肝功能和生化检测.ppt

肝功能和生化检测,徐 心,临床生物化学检测是实验诊断学的 重要组成部分. 为临床诊断、鉴别诊断、病情观察、 预后判断和指导治疗提供重要依据.,生化检测主要包括: 肝功能 肾功能 血脂、 电介质、 血糖 心肌酶谱,第一部分 肝功能检测,肝脏的基本功能是物质代谢功能 在体内蛋白质、氨基酸 、糖 、脂类 、 维生素、激素等物质代谢中起着重要作用,肝功能检测常用的实验室项目,蛋白 （总、白、球蛋白） 胆红素 （总、直 、间接胆红素） 酶类 （ALT 、AST 、LDH 、GGT 、ALP） 胆汁酸,血清总蛋白测定,总蛋白 白蛋白,性别,年龄,新生儿 婴幼儿 60岁以上的老人,参考值 双缩脲法,成人 60-80g/L； 新生儿 46-70g/L； 7个月-1岁 51-73g/L； 3岁 62-76g/L。,1. 总蛋白 (由肝脏合成),减低： 血液稀释 营养不良 慢性消耗性疾病 合成功能障碍 丢失过多,增高： 血液浓缩 合成增加,2. 白蛋白 (由肝脏合成),减低： 摄入不足 合成不足 消耗增多 丢失增多 血液稀释,增高： 血液浓缩 Addison病,3.球蛋白(由B淋巴细胞及浆细胞产生),球蛋白为血清总蛋白去除白蛋白以外的物质，亦称总球蛋白。 球蛋白=总蛋白-白蛋白,球蛋白,减低： 免疫功能抑制 先天性低-球蛋白血症,增高： 慢性肝脏疾病 M蛋白血症 自身免疫性疾病 慢性炎症和慢性感染,白蛋白/球蛋白比值(A/G),参考范围：成人1.5-2.51 临床意义：减低或倒置 严重肝功能损害 （持续性肝炎、肝硬化、 原发性肝癌）M蛋白血症,4. 血清蛋白电泳,原理 碱性环境中，血清蛋白带负电荷，在电场中向阳极泳动。,参考值 白蛋白：0.62-0.71 1球蛋白0.03-0.04 2球蛋白0.06-0.10 球蛋白：0.07-0.11 球蛋白：0.09-0.18,血清蛋白电泳意义,肝病型： 白蛋白 1 2 球蛋白,球蛋白 ）,慢性肝炎、肝硬化、 肝细胞癌（常合并肝硬化,血清蛋白电泳意义,M蛋白血症型： 白蛋白 单克隆球蛋白 球蛋白 偶有球蛋白 区带、区带或与区带之间出现致密浓集，峰型明显的M蛋白区带,见于多发性骨髓瘤 原发性巨球蛋白血症,血清蛋白电泳意义,肾病型： 白蛋白 球蛋白 2 球蛋白(为脂蛋白主要成分),肾病综合症 糖尿病肾病,血清蛋白电泳意义,炎症型： 1 2 ,各种急慢性炎症 应激反应,其它型：,结缔组织病常伴有球蛋白增高；,先天性低球蛋白血症时球蛋白减低,蛋白丢失性肠病表现为白蛋白及球蛋白减低，2球蛋白增高,5. 胆红素检测,血清总胆红素（STB） 非结合胆红素（UCB） 间接胆红素 结合胆红素 （CB） 直接胆红素,胆色素代谢概况,胆红素参考值：,正常成人 血清总胆红素 3.4-17.2umol/L（1.0mg/100ml） 未结合胆红素 1.7-10.2umol/L 结合胆红素 0.6-3.8umol/L 显性黄疸：血清总胆红素超过 34.2umol/L （2.0mg/100ml）可见皮肤、巩膜黄染 隐性黄疸：血清总胆红素升高，但不超过34.2umol/L （2.0mg/100ml）肉眼未见皮肤、巩膜黄染 ,溶血性黄疸胆红素代谢特点,血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆红素仅为总胆红素的20%。 未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排出。 肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加深。 尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。,肝细胞性黄疸胆红素代谢特点,血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的35%以上。 结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。 