妊娠期高血压疾病的诊疗进展与产钳助产新剖析.ppt

妊娠期高血压疾病的诊疗进展与产钳的应用,龙岗妇幼保健院 产科 许韶荣,病例,黄XX，女，45岁，因“停经33+1周，腹痛6+小时，加重3小时”于08-29 06:20急诊入院。孕3产1，2012年因“妊娠期高血压”剖宫产一活女婴。父母有高血压病史。平素月经规则，LMP2016年1月10日，EDC2016年10月17日。孕期产检4次，孕早期即发现血压升高，建册血压160/90mmHg，此后产检监测血压波动于142-160/87-111mmHg,尿蛋白阴性，未规律服用降压药。孕期查OGTT、肝肾功能无异常。今6+小时前无明显诱因出现下腹胀痛，3小时前腹痛程度明显加剧，呈持续性，无间歇，无阴道流水流血，无恶心呕吐，伴头昏乏力。入院查体：T36.5，P80次/分，R20次/分，BP138/101mmHg，复测165/112mmHg,面色苍白，重度贫血貌，表情痛苦，浮肿（-），心肺听诊正常，腹隆，下腹部可见一手术疤痕，横行，长约12cm。肝脾肋下未及。宫高34cm，腹围90cm，胎位不清，未闻及胎心音，子宫张力大，压痛（+）。阴查：宫颈未消，宫口未开，胎膜未破。辅助检查： 8-29B超：晚孕单胎，横位，未见胎心搏动。胎盘后方见混合回声区，范围约15.0cm7.8cm，考虑胎盘早剥可能。入院诊断：胎盘早剥（重型）死胎孕3产1孕33+1周单死胎横位未临产慢性高血压并发子痫前期疤痕子宫横位。,重度子痫前期的管理与转运 妊娠期高血压疾病的诊疗进展 产钳的应用,一、重度子痫前期的管理与转运,重度子痫前期是导致孕产妇死亡的主要原因 科学有效的管理并及时转运重症患者至有条件的医疗机构，是降低母婴死亡率，保障母婴安全的关键环节。,重度子痫前期的管理,孕前管理 早孕期管理 中、晚孕期管理 产后管理,重度子痫前期的管理,筛查和指导高危孕妇 营养指导：锌、硒 药物预防 心理辅导,重度子痫前期的转运,院间转运指征目前我国尚无规范化的统一标准 深圳市孕产妇系统保健分级管理办法规定: 重度子痫前期高危评分20C，须转诊至三级妇幼保健功能单位 转运的指征主要包括母体、胎儿两个方面 转运前维持BP140-150/90-100mmHg为宜，血氧饱和度0.92-0.95，注意肺水肿情况，必要时面罩给氧。,转诊禁忌症,患者意识不清 脑血管意外 严重的心肺功能损害 重型胎盘早剥 反复子痫抽搐等引起生命体征极不平稳的情况,注意事项,转诊前应在积极治疗的同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊； 如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救，不宜转诊； 转出机构应有医务人员护送，必须做好病情资料的交接； 接受转诊的医疗机构需设有抢救绿色通道，重症抢救室人员、设备和物品配备合理，齐全。,二、妊娠期高血压疾病的诊疗进展,（一）、病因与发病机理：不详,基础研究：内容主要涉及炎症和氧化应激、滋养细胞和内皮细胞功能、蛋白质组学与遗传学等方面。 过度激活的炎症反应和氧化应激导致的血管内皮细胞损伤是子痫前期发病机制的主要学说之一。 滋养细胞浸润能力下降引起胎盘浅着床是子痫前期发病的关键环节。 妊娠高血压疾病患者与正常孕妇血清中存在着显著差异的蛋白质峰，并初步鉴定出与血小板功能、炎症反应、钙代谢有关的早发型重度子痫前期特异性血清标记物。其中孕中期血清中相对分子质量为11050的蛋白，是一个与单核细胞趋化因子1（MCP-1）水平密切相关的早期妊娠期高血压疾病的血清标志物。,病因与发病机理：,单核苷酸多态性（SNP）是指出现在基因组DNA分子中的特定位置的单个核苷酸的置换，一般而言， SNP是指变异频率大于1%的单个核苷酸变异。因此， SNP成为第三代遗传标志，人体许多表型差异、对药物或疾病的易感性等都可能与SNP有关。妊娠高血压疾病的家族多发性提示遗传因素与该病发生有关。,（二）分类,妊娠期高血压 子痫前期轻度 子痫前期重度 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压,（三）诊断：子痫前期重度,血压和尿蛋白持续升高 发生母体脏器功能不全或胎儿并发症 下述任一不良情况可诊断为子痫前期重度 1、血压持续升高：收缩压160mmHg或舒张压110mmHg 2、蛋白尿2.0g/24h或随机蛋白尿（+） 3、持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状 4、持续性上腹痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状,子痫前期重度,5、肝脏功能异常:肝酶ALT或AST升高 6、低蛋白血症 7、胸水、腹水 8、肾脏功能异常：少尿或血肌酐106umol/L 9、血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100*109/L 10、血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高 