的时效。 预注间隔时间以3分钟为宜。,二（2）非去极化肌松剂作用减弱时，为延长肌松效果而给予去极化肌松剂,临床现象 非去极化肌松剂的肌松效应部分消除时，给予去极化肌松剂的效应受去极化肌松剂的用量影响： 琥珀酰胆碱0.5mg/Kg对不同恢复程度的潘库溴铵产生双相反应，先表现拮抗再加深潘库溴铵的阻滞。 使用阿曲库铵，当TOF恢复一定程度（T150%），给予小剂量琥珀酰胆碱（0.251.5mg/Kg）拮抗阿曲库铵的阻滞作用，较大剂量（23mg/Kg）则加深阿曲库铵的阻滞程度。 可能会产生难于预测的部分拮抗非去极化肌松药作用后，出现短暂肌松作用，甚至会出现II相阻滞。,两种非去极化肌松剂先后使用时的相互作用1,临床现象 为调整某种肌松剂的作用时间而换用另一种肌松剂 两种非去极化肌松药先后使用时，后用肌松药的作用时效受先用肌松药特征的影响。先用长、中时效的肌松药，再给予中、短时效肌松药，后者的临床作用时间会延长。 后用肌松药的时效特性需待先用肌松药3-5个消除半衰期后 才表现自己的时效特征。,非去极化肌松剂先后使用时的相互作用2,临床现象诱导时采用预置量法给予非去极化肌松剂 预置量法是在静脉注射插管剂量肌松药之前几分钟预先给予小剂量（1/10插管剂量） ， 肌松药的起效时间比一次注射插管剂量时显著缩短。,两种非去极化肌松剂合用,临床现象： 化学结构不同的非去极化肌松药合用时，其效应呈协同作用，且采用等效剂量合用能获得最佳协同效果。 化学结构相近者合用时表现效应相加。,肌松药的相互作用小结,小结,采用小剂量非去极化肌松药预处理的方法能够有效预防琥珀酰胆碱引起的术后肌痛。如按常规剂量给予琥珀酰胆碱，起效时间会延长一倍。加大剂量可避免起效时间延长。 尽管当非去极化肌松药的作用部分消除时给予去极化肌松药发生脱敏感阻滞的几率不高，但大多数学者建议应调整追加剂量和时间或加深麻醉的方法来增加肌松深度，而不主张使用去极化肌松药。,小结,两种非去极化肌松药等效剂量合用，能有效缩短起效时间，同时能减少每种药物的用量，降低不良反应的发生率。 先用长时效肌松药，再用短时效肌松药，不能取得预想效果。联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌松药，后使用长时效肌松药。 肌松药联合应用的必要性正在日益减少。,肌松药残余作用的拮抗,去极化肌松药： 无特异的拮抗药 进行有效的辅助通气或控制通气，直至自主呼吸恢复正常。（维持循环，纠正电解质与酸碱紊乱，尤其是低血钾。胆碱酯酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆）,肌松药残余作用的拮抗,非去极化肌松药： 胆碱酯酶抑制剂：新斯的明、滕喜龙、吡锭斯的明。 抑制胆碱酯酶，增加神经肌肉接头乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松药的残余作用。 兴奋M受体，出现肠蠕动增强，分泌物增多，支气管收缩和心率减慢。,新斯的明拮抗剂量,0.04mg/kg-0.07mg/kg ，同时给予半量阿托品（根据心率调整）。 0.08mg/kg的剂量对病人是安全的，总量不应超过5mg。新斯的明的拮抗作用有封顶效应。 起效时间2min，达峰时间7-15min，维持时间2h。,新斯的明拮抗时机,当T1恢复到25，或TOF刺激有至少两次反应； 有自主呼吸； 自T125恢复到TOFR0.9，10min 有学者主张新斯的明一次给予0.07-0.08mg/kg，用量偏小难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不充分。,神经肌肉传递功能监测,原则上，只要使用肌松药都应进行肌松监测。 尤其在下列情况： 需要长时间的肌松 药代动力学发生改变:如肝肾功能障碍 药效学发生改变：如重症肌无力等 要求患者严格制动或避免肌肉紧张 需避免使用拮抗药的患者：如支气管哮喘 、AVB患者 水电解质平衡紊乱 预期会出现明显药物相互作用,神经肌肉传递功能监测,主观监测 清醒的患者：直接测定随意肌的肌力，如抬头、握手、睁眼、伸舌等; 麻醉未醒的患者：间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量和吸气产生最大负压。