结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。 尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿中胆素原增加；另一方面是肝实质性损伤及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。,梗阻性黄疸胆红素代谢特点,血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的50%以上。 结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素。 胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。 尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。,正常人和三种黄疸时胆红素代谢测定结果,6. 胆汁酸代谢通路,胆汁酸参考值,血清总胆汁酸：0-10umol/L（酶法) 胆酸：0.08-0.91umol/L（气-液相色谱法) 脱氧胆酸：0.23-0.89umol/L（气-液相色谱法） 甘氨胆酸：0.05-1.0umol/L（气-液相色谱法)。,胆汁酸的生理功能,促进脂类的消化吸收 调节胆固醇的代谢 促进胆汁分泌,胆汁酸临床意义,肝细胞损害: 胆道梗阻： 门脉分流：,急性肝炎、慢性活动性肝炎、中毒性肝病、肝硬化和肝癌,胆石症、胆道肿瘤等肝内、肝外胆管阻塞时胆汁酸排泄受阻，使血清胆汁酸增高。,门脉分流时，肠道中次级胆酸经分流的门脉系统直接进入体循环，使血清胆汁酸增高。,肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸的实验室鉴别诊断,项 目 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸 血清蛋白电泳图谱 Alb减少，球蛋白 球蛋白明显 脂蛋白X 多为阴性 明显 血清酶学 ALT 肝炎急性期 正常或增高 ALP 正常或轻度增高 明显升高 LAP 可增高 明显升高 -GT 可增高 明显升高 其它方面 凝血酶原时间 延长，VitK不能纠正 延长，VitK可以纠正 胆固醇 降低，尤其CHE明显降低 增高 胆酸 CA/鹅脱氧胆酸CDCA 1 1,诊断肝胆疾病常用酶的分类,肝细胞实质性损害：AST、ALT 、LDH 胆道疾患：ALP、GGT 肝脏实质纤维化：MAO 肝脏肿瘤 AFP,转氨酶,转氨酶或称氨基转移酶是一组催化氨基 酸与-酮酸间转移的酶类 丙氨酸氨基转移酶 ALT 、GPT 天冬氨酸氨基转移酶 AST 、 GOT,转氨酶测定的临床意义 1,急性病毒性肝炎早期或轻型肝炎时， 0.56（1）。至恢复期比值逐渐上升,肝硬化 代偿期 1.50.7 失代偿期1.8 0.7,急性肝炎：早期诊断，预后（ALT） ALT/AST比值：正常人 1,转氨酶测定的临床意义 2,ALT与黄疸分离：重症肝炎 ALT与AFP关系： 肝炎：AFP， ALT 肝硬化：AFP低水平升高 肝癌：AFP进行性升高,酶胆分离,ALT逐渐下降， 胆红素进行性上升,谷氨酸脱氢酶测定,反映肝实质（线粒体）损害的敏感指标，反映肝小叶中央区的坏死。,肝细胞坏死 急、慢性肝炎 肝硬化 肝癌,碱性磷酸酶,Alkaline phosphatase，ALP 、AKP 磷酸单酯磷酸水解酶 膜结合糖蛋白：含锌的糖蛋白 肝、骨、肾、肠、胎盘、胆汁、白细胞,血清ALP增高的常见原因,有助于黄疸的鉴别,80%的阻塞性黄疸ALP升高，ALT仅轻度升高 肝细胞性黄疸ALT很高，ALP正常或稍高。 肝内局限性胆道阻塞时，ALP明显升高，ALT无明显增加，胆红素不高。,-GT临床意义,胆道阻塞性疾病 病变性肝炎肝硬化,酒精性和药物性肝炎,胰腺癌 胰腺炎 前列腺癌 脂肪肝,单胺氧化酶（MAO）测定,肝脏纤维化的诊断标准之一,重症肝硬化 肝硬化伴肝癌 爆发性肝炎 严重脂肪肝,甲亢、糖尿病、肢端肥大症、结缔组织病,其它肝功能检查项目,血清胆固醇和胆固醇酯：肝细胞受损，卵磷脂胆固醇酰基移换酶（LCAT）合成减少，血中胆固醇酯也减少；肝细胞严重损伤时（如肝硬化、暴发性肝衰竭），血中总胆固醇也降低。 