机械通气的撤离-我会怎么做.ppt

呼吸机撤离 weaning,、宿州市立医院重症医学科 郭锋,Contents,规范化撤机的策略,困难撤机的原因及处理方法,撤机相关基本概念,机械通气的目标,终极目标,以下哪些情况可以称为成功撤机？,A 完全脱离呼吸机，并能够去除气管插管 B 完全脱离呼吸机，但需要保留气管插管/气管切开管 C 完全脱离有创呼吸机，需持续无创呼吸机辅助 D 完全脱离有创呼吸机，需间断无创呼吸机辅助 E 间断脱离有创呼吸机 F 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但24小时内再插管 G 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但48小时内再插管 H 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但72小时内再插管,撤机的概念,定义 机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平 自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加 最终脱离呼吸机的过程 KEY POINT 撤机拔管 撤机ing,不同脱机结果的分布比例,Eur Respir J.2007,29:1033-1056,撤机时机的选择至关重要,撤机时机临床选对了吗？,脱机过程中出现自行拔管的患者，约50%无需再次插管 撤机时间占总机械通气时间的40-50 再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12倍,Tobin MJ. 5th International Consensus Conference in Intensive Care Medicine,2005,Late?,Contents,撤机相关基本概念,规范化撤机的策略,困难撤机的原因及处理方法,如何进行规范化撤机？,以下哪些是进行规范化撤机的步骤？ A 机械通气后每天评估，判断能否撤机 B 机械通气后隔日评估，判断能否撤机 C 机械通气后临床医生判断评估时机，判断能否撤机 D 筛查通过后进行SBT，若SBT失败，每12h重新行SBT E 若SBT失败，每24h重新行SBT F 若SBT失败，每48h重新行SBT G SBT过程中必须行血气分析了解患者氧合及通气情况 H SBT通过，则可考虑撤机拔管，但必须做好吸痰、雾化等气道管理 I SBT通过，高危患者必须评估气道自洁能力及通畅性 J SBT通过，所有患者必须评估气道自洁能力及通畅性,标准撤机步骤,每天判断患者是否具备撤机前提,自主呼吸能力测试SBT推荐级别：A级,拔除气管插管,从患者接受机械通气开始,failure,次日重新判断患者是否具备撤机前提,寻找并纠正导致SBT失败的原因，每24h进行一次SBT,气道开放和气道自洁能力评估,success,success,failure,success,failure,人工气道,Intensive Care Med. 2004, 30: 536-555,每日筛查,导致呼吸衰竭的基础疾病 好转，无新发疾病 氧合充分 血流动力学稳定 患者有自主呼吸,氧合指数150-200mmHg;PEEP5-8cmH2O；FiO20.4-0.5； pH7.25 MV15L/min,没有活动性的心肌缺血 没有临床上的低血压(患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺5ug/kg/min) 没有持续应用镇静药,Chest,2001,120: 375s-395s,实验前评价,SBT的方法,T管 直接断开呼吸机，并通过T管吸氧 低水平CPAP 将呼吸机调整至CPAP模式，压力一般设为5 cmH2O 低水平PSV 将呼吸机调整至PSV模式，支持压力一般设为57cmH2O 气管导管补偿（ATC，automatic tube compensation),SBT观察的时间,A 3min B 10min C 30min D 60min E 90min F 120min,先进行3minSBT 通过后再行30-120minSBT 30-120min评判效果无差异,Dojat M. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153: 997-1004 Esteban A Am J Respir Crit Care Med, 1997, 156: 459-465 Bailey CR. Anaesthesia, 1995, 50: 677-681 Perren A. Intensive Care Med, 2002, 28: 1058-1063,试验终止标准,SBT成功的客观指标,动脉血气指标 FiO290mmHg；血压改变 20% 不需要用血管活性药物 呼吸指标 呼吸频率 3035次/分；呼吸频率改变 50%,如何看待实验结果,SBT成功不代表拔管成功,在拔管前您会常规评估患者气道通畅情况吗？ 会 不会 只评估高危患者 在拔管前您会常规评估患者气道自洁能力吗？ 