DIC的定义弥散性血管内凝血.ppt

DIC的诊断和治疗,浙二医院血液科,一、DIC的定义,弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征,二、DIC的主要病因,严重感染：细菌/病毒/立克次体/原虫/螺旋体/真菌,恶性肿瘤：白血病/淋巴瘤/恶组/癌播散,病理产科：羊水栓塞/感染性流产/死胎滞留/重症妊高 症/子宫破裂/胎盘早剥,手术创伤：大手术/体外循环/骨折/烧伤/蛇咬伤,医源性疾病：药物/肿瘤放化疗/溶血性输血反应,全身系统疾病：恶性高血压/肺心病/ARDS/坏死性胰腺炎/重症肝炎/急进性肾炎/酮症酸中毒/SLE/溶贫/GVHD等,三、发病机制,血液高凝状态,广泛血管内凝血,消耗凝血因子,凝血机制障碍,出血倾向,PLT粘 附聚集,PLT减少消耗,继发性 纤亢进,Fib降解,FDP,低纤维蛋 白质血症,血液低凝状态,抗凝作用,促凝物质入血或其它因素,DIC相关的原发疾病 凝血系统活化 广泛的纤维蛋白沉积 血小板和凝血因子消耗 微血管血栓形成 血小板减少及凝血因子缺陷 器官衰竭 出血,DIC的进程,人类卵黄囊旋回培养中造血岛,四、临床表现,症状与体征具有高度可变性,基本症状, 出血（多部位性 ）, 低血压或休克（不明性）, 栓塞（广泛性）, 溶血（微血管性）,人骨髓CD34+ c-Kit low 细胞（LTC-IC）,四、临床表现,DIC特殊体征,出血点,紫癜,血泡,周围性紫癜,爆发性坏疽,外科伤口出血,外伤伤口出血,静脉穿刺部位出血,动脉渗血,皮下血肿,DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱,皮肤 70 肺 50 肾 50 垂体后叶 50 肝脏 35 肾上腺 30 心脏 20,器官系统 发病率（%）,五、实验室检查,1、消耗性凝血障碍（PLT及凝血因子）,1）PLT ,2）PT延长,3）Fib ,4）ATIII含量及活性,5）血浆因子VIII:C活性,五、实验室检查,2、继发性纤维蛋白溶解亢进,1）纤溶酶原含量及活性,2）纤维蛋白（原）降解产生FDP明显,3）3P实验+,4）乙醇胶实验+,5）D-二聚体,Pre-DIC(DIC前状态),DIC前的高凝状态,即指存在DIC的诱发因素和凝 血-纤溶异常,但尚未达到DIC的确诊标准,其临床 表现往往不突出,有赖于实验室检查协助诊断,DIC诊断标准 2001年全国第七届血栓与止血会议标准, 存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病 理产科、大型手术及创伤等, 有下列2项以上临床表现, 实验室检查符合下列条件,1）严重或多发性出血倾向,2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克,3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃 疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭,4）抗凝治疗有效,1）PLT100109/L（白血病、肝病50109/L）或进行性,2）Fib1.5或4.0g/L（白血病1.8/肝病1.0）或进行性,3）3P+/FDP20mg/L（肝病60）/D-二聚体正常4倍,4）PT/3S（肝病5S）；APTT/10S,5）AT-III活性60%或蛋白C活性,6）血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L）,7）因子VIII：C50%（肝病必备）,8）FT-180ng/L/凝血酶调节蛋白（TM）正常2倍,同时有下列3项以上实验室异常,肝病合并DIC的实验室诊断标准,1、血小板50109/L 2、纤维蛋白原1.0g/L 3、血浆因子:C活性50 4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化 5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或 D-二聚体水平升高,白血病并发DIC实验室诊断标准,1、血小板50109/L或呈进行性下降 2、血浆纤维蛋白原含量1.8g/L。 3、血浆因子:C活性50。 4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。 5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或 D二聚体水平升高。,1危险性评估：患者是否存在与DIC有关的原发疾病 若有：继续 若无：不使用本打分系统 2行全面的凝血试验(PT、PLT、Fg、纤维蛋白的相关标志物) 3检测结果的评分 PLT(x109/L)(100=0，6s=2) Fg含量(lgL=0，lgL=1) 4积分计算 5符合DIC诊断：每天重复打分 5提示非DIC：12 d后再行打分,ISTH的DIC诊断评分系统,七、鉴别诊断,临床常需与重症肝病所致凝血障碍及原发性纤溶症鉴别,DIC,重症肝病,原发性纤溶症,易见,多见,罕见,发生率,PLT计数,RBC形态,出血时间,3P实验,优球蛋白 溶解时间,正常或,正常,棘状、芒刺、碎片,正常,正常,延长,正常或延长,正常,+,-,+,轻度缩短,正常,明显缩短,VIII :C,减少,正常或,正常,按临床经过分型,1、急性型 2、慢性型,急性型与慢性型DIC的不同特点,急性型 慢性型,基础疾病 感染、手术、创伤、病理产科、 肿瘤、变态反应、妊娠过程 医源性因素 临床表现 微循环障碍、脏器功能衰竭严 以轻、中出血为主要表现， 重、多见，早期较轻，中后期 可无微循环障碍及脏器功 严重而广泛 能衰竭 病程 7日以内 14日以上 实验检查 多属失代偿型 多属代偿型或超代偿型 治疗及疗效 综合疗法、单独抗凝治疗可加 抗凝与抗纤溶联合治疗 重出血 有效 转归 较凶险 多数可,临床分期,临床前期（前DIC） 早期（高凝期） 中期（低凝期） 晚期（纤溶亢进期）,八、治疗原则,1、原发病治疗、抗感染、休克、补充血容量、维持血压,2、抗血小板聚集及疏通微循环潘生丁及低右,3、抗凝治疗肝素,4、凝血因子、血小板补充PLT、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原，冷沉淀物，达标指征；PLT80109/L ； PT1.5g/L,八、肝素抗凝问题,肝素应用指征,1、病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用,2、拟手术去除病因、防术中/后促凝物质入血，可短期用,3、DIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克,4、拟抗纤溶或补充凝血物质前,5、亚急性/慢性较安全，急性DIC伴血管破损或新创慎用.,6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用,八、肝素抗凝问题,1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等,肝素治疗禁忌症,2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病,3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等,4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者,5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者,八、肝素抗凝问题,肝素治疗几点原则,1、严格掌握适应症和禁忌症,2、经常查血PH，及时纠正酸中毒。补充叶酸及VitK,3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）,4、监测肝素血中浓度,剂量尽量个体化,5、临床常以APTT(正常值405S)和CT为监护指标,以使前者延长60-100%,后者30分为最适剂量,八、肝素抗凝问题,肝素用法与用量,用法,用量,微剂量,小剂量,中剂量,大剂量,超剂量,1025mg/d,50120mg/d,121300mg/d, 300mg/d,500mg/d,八、肝素抗凝问题,肝素的用法与用量,近年有人采用微量肝素治疗DIC取得较好疗效，方法：250-750U，q6h，试管法凝血时间 20分则停药,有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（80U/Kg，q46h）安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量,低分子量肝素（ 分子量 10000）抗凝作用弱而抗栓作用强，用于预防和治疗慢性或代偿性DIC（75U/Kg.d)(急性或爆发性DIC仍选普通肝素）,八、肝素抗凝问题,肝素疗效判定,项目,有效判定,出血倾向和一般情况,FIB,PLT,FDP,PT,FPA,AT III,改善,较治疗前 400mg/L,较治疗前 50 109/L,较治疗前 1/4,较治疗前缩短5S以上,转为正常,回升,八、肝素抗凝问题,停用肝素指征,诱发DIC的原发病已控制或缓解,临床上明显好转,PT缩短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐渐回升, 凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟, 出现肝素过量的症状体征及实验室检查异常,八、肝素抗凝问题,如何判断肝素过量,2h内iv 100mg，观察4h，经补充凝血因子，出血无改善或加重，试管法凝血时间30分钟，应考虑肝素过量,2h内iv 100mg，经补充凝血因子，出血无改善或出现 新的出血部位或出血量增多，试管法凝血时间30分钟应考虑肝素过量,非紧急情况下监测血中肝素水平及试管法凝血时间,肝素过量如何处理,八、肝素抗凝问题,轻度过量，加大输注凝血因子或新鲜血用量及速度纠正,明显过量，用鱼精蛋白中和（1mg中和1mg）,原发病未去除，诱因未得到有效控制,八、肝素抗凝问题,肝素治疗DIC无效的可能原因,病人出血表现明显，已进入DIC后期,DIC实验室指标不敏感，未早期确诊/确诊时病情严重,DIC进入继发性纤溶为主阶段，存在多种恶性循环,PLT大量破坏，PF4大量释放，PF4可中和肝素,DIC时患者血中AT-III消耗太多，肝素作用减弱,某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素无作用,LMWH为一组由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在30006000之间。由于其具有某些药理学优势，近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素之势。,低分子量肝素(low molecular weight heparin,LMWH),与标准肝素相比，LMWH有以下药理学特点：, 抗因子a作用更强，其抗因子a与抗凝血酶活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1。一般认为抗因子a活性，与其抗血栓形成之能力密切相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发症有关 LMWH去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见 用量较小，对AT-的依赖性较低，且不诱发AT水平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义,皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素50%)，抗因子a作用可持续24小时(标准肝素0.68小时)，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便； 促内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期DIC治疗有利； 与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HITT者较标准肝素少； 与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其