脂蛋白-X（Lp-X）：当胆道阻塞时，胆汁淤积逆流入血，血中出现一种异常低密度脂蛋白-X（Lp-X）。正常血清中Lp-X为阴性，血清Lp-X阳性有助于胆汁淤积性黄疸的诊断。,其它肝功能检查项目,凝血酶原时间(PT),急性肝细胞疾病时，PT延长提示极可能发生暴发性肝衰竭。 酒精性肝病时，60%的死亡病例PT延长4S以上，仅有10% 的生还病例PT延长至此水平。 慢性肝病时，PT延长也预示远期预后不良。 在肝硬化和门脉高压病例PT可用于预测腔内分流手术 的危险性。,其它肝功能检查项目,血氨测定 AFP测定,80%肝组织遭破坏 引起肝性脑病。,肝细胞癌 滋养细胞恶性肿瘤,常见肝病的实验选择,病毒性肝炎： 慢性肝炎: 肝硬化: 酒精性肝硬化 胆汁淤滞性肝硬化 肝癌：,肝炎标志、肝炎病毒PCR,PP、PP、LN、HA,GGT MAO,GGT及同工酶、自身免疫抗体、 5 -NT(5-核苷酸酶),AFP ALP及同工酶,第二部分 脂类 电介质 糖类检测,一.脂类 脂质代谢异常 与动脉粥样硬化的发生有密切联系 血脂异常 是心脑血管疾病的重要危险因素,血浆脂质的组成十分复杂 1.消化道吸收而来 2.体内合成 3.体内组织中转运而来 4.饮食环境和机体生理状态等影响,血脂检测的主要目的 发现高血脂 评价患CHD的危险度 监测饮食或药物疗效,目前临床常做的血脂检测项目,总胆固醇 TC 甘油三酯 TG 高密度脂蛋白 HDL-C 低密度脂蛋白 LDL-C 载脂蛋白A APO-AI 载脂蛋白B APO-B 脂蛋白(a) Lp(a),载脂蛋白（apolipoprotein Apo）,高脂蛋白血症分型,血清静置试验,空腹血清,清澈 （ TG正常）,混浊 （TG）,测TC,TC 正常：正常,TC ：a,4过夜,上层有奶油层 （CM ）,均匀混浊 （VLDL ）,测TC,下层清澈 （VLDL正常）：型,下层混浊 （VLDL ）：型,TC：b、型,TC正常：型,动脉粥样硬化病理,内皮细胞损伤 平滑肌细胞的增生和内膜下迁移 单核细胞或巨噬细胞的侵润和增生 成纤维细胞的增生和内膜下迁移 导致泡沫细胞的形成 细胞坏死和大量的脂肪沉积,引起动脉粥样硬化的脂蛋白,脂蛋白残粒 变性LDL LP(a),脂蛋白残粒（ CM残粒和IDL）,CM残粒和IDL（ VLDL残粒） 富含胆固醇和 沉积于血管壁 ApoE的颗粒 促进动脉粥样硬化的形成,变性LDL,变性LDL（修饰LDL）： 激活巨噬细胞 巨噬细胞摄取乙 酰LDL 促进动脉硬化的形成 泡沫细胞,LDL蛋白组分经化学修饰，构象改变，生物活性也相应变化，,乙酰LDL 氧化LDL 糖化LDL,清道夫受体介导,脂蛋白（a)Lp（a) 是不同于其它脂蛋白的一种独立的脂蛋白 和LDL一样携带大量的胆固醇结合于血管壁 不仅促进AS形成，且障碍血管内凝块溶解 血液中LP(a)浓度在30mg/L以上是促进动脉 粥样硬化的危险因素 Lp（a)水平高低主要由遗传因素决定,高密度脂蛋白（HDL-C） 是血清中颗粒最小，密度最大的一组脂蛋白。 在胆固醇由末梢组织向肝脏的逆转运中起重要作用。 与动脉粥样硬化呈负相关。,低密度脂蛋白（LDL-C） 是富含胆固醇的脂蛋白 其蛋白成分为APO-B100 是AS发生、发展的主要脂类危险因素 来源: VLDL异化代谢转变而来 肝脏合成直接分泌入血 降解: 是通过LDL受体途径进行,当LDL受体 缺陷时,会导致血浆中LDL水平升高。,载脂蛋白AI (APO-AI) 存在于脂蛋白中 直接反应HDL-C水平、颗粒的多少 与AS和CHD关系密切 (下降),载脂蛋白B (APO-B) 存在于脂蛋白中 直接反应LDL-C水平、颗粒的多少 与AS和CHD关系密切 (升高),二.电介质 人体体液中无机物与部分以电介质形 式存在的有机物统称为电介质. 它们参与体液渗透压和酸碱平衡,维持 神经肌肉的正常兴奋性,其在血液中浓度 的稳定有利于人体各种生化反应的进行.,血清中重要的电介质有: 钾(K+) 、钠(Na+) 、氯(CI-) 、 碳酸氢盐(HCO3) 、磷(P2-)等. 