,主观监测的缺点,这些临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他多种因素影响，如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用等 ; 在全麻期间，其使用受到限制; 测定结果无法精确的定量/定性的评估肌松药作用。,神经肌肉传递功能监测,客观监测 肌机械图法（mechanomyography MMG）测定肌收缩的机械效应 肌电图法（electromyography EMG）测定肌收缩时复合动作电位 肌肉加速度描记图法（acceleromyography AMG）测定肌收缩效应时的加速度,MMG (Myograph 2000 ),EMG(Relaxograph AS3/5 Datex),客观监测三种主要方法的比较,加速度法刺激及监测的位置,尺神经-拇内收肌,胫后神经- 踇短屈肌,面神经-眼轮匝肌,面神经-皱眉肌,神经刺激的种类,刺激神经的基本脉冲波形是单相的矩形波，其波宽为0.20.3ms，刺激器是恒流输出，可调控范围0 60mA。 刺激神经的矩形波以不同频率与方式组合就构成不同的刺激种类。,常用的NMT监测刺激模式,单次肌颤搐刺激 single twitch stimulation (SS) 四个成串刺激 train of four (TOF) 强直刺激后单刺激计数 post tetanic count (PTC) 双短强直刺激 double burst stimulation (DBS) 强直刺激 titanic stimulation (TS),SS,基本方法： 用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。 常用的刺激频率为z和0.1Hz 。 1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间） 0.1Hz用于术中监测 在使用肌松药前需要设定参照值（T0）。 术中通过观察T/T0来判断肌松药的作用。,SS,临床应用 测定起效时间，决定插管时机：T110% 决定追加肌松药，腹部手术：T110 决定肌松药拮抗时机：T1=25% 恢复指数：肌松药消退过程中T1由25%恢复到75%的时间,反映肌颤搐恢复速率,SS,缺点： 敏感性差：当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低。 不能区分阻滞的性质：如II相阻滞 无法评价肌松残余:即使恢复到对照值水平，仍有可能有残余肌松,TOF,一串由4个频率为2HZ，波宽为0.20.3ms的矩形波组成的成串刺激波。 TOF引起四个肌颤搐分别为T1、T2、T3、T4。T1的价值等同于SS。连续刺激时，串间距离为1012秒。 电流强度为5060 mA,TOF,根据4个肌颤搐的收缩强度和各个肌颤搐之间是否依次出现衰减， 确定肌松药阻滞特性及评定肌松作用。 神经肌肉兴奋传递功能正常时 ：TOFR即T4 / T1 接近1,TOF,正常的去极化阻滞不引起衰减，当肌颤搐被压抑时，T4 / T1 比值始终0.9或接近1.0 持续应用去极化肌松药其阻滞性质变成相阻滞，T4 / T1逐渐变小，当T4 / T1 0.70时提示阻滞性质已可能发生相阻滞；当T4 / T10.5时阻滞性质已肯定演变为相阻滞,TOF,非去极化肌松药的阻滞程度逐渐增强时， TOFR逐渐变小，直至T4消失， TOFR变为零。阻滞再进一步加深，T3、T2和T1依次消失，当T4消失时约相当于单次刺激肌颤搐抑制75%，T3、T2和T1消失，分别相当于单刺激时肌颤搐抑制80%、90%和100%。 非去极化肌松药作用消退时，TOF的T1到T4先后顺序恢复，当4个肌颤搐均出现时，约相当于单刺激时肌颤搐的25%恢复。,TOF监测值的临床含义,TOF,临床应用 TOFR评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值。 TOFR代表肌松残余程度： TOF=0.7：抬头5s，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9：仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适 TOF0.9：食道上端肌肉未完全恢复 TOF 0.9：“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余,其他一些常用的刺激模式,强直刺激