中心静脉血气分析与脓毒症的救治.ppt

,这是,病例1 pH 7.38 PO2 119mmHg PCO2 29mmHg Lac 15mmol/L SO2 99% BE -7.9mmol/L HCO3- 17.2mmol/L,病例2 pH 7.30 PO2 130mmHg PCO2 18mmHg Lac 15mmol/L SO2 99% BE -17.5mmol/L HCO3- 12.6mmol/L,病例2 男，5个月，咳嗽、纳差4天，发热并解血便1天，抽搐2次。 入院查体：体温不升，心率166次/分，血压测不出，深昏迷，全身皮肤苍白，花斑，四肢末梢凉，CRT7秒。瞳孔对光反射迟钝，肠鸣音弱。 化验：WBC 6.48G/L，GRAN 5.0G/L，Hb 75.4g/L，PLT 21.9G/L，PT 104.9s，INR 13.89，APTT 161.8s，Fg 0.8g/L，D-DI20000，BUN 17.3mmol/L，Cr 149umol/L，TCO2 14.4mmol/L，大便霉菌（+），隐血（+） 胸腹片：左下肺炎，肠腔积气,病例1 男，5个月，咳嗽、纳差4天，发热并解血便1天，抽搐1次。 入院查体：体温37.5，心率157次/分，血压79/48mmHg，深昏迷，全身皮肤苍白，花斑，四肢末梢凉，CRT7秒。瞳孔对光反射迟钝，吸气三凹征（+），肠鸣音弱。 化验：WBC 14.4G/L，GRAN 12.99G/L，Hb 104g/L，PLT 43.2G/L，PT 0s，INR 0，APTT 180s，Fg 0.7g/L，D-DI20000，BUN 14.6mmol/L，Cr 152umol/L，TCO2 9.5mmol/L，大便霉菌（+），隐血（+） 胸腹片：右上肺炎，肠腔积气,病例2 诊断：脓毒性休克，多器官功能衰竭，左下肺炎，NEC？ 治疗：扩容、抗感染、改善微循环、机械通气等。 转归：19天后痊愈出院,病例1 诊断：脓毒性休克，多器官功能衰竭，右上肺炎，NEC？ 治疗：扩容、抗感染、改善微循环、机械通气等。 转归：入院后反复抽搐，循环改善不理想，第3天瞳孔对光反射消失，第6天死亡,脓毒症是微循环及线粒体功能障碍病,实质是氧输送、氧消耗、氧摄取、氧需要、氧利用的紊乱,氧输送(DO2),定义：单位时间内由左心室向全身组织输送氧的总量。(正常值520-720ml/min.m2) 计算公式：CaO2= Hb1.34SaO2+0.003PaO2 DO2=CICaO210 影响因素：心排指数、血红蛋白含量、肺氧合功能,定义：单位时间内组织细胞实际消耗氧的量，代表全身氧利用的情况，但并不能代表组织对氧的实际需要量。(正常值：110-180ml/min.m2 ) 计算公式： CvO2= Hb1.34SvO2+0.003 PvO2 VO2= CI( CaO2- CvO2)10,氧消耗（VO2）,定义：单位时间内组织对氧的利用率，是组 织利用氧能力定量指标。(正常值：0.22-0.30 ) 计算公式：O2ER= VO2/ DO2=1- SvO2/ SaO2 影响因素：微循环状况、血液粘度、氧弥散距离、线粒体呼吸功能,氧摄取,氧需要：机体为维持有氧代谢对氧的需求量，取决于机体代谢状态。检测困难。 氧债：氧耗与氧需之差。形成氧债往往是由于氧供不足，也可以是外周氧利用障碍所致。通过监测氧输送和氧耗的相对关系，可反映氧债的存在。,生理性氧输送与氧耗,生理性氧供非依赖区与依赖区的概念：在生理条件下的一定范围内，氧输送下降，不影响氧耗，氧耗保持恒定，呈平台状，为氧供非依赖区。但氧输送继续下降，超过一定限度时，氧耗则随氧输送的下降而成比例下降，呈现氧耗对氧输送依赖关系即生理性氧供依赖。 临界氧输送：氧耗的变化由不依赖氧输送转变为依赖氧输送的转折点的氧输送水平称为临界，麻醉状态下健康人的临界氧输送约为 330ml/(min.m2) 意义：正常静息状态下，组织细胞的氧摄取率仅25%左右，氧耗=氧需；氧需不变，氧输送减少时，组织细胞提高氧摄取率，保持氧耗不变；组织细胞的氧摄取率最大限度为70%，氧耗小于氧需，组织缺氧。