11、心力衰竭、肺水肿,12、胎儿生长受限或羊水过少 13、孕34周以前发病,HELLP综合症诊断标准,血管内溶血 外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞 胆红素20.5umol或1.2ng/dl 血清结合珠蛋白25mg/dl 肝酶升高 ALT 40U/L或AST 70U/L LDH 600U/L 血小板减少：血小板计数100*109/L,四、预测与预防,综合评估与风险分层预测 预防：一般人群无效，高危人群可能有效 包括：适当锻炼 合理饮食 补钙 预防性抗凝治疗,五、治疗,治疗目的 1、预防重度子痫前期、子痫的发生 2、降低母胎围生期病率与死亡率改善母婴预后 治疗基本原则 1、休息、镇静、解痉 2、有指征的降压、补充胶体、利尿 3、密切监测母胎情况、适时终止妊娠。,一般治疗 降压治疗 降压治疗目的:预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 降压指征 应降压：SBP160mmHg和/DBP 110mmHg 可降压: SBP140mmHg和/DBP 90mmHg,降压治疗,常用口服降压药 拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片 常用口静脉降压药 拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明 硫酸镁不能作为降压药使用 禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂,硫酸镁,治疗子痫的一线药物 预防重度子痫前期子痫发作的预防用药 非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁 控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物,子痫前期的高凝状态是由于胎盘浅着床，滋养细胞的侵袭功能受阻，滋养细胞长期处于慢性缺血、缺氧状态，释放血管内皮生长因子（VEGF）、血管内皮生长因子1可溶性受体(sFlt-1)、胎盘生长因子(PIGF)抑制素、激活素等一系列细胞因子导致血管内皮细胞受损，进而激活内、外源性凝血，凝血-纤溶动态平衡被打破，形成血液高凝。 如孕妇且合并慢性高血压、高脂血症这些也可发生血液高凝。,抗凝治疗,促进内皮细胞释放纤溶酶原激活物，激活纤溶酶原转化为纤溶酶，增强纤维蛋白溶解，纠正高凝状态，促进血栓溶解，改善全身器官血液循环、胎盘功能； 低分子肝素能补充内源性肝素的不足：子痫前期滋养细胞的肝素酶表达增强。肝素酶（heparinase）是一类作用于肝素的多糖裂解酶。肝素酶破坏内皮细胞的完整性，造成水及蛋白质外漏，而低分子肝素补充内源性肝素不足，机体肝素酶下降，从而减轻水肿及蛋白质外漏； 带有大量阴电荷，保护肾小球基底膜阴电荷的屏障，减少膜的通透性，降低白蛋白漏出； 小剂量LMWH 可结合并激活血管紧张素和血管活性物质，抑制血管收缩，改善多脏器血流灌注，减少渗出，对抗醛固酮作用，增加肾小球滤过率，增加尿量，减轻水肿。,低分子肝素抗凝机理,近年来低分子肝素在产科的应用越来越广泛。 主要应用于血栓性疾病和易栓症如：复发流产、子痫前期、系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征等。 参考文献： 12013. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 122(5): 1122-31. 2de Vries JI, van Pampus MG, Hague WM, Bezemer PD, Joosten JH. 2012. Low-molecular-weight heparin added to aspirin in the prevention of recurrent early-onset pre-eclampsia in women with inheritable thrombophilia: the FRUIT-RCT. J Thromb Haemost. 10(1): 64-72. 3Torricelli M, Reis FM, Florio P, et al. 2006. Low-molecular-weight heparin improves the performance of uterine artery Doppler velocimetry to predict preeclampsia and small-for-gestational age infant in women with gestational hypertension. Ultrasound Med Biol. 32(9): 1431-5. 