高位结扎顺行剥脱术联合.ppt

高位结扎顺行剥脱术联合电凝术治疗大隐静脉曲张的临床研究,山东省烟台毓璜顶医院 血管外科,大隐静脉曲张是一种常见的周围血管疾病，据报告我国15岁以上的人群中发病率为961，尤以长期站立工作及重体力劳动者多发，后期往往伴有经久不愈的皮肤溃疡，严重影响患者的工作及生活。目前手术治疗仍是该病最主要的治疗方法，但传统的大隐静脉高位结扎、剥脱术复发率为1872，影响了治疗效果。我院自2000220038综合性采用高位结扎、顺行全程剥脱术联合电凝术治疗大隐静脉曲张193例224条肢体，取得了满意的效果，介绍如下：,1临床资料 11一般情况共有193例患者，其中男101例，女92例年龄2478岁，平均 岁。左侧大隐静脉曲张99例，右侧73例,双侧21例，共224条患肢，其中146例有不同程度的皮肤营养性改变。术前均行彩色多普勒超声检查，确诊为单纯性大隐静脉曲张，且手术前1日均站立位用甲紫液描记所有曲张静脉走行。,12本组单纯性大隐静脉曲张判断标准下肢大隐静脉走行区可见浅表静脉曲张，彩色多普勒超声检查示股浅静脉第一对瓣膜处返流时间25秒，胭静脉瓣处未见返流信号。,13手术方法 病人采用硬膜外麻醉，平卧体位先在内踝处做长约lcm的纵行切口，紧帖大隐静脉游离，以保护隐神经；切断并结扎大隐静脉起始端，并向近心端插入一次性剥脱器(顺行插入)直至腹股沟处。,取腹股沟卵圆窝位置纵切口，约35cm,显露大隐静脉末端，距隐-股交界约05cm切断并结扎大隐静脉主干，引出剥脱器头端。大隐静脉末端诸属支静脉若位于主干高位切断结扎处以上则不必处理，位于以下则予以切断结扎，便于主干剥脱。将股、踝切口处大隐静脉主干分别与剥脱器固定，缝合两处皮切口，仅留腹股沟切口下端一针暂不打结。,取一9号套管针，于其针尾座内插入一细钢丝，使钢丝与套管内针接触，于小腿沿浅表曲张属支静脉走行插入套管针后接通电凝器，分段烧灼、电凝各曲张静脉。,若小腿区有明显团块状曲张静脉或溃疡周围密集曲张静脉，则先在患处用数个不超过1cm小切口，分段剥脱这些静脉后，再电凝其余曲张属支。,若Cockett I、II、穿通静脉位置有明显的窦样膨起，则于该处取11.5cm纵行切口，显露该穿通静脉并于深筋膜外结扎之，且间断或“8”字缝合该处深筋膜缺口。,所有曲张属支处理完毕后，小腿诸切口各缝合一针(亦可不必缝合)，用敷料覆盖后，弹力绷带自足踝部向上加压包扎直至腹股沟处切口下缘，经该处切口向上抽拉剥脱器，顺行、全程剥脱大隐静脉主干后，打结闭合腹股沟切口下端，手术结束。,13术后处理术后给予每日静滴低分子右旋糖酐500ml或疏血通6ml约3天左右，改为阿司匹林50mgqd+潘生丁25mgqid口服半个月。术后6小时视病人身体情况便鼓励其下床大、小便，手术次日起必须下床主动活动。术后患肢使用循环驱动器23天，34次天，以辅助静脉回流。术后810天拆除小腿缝线，1012天拆除大腿缝线，并配穿循环驱动袜13个月。,2结果 21所有病例均可于手术次日下床自主活动，皮肤灼伤2例，腹股沟切口下血肿5例，小腿皮下条索样硬结11例。,22本组无一例发生切口感染，无一例发生术肢深静脉血栓形成，皮肤灼伤短期内愈合，均按期拆线、出院，并配穿循环驱动袜活动。随访3个月193例，半年178例，1年124例，2年87例，3年52例。切口下血肿及皮下条索样硬结均于36个月内完全吸收软化。有皮肤溃疡者亦均于短期内愈合。仅1例术后1年于Cockett穿通支位置出现局部膨起，再次手术行穿通支结扎并缝合该处深筋膜缺口后痊愈。其余病例无1例复发。,3讨论 大隐静脉高位结扎、剥脱术是治疗下肢静脉曲张的传统手术。但传统手术大隐静脉主干往往剥脱不全(通常只能剥脱大腿部位的大隐静脉主干)，成为复发的主要原因之，并且还有切口过多影响外观及术后易发生皮下血肿的缺点。小切口结扎及经皮缝扎等方法，虽可 改善小腿美观，却无法避免主干及属支残留情况。近几年较流行的曲张静脉点式剥脱术，虽然剥脱较彻底，复发率低，但切口过多，手术费时较长是其缺点。而电凝法3及新近开展的腔内激光治疗大隐静脉曲张，经我们应用后感觉电凝法主干静脉电凝器的制作，技术上有难以保持性能稳定的情况，易有主干烧灼不全或致周围组织灼伤发生，影响治疗效果，且电凝法及腔内激光对于小腿呈团块状的曲张属支静脉均难以处理。