,危重患者氧耗与氧输送关系常表现为两种情况： 临界氧输送值明显增加，这种现象称为病理性氧供依赖。 氧耗与氧输送持续线性增加，达不到平台期，氧输送增加，氧耗增加不明显 病理性氧供依赖的出现，主要有以下三个机制： 患者代谢率增加，组织氧需增加，要求增加氧供给。 组织内或组织间血流分布异常，某些组织或器官的氧输送不能满足氧耗 组织氧利用能力障碍,病理性氧供依赖,静脉血气的测定方法,混合静脉血(mixed venous blood) 血气 中心静脉血(central venous blood) 血气,1.pH 动脉血pH 7.357.45，静脉血pH较动脉血低0.03 2.PCO2 动脉血3545mmHg，静脉血较动脉血高6mmHg，PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标 3.HCO3-（AB） 正常值2227mmolL，动、静脉血HCO3-大致相等,是反映酸碱平衡代谢因素的指标 4.PO2 血浆中物理溶解的O2所产生的压力。PaO2正常值80100mmHg，PvO2正常值40mmHg 5.血氧饱和度（SO2） 动脉血氧饱和度SaO2正常范围为9599，SvO2正常值7075,常用指标,动脉血气：肺泡气体交换 混合静脉血气：组织氧合和酸碱状况 危重症患者高死亡率可能与只监测动脉血气有关,中心静脉血气分析结合动脉血气分析能更及时地反映组织气体交换和酸碱状况，对脓毒性休克的救治提供更及时有效地指导 中心静脉血气分析在小儿脓毒性休克时的应用价值 . J Clin Res,2008,25(10):1845,在心排血指数正常的患者中，中心静脉和混合静脉血的酸碱成分非常相似，其pH、PCO2和HCO3-浓度无明显差异，与动脉差异小。 Adrogue HJ,Rashad MN, Gorin AB et al. N Engl J Med ,1989 ,320 (20) :1312-1316,随着心排血指数的下降，动静脉血气pH、PCO2和HCO3-差值逐渐增宽，在心跳停止者最为明显。混合静脉和中心静脉血氧饱和度均是准确和极其敏感的失血指标。 Scalea TM , Holman M , Fuortes M et al . J Trauma , 1988 ,28 (6) :725-732.,动物实验显示，在失血性休克过程中，中心静脉血pH、PCO2和PO2在很大程度上比动脉血气变化早。中心静脉血气监测可提供更早的氧供应和血流变化的指标以及组织灌注状况的信息，并可能提供有关复苏有效性的更好指标 Rivers EP , Ander DS ,Powell D. Curr O pin Crit Care , 2001 ,7 (3) :204-211.,休克病人动脉血未表现出酸中毒时静脉血已经有明显的酸中毒, 同时动-静脉血pH 差值和中心静脉-动脉血PCO2差值明显升高, PvCO2上升，PvO2下降。,休克病人动脉-中心静脉血气分析对评估机体酸碱状态的意义. Chin J Anesthesiol,2003,23(4):295-296,健康人混合静脉血氧分压的参考值约为(403)mmHg。混合静脉血氧分压低于28 mmHg 常伴有乳酸酸中毒，病死率极高。,混合静脉血氧饱和度在机体氧代谢监测中具有重要的意义，Fick 公式：SvO2=SaO2-VO2(1.34COHb) 当混合静脉血氧饱和度50%时，常表明组织氧合受损和无氧代谢的发生。,混合静脉血PO2、饱和度及氧含量正常或增高并不一定表示组织氧合充足。 混合静脉血和动脉血CO2分压差6mmHg是反映组织灌注较好的指标 Emmanuel F,Emmanuel R,Matthieu J,et al.Crit Care Med,2010,14(5):R193,线粒体呼吸窘迫！,pH 7.38 PO2 119mmHg PcvCO2 29mmHg, PaCO2 20mmHg Lac 15mmol/L SO2 99% BE -7.9mmol/L HCO3- 17.2mmol/L,脓毒症的