它们是机体不可缺少的组成部分,钾(potassium) 是细胞内液的主要阳离子. 98% 的钾离子分布于细胞内液,少量存在 于细胞外液,血钾实际反应了细胞外液钾 离子的浓度变化.,增高: 高钾饮食、急性肾衰少尿期、某些药物、 组织损伤和血细胞破坏等. 减低: 低钾饮食、肾衰多尿期、钾的细胞内转移.,钠(sodium) 是细胞外液的主要阳离子. 44%存在于细胞外液,9%存在于细胞内液, 其余分别在骨胳中. 血清钠多以氯化钠的形式存在.,增高: 高钠饮食且伴有肾功能不全、体内水分摄入 不足或丢失过多等. 减低: 低盐饮食或丢失过多、水钠储留但水多于 钠、酸中毒(钠从细胞外液转移到内液)等.,氯(chloride) 是细胞外液的主要阴离子. 在细胞内外均有分部.是血浆、胃、小肠 及大肠分泌液中最丰富的离子. 血氯的调节是被动的,与钠的水平有关.,增高: 过量补充含氯液体、肾功不全少尿期、 换气过度所致呼吸性碱中毒等. 减低: 低盐饮食或丢失过多、水钠储留但水多于 钠、酸中毒(钠从细胞外液转移到内液)等,磷(phosphorus) 70%-80%的磷以磷酸钙的形式沉积于骨胳中, 只有少部分存在于体液中. 血液中的磷有无机磷和有机磷两种形式,临 床所检测的为无机磷.,增高: 甲减、肾功能不全所致磷酸盐排出障碍、 摄入过多的维生素D促进钙、磷吸收. 减低: 吸收障碍、呕吐、腹泻等.,三.糖代谢紊乱与糖尿病 定义：糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足或胰岛素 作用低下 而引起的代谢性疾病。 典型症状：,多尿、烦渴、多饮和体重减轻。,随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl） 空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl） 口服葡萄糖耐量试验2h血糖11.1mmol/L 注：以上三种方法都可单独诊断糖尿病。,糖尿病诊断标准（2001年）,血糖临床意义,增高 糖尿病 内分泌疾病 应激性高血糖 药物影响 肝源性高血糖 生理性升高,减低 胰岛素过多 对抗胰岛素的激素分泌不足 肝糖原贮存缺乏 生理性低血糖,口服葡萄糖耐量试验 （oral glucose tolerance test OGTT）,方法 WHO推荐即成人75g葡萄糖，儿童每公斤体重1.75g总量75 g,用200-300ml水溶解，5分钟内口服。服糖前抽空腹血，服糖后30min、1h、2h、3h取血，共五次。采血同时留尿测尿糖。试验期间不可吸烟、喝咖啡、茶、不可进食。,糖耐量试验的适应征,空腹血糖水平在临界值（6-7mmol/L）而疑为糖尿病患者 空腹或餐后血糖浓度正常，但有发展为糖尿病可能的人群 以前耐量试验异常的危险人群 妊娠性糖尿病的诊断 临床上出现肾病、神经病变和视网膜病而又无法做出合理性解释,糖耐量试验的意义,正常糖耐量： 空腹血糖正常， 2h 7.8mmol/L 空腹血糖受损： 6.1mmol/L空腹血糖7.0mmol/L 2h 7.8mmol/L 糖耐量受损： 6.1mmol/L空腹血糖7.0mmol/L 7.8mmol/L 2h血糖11.1mmol/L,糖耐量曲线,临床意义,糖尿病 糖耐量减低 糖耐量曲线低平 低血糖,2型糖尿病 痛风 肥胖病,胰岛细胞瘤 腺垂体功能减退症,肝源性低血糖 功能性低血糖,影响糖耐量的常用药,升血糖药物： 降血糖药物：,咖啡因 儿茶酚胺 噻嗪类 口服避孕药,磺胺 乙醇 水杨酸盐,可疑糖尿病的诊断程序,血清糖化蛋白的测定,意义：血清糖化蛋白浓度主要用于评估血糖控制效果，不用于糖尿病的诊断。 血清糖化蛋白形成：通过非酶促作用将糖基加到蛋白的氨基酸基团上。 血清糖化蛋白有糖化血红蛋白和糖化白蛋白。,糖化血红蛋白 Glycosylated homoglobin，GHb,合成过程缓慢且相对不可逆，持续存在于红细胞120天生命期中。 