因此我们综合目前各种手术方式的优、缺点，开展了大隐静脉主干高位结扎、顺行全程剥脱术+曲张属支静脉电凝术(部分联合点式剥脱术)治疗大隐静脉曲张，经过3年多的临床实践，治疗效果十分满意，现总结体验如下：,31传统的大隐静脉剥脱术是将剥脱器经卵圆窝处大隐静脉断端向下逆行插入，剥脱器行进方向与属支静脉汇入方向相反，往往于膝关节上、下位置受阻，不能使主干全程剥脱。而顺行法4插入剥脱器，即从踝部小切口向近心端插入，剥脱器行进方向与属支静脉汇入方向相同，使剥脱器在大隐静脉主干内的推进异常顺畅，一般均可达腹股沟位置，并在弹力绷带包扎患肢后，顺行抽剥大隐静脉主干。这既保证了主干的完整剥脱，又减少了切口数目及皮下血肿的发生几率。,32用电凝法处理浅表曲张属支静脉，不但使切口数目减少，达到美观的要求，而且明显缩短了手术时间。只要在电凝曲张属支静脉的过程中，始终使套管针与皮肤平行或针尖略指向深方，均可避免皮肤灼伤。另外，电凝器的强度应略低于平常使用的强度(我们一般选择电凝量为30W)，且在接通电凝器前用手指尽可能排空电凝段静脉内的血液，电凝完毕后应立即加压包扎，最后才抽剥主干静脉，均使电凝闭塞的效果更加满意。再者对于小腿呈明显团块状的曲张属支静脉，可先用多点小切口分段扎、剥后，残余属支静脉仍用电凝烧灼，从而确保治疗效果。,33大隐静脉属浅表静脉，其有数个交通支静脉穿过深筋膜与深静脉相交通，称之为穿通支静脉。通常大腿段穿通支静脉直接与大隐静脉主干相通，即使有病变，亦可随主干的剥脱而切断，无须单独处理。但小腿中、下段的穿通支静脉往往直接与大隐静脉的属支相通(即Cockett I、II、m穿通静脉)，若该处有皮肤溃疡或皮下血管明显窦样膨起，则说明有严重的穿通支病变，必须单独处理。我们常规于深筋膜浅层将其切断、结扎，但必须缝合该处深筋膜缺口，确切阻断穿通支静脉与浅层的联系，进一步减少复发的几率。,34大隐静脉高位结扎时，结扎末端所属的五大属支静脉一直被认为是治疗大隐静脉曲张的经典术式5、6，国内许多专家亦认为大隐静脉曲张术后复发的主要原因是与五大属支未全部结扎有关7、8。但近几年随着对大隐静脉曲张这一疾病认识的不断加深，五大属支静脉的重要性越来越受到怀疑，我们的224条患肢手术经验显示：五大属支静脉只要无明显曲张，且不影响主干静脉的高位结扎、剥脱(通常只需处理旋股内、外侧两属支)，均可不必处理，不会影响到手术效果。而刘维藩等9亦观察了288例大隐静脉曲张病人，未发现五大属支静脉所属区域静脉曲张，这进一步支持了我们的结论。最近，也正是基于对这一观点的认同，才在世界范围内兴起了腔内激光治疗大隐静脉曲张这一微创手术。,35该手术方法系综合了当前各种主要治疗静脉曲张的手术优点所成，虽然有着在保证手术效果的前提下尽可能减少手术创伤的优势，但仍无法避免因凝血机制激活、术肢活动减少等所致的下肢深静脉血栓形成的危险，所以我们术后常规给予抗血小板聚集药物改善凝 血及使用循环驱动器辅助静脉回流、并鼓励病人尽早、尽量多的主动活动患肢(必要时可给予镇痛剂以对抗活动所加重的疼痛)，从而进一步增加了该组手术的安全性。,36用电凝法处理浅表曲张属支静脉，虽然有切口少、小腿美观及缩短手术时间等优点，但必须重视手术后循环驱动袜的作用。因为电凝后的属支静脉管腔闭塞牢固需要一段时间，其原理等同于硬化剂治疗静脉曲张，而硬化剂治疗小腿部静脉曲张的维持压迫时间为6星期左右10，因此我们规定病人术后配穿循环驱动袜的时间为13个月。这不但有利于电凝的属支静脉完全闭塞，确保治疗效果，而且可以避免皮下组织水肿，防止因淋巴淤积而继发的淋巴管感染等术后并发症。另外，术后因抗血小板药物的应用，致皮下血肿的发生几率增加，循环驱动袜则因其良好的压迫作用，可以减少甚至避免血肿的发生。,37本组手术复发率为0446(1224)，且复发的一例为早期对穿通支处理不当所致，皮肤灼伤亦见于早期病例，故均属初期操作技术欠缺原因。随着操作技术的规范，本组中、后期的病例未再出现复发的情况，其良好的手术效果不但与传统手术方法相比，即使与目前各种改进方法(如：点式剥脱术、电凝术等)相比，均有较大优势。,38当然，该治疗方法亦有一些不足之处，如：必须使用一次性剥脱器，再加上术后的循环驱动袜，使病人额外要增加1000元左右的费用。但与其良好的手术效果相比，还是可以接受