会 不会 只评估高危患者,上起到阻塞,上气道阻塞发生率,上气道阻塞所致的重新插管率,如何早期识别上气道阻塞,气囊漏气试验原理,CLT操作,为什么测六次,为何需要连续测量6次VT 是否能用设置的VT 是否能用VTI,实验结果评价,阳性判断标准,CLT精确度的影响因素,结合CLT结果和高危因素判断UAO可能性,UAO高危患者的处理,气道自洁能力评估,缺少统一的标准（白纸实验） 呛咳、咳嗽情况 神经肌肉病变和脊髓损伤的患者，咳嗽时的峰流速160 L/min，预示可以拔管 抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量 吸痰频率应2小时/次或更长,拔管前是否必须行血气分析？,SBT(n100),主治医师根据SBT的情况对能否拔管作出判断 同时在SBT结束时监测患者血气,将血气分析结果告知该医师，根据血气分析结果对能否拔管重新判断,93例血气分析前后的判断一致,Pawson SR. Respir Care, 2004, 49: 1316-1319,能耐受SBT，拔管前不一定需要监测血气分析,撤机拔管步骤,彻底、充分地吸引气道及口鼻腔分泌物 增加体内氧贮备，预充氧，必要时肺复张 将吸痰管置于气管插管远端开口以远12cm，边抽吸，边气囊放气，并快速拔除气管插管 采用合适的氧疗措施及口腔护理 立即评价患者气道是否通畅 病情完全稳定前，应给予特别护理 床边应备有急救设备,撤机后监测,氧合 呼吸频率及节律 心率、血压 意识状态 气道自洁能力 气道湿化及痰液引流情况,撤机拔管后并发症 -喉头水肿,喉声门区域发生水肿 儿童的发生率远高于成人 声门截面积小于正常50%时出现临床症状 表现为吸气期喘鸣、呼吸困难，常进行性加重 原因 插管及留置期间对声门区域有损伤 气管插管内径过大 气管插管护理不当 导管引起的过敏反应,撤机拔管后并发症 -喉头水肿,喉头水肿的处理 吸入室温雾化气体，保证声门区域充分湿化，减轻对粘膜的刺激，减轻毛细血管水肿和充血 局部应用血管收缩药物，如麻黄素、肾上腺素雾化吸入或直接喷入咽喉部 静脉或局部应用糖皮质激素类药物（如地塞米松）以改善声门水肿 上述措施不能奏效或气管梗阻很严重时，应立即重新建立人工气道,撤机拔管后并发症 -气道狭窄,人工气道建立后1周至2年期间 气管局部损伤愈合过程中，疤痕组织收缩的结果 发生部位主要在气囊压迫部位 发生率为1%65%,撤机拔管后并发症 -气道狭窄,原因 气囊压力过高 人工气道的维持时间较长 低血压低灌注 局部感染 人工气道的活动、牵拉或负重等 人工气道对人体组织的毒性作用 处理 去除或控制上述病因 必要时再次开放气道,Contents,撤机相关基本概念,规范化撤机的策略,困难撤机的原因及处理方法,SBT失败的主观临床评估指标,精神状态的改变 如嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑等 出汗 呼吸做功增加 使用辅助呼吸肌 矛盾呼吸,撤机失败的原因,“ABCDE”,Critical Care 2010, 14:245,呼吸因素导致撤机失败,呼吸因素-约60%的脱机困难患者,呼吸负荷增加,呼吸肌做功能力下降,Intensive Care Med .2011 ;37:477-85,呼吸系统阻力和顺应性监测,Critical Care 2010, 14:245,心脏因素导致撤机失败,胸腔内正压变负压,呼吸肌氧耗增加,交感神经兴奋,心脏前后负荷增加,心脏氧耗增加,心衰,左心室跨壁压下降,Critical Care 2010, 14:245,心脏因素-约21-33%的脱机困难患者,精神心理因素导致撤机失败,谵妄 最主要影响因素 抑郁 睡眠障碍,Intensive Care Med .2004；30:13341339,困难撤机的处理策略,相关检查,明确脱机失败的原因,呼吸因素,心脏因素,精神心理因素,其他,增加呼吸肌做功能力,减轻呼吸负荷,增加心肌收缩力,降前后负荷,调节交感神经,临床表现,适度镇静,改善睡眠,SBT失败患者的处理,纠正导致SBT 失败的原因 充分通气支持以缓解呼吸肌疲劳 每日进行一次SBT 试验 没有必要一天内多次反复进行SBT SBT失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，多不能迅速恢复 1天内频繁的SBT对患者没有帮助,无创通气序贯撤机,Invasive MV,Positive pressure ventilation,Noninvasive MV,拔除气管插管,序贯通气的应用范围,慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD 其他急性呼吸衰竭（如术后患者） 时机 拔管后及时应用 情况恶化时再应用为时已晚,AECOPD序贯脱机,出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常,无创通气时如何评判撤机成功,无创通气的应用给撤机成功的评判带来争议 在撤机问题上 我们是在关注“拔管” 而不是在关注“撤机” 撤机成功 拔除气管插管且在拔管后48h不接受机械通气 撤机失败 SBT失败 成功拔管后再次插管或机械通气 拔管后48h死亡,“weaning in progress”,Eur Respir J 2007.29: 10331056,小 结,撤机是呼吸辅助