反映测定前1-2个月内平均血糖水平 不受短时间内血糖水平波动的影响 糖尿病诊断和监测的重要指标 鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖,糖化血清蛋白 Glycocylated serum protein，GSP,血清中葡萄糖与白蛋白及其他蛋白分子N末端发生非酶促糖化反应生成的酮胺结构蛋白质 白蛋白半寿期短，反映患者过去1-2周内平均血糖水平 糖尿病诊断和近期控制水平的指标,胰岛素测定,对空腹低血糖患者进行评估； 确认需胰岛素治疗的糖尿病人； 预测2型糖尿病人的发展，评估其状况；通过测血胰岛素及其抗体评估胰岛素抵抗机制。,C-肽测定,C-肽与胰岛素以等摩尔从细胞释放，其浓度水平更能反映细胞分泌功能。 C-肽比胰岛素半寿期长，不被肝破坏，只在肾脏降解和代谢，特别对用胰岛素治疗的病人，测定C-肽水平更能准确反映胰岛素分泌功能。另外，对某些细胞瘤胰岛素检测可正常，但C-肽浓度都升高。,第三部分 心肌酶谱 心肌蛋白 (包括同工酶检查),心肌酶谱测定的临床意义 用于临床诊断的建议,一、诊断心肌坏死和损伤测定心肌酶水平是最可信的途径来证实或排除有无心肌坏死,有助于非Q波急性心肌梗死的诊断：,据统计非Q波急性心肌梗死发病率平 均在21左右。在冠心病监护病房中有“急性胸痛”的病人中，有16的病人CK总活力正常，但CK-MB升高，可能与微小梗塞有关。,诊断梗塞延展或再梗死,临床上梗塞延展的发生率较高，平均约23左右，心电图的改变常常是非特异性的。如果心肌酶谱持续升高，特别是CKMB升高持续在72h以上，或心梗后48h升高的CKMB下降后再次升高，即可诊断梗死延展或再梗死。故有人建议每天连续监测CKMB来识别梗死的延展。,估计心肌梗死面积,利用心电图标测QRS积分法和心肌酶的动 态改变相结合，可无创地估计梗死面积。,围手术期和围产期心肌损伤的诊断,手术引起总CK的增高主要是CKMM，如果血中CKMB含量超过总CK的5，就应考虑心肌受到损害。围产期妇女血中除CKMM增高外可有CKBB增高，如果要确定有无心肌的损伤，最好采用直接对CKMB的单克隆抗体来测定CKMB。,二、判断心肌再灌注,三、监护急性和慢性心肌损害或药物对心肌的损害,在病毒性心肌炎和局灶性心肌炎时，血中CKMB活力升高，风湿性心肌炎病人血中可出现线粒体CK。某些药物使部分病人心脏毒性损害，导致血清中CKMB升高，但其升高幅度低于心肌梗死的峰值。,急性心肌梗死的确诊标志物: cTnI/cTnT,在心肌细胞损伤早期，游离于胞浆内的cTnI/cTnT快速释放出来，血清/血浆中水平在46h升高。814 h达高峰，12周后降至正常。由于cTnI/cTnT具用心肌特异性，胸痛发生4h后的患者，可直接采用cTnI/cTnT检测，其血清/血浆中水平升高具有诊断的特异性。,急性心肌梗死的确诊标志物: cTnI/cTnT,对于一直不能通过心电图改变，又能无临床典型症状的微小心肌损伤患者，cTnI/cTnT的检测是目前的最佳辅助诊断指标。 cTnI/cTnT除了用于AMI的早期诊断外，尚可作为临床溶栓治疗后再灌注的监测指标。,肌酸激酶及其同工酶 (CK同工酶 ) 门冬氨酸氨基转移酶及其同工酶(AST同工酶) 乳酸脱氢酶及其同工酶(LDH同工酶 ),常用心肌酶及同工酶临床意义,同工酶的定义,3、分子结构不同,1、同工酶是以多种分子形式存在于机体的酶,2、催化功能相同,同工酶检测的目的,1、检测同工酶活力比单测定酶的总活力更具 有脏器特异性和高灵敏性等优点，因而提 高了临床诊断价值,2、早期诊断某些疾病，阳性率高，特异性强。,3、可以估计病情严重性和判断预后。,肌酸激酶(CK)同工酶的组成 CK是由M和B两种亚单位组成的二聚体 CK-MM ： 骨骼肌 CK-MB ： 心肌 CK-BB ： 脑组织,CK同工酶的临床意义 1急性心肌梗死 （1） CK总活性在急性心肌梗塞后的4小时便开始升高，至20-30小时达高峰，3-5天后下降至基础水平。此酶为诊断心肌梗死的一个极灵敏指标。,4小时,20-30小时,3-5天,（2）CK-MB主要存在于心肌细胞内，急性心肌梗死后先于CK总活力1-2小时升高，12-20小时达峰值，如无并发