4Rodger MA, Carrier M, Le GG, et al. 2014. Meta-analysis of low-molecular-weight heparin to prevent recurrent placenta-mediated pregnancy complications. Blood. 123(6): 822-8. 5. 覃慧君1, 黄守国1*, 高凌雪2. 2014. 低分子肝素预防子痫前期及其并发症的Meta分析. 现代妇产科进展. (08): 598-601.,低分子肝素产科应用,主要是通过抑制环氧化酶活性，干扰花生四烯酸转化为血栓素A2（TXA2），减少了血小板中TXA2的生成，抑制了血小板聚集和血栓的形成。 2010 NICE ( 英国国家卫生与临床研究所) 、2013年ACOG（美国妇产科协会）、2014年USPSTF（美国预防服务小组）以及最近JAMA（美国医学会杂志）发表指南。 明确指出:阿司匹林能预防子痫前期，建议所有具有发生子痫前期一项高危因素的孕妇都应该从12孕周开始每日口服小剂量阿司匹林。 高危因素的包括: ( 1) 既往有妊娠高血压疾病；( 2) 慢性肾病；( 3) 自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征；( 4) 1 型或2 型糖尿病；( 5) 慢性高血压。 参考文献： 1Henderson JT, Whitlock EP, OConnor E, Senger CA, Thompson JH, Rowland MG. 2014. Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 160(10): 695-703. 22014. Low-dose aspirin for prevention of preeclampsia. Med Lett Drugs Ther. 56(1445): 49. 3.乔娟, 张园, 钟梅. 2013. 低分子肝素在子痫前期和复发性流产中的应用进展. 实用医学杂志. (12): 1894-1896. 42013. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 122(5): 1122-31.,阿司匹林的抗凝机理,子痫前期血流动力学特点是低排高阻，有效血容量不足。 子痫孕妇较正常血压的孕妇血容量减少约1300-1500ml；子痫前期孕妇血容量较血压正常的孕妇减少约700-900ml, 无蛋白尿的妊娠高血压孕妇并不存在血容量减少。 机制：胎盘浅着床，胎盘血管重铸不足，组织缺血缺氧，发生氧化应激反应，释放一系列细胞因子如： VEGF、sFlt-1、PIGF等，血管内皮损害导致血管渗透性增加，血管痉挛舒张功能障碍，引起细胞外液不合理分布，从而导致血容量扩增受限。当合并蛋白尿时，蛋白漏出血浆胶体渗透压下降，进一步加重血容量的扩增受限。 对扩容治疗敏感，容易发生肺水肿和心衰。,扩容治疗,毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome CLS) ，是指由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起毛细血管性水肿，大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现全身性水肿、低蛋白血症、血液浓缩、低容量性低血压、急性肾缺血，严重时可发生MODS等临床表现的一组综合征。,堵漏-毛细血管渗漏,羟乙基淀粉是一种人工胶体，分子量大，万汶的分子质量为130道尔顿。 对CLS有独特的治疗作用，直接作用于内皮细胞，可堵塞毛细血管内皮细胞的裂隙及基底膜（堵漏），改善毛细血管通透性； 羟乙基淀粉可能有抑制中性粒细胞粘附、聚集，减少氧自由基产生，减轻毛细血管内皮损伤； 淀粉羟乙基化后可避免其被血中淀粉酶迅速水解，在血管内维持时间长 (46 h)，且分子量较大，提高血浆胶体渗透压较明显。,羟乙基淀粉“堵漏”机理,1. 控制每日输液量小于1500ml。 2. 控制每小时输液速度小于80ml,所有的液体治疗均使 用输液泵，严格控制输液速度和输液总量，监测中心静脉压，预防急性肺水肿和心衰。 3. 计算24小时出入量，每小时尿量，使出量略大于入量，机体达到负平衡。 4. 严密监测肝肾功能和电解质，注意肝肾功能损害，预防电解质紊乱。,液体管理的目标,HELLP综合症的治疗,有指征的输注血小板和使用肾上腺皮质激素 血小板 50*109/L，不必预防性输注血小板 50*109/L，可考虑肾上腺皮质激素治疗 50*109/L应考虑备血，包括血小板 20*109/L时分娩前输注血小板,HELLP综合症的治疗,适时终止妊娠 时机：积极治疗后终止妊娠 分娩方式：酌情放宽剖宫产指征 麻醉：血小板计数 75*109/L，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉。,硫酸镁解痉、硝酸甘油微泵降压、镇静及促胎肺成熟； 低分子肝素及阿司匹林抗凝等改善机体高凝状态； 予羟乙基淀粉万汶、生物胶体白蛋白序贯治疗，先通过人工胶体的分子筛堵漏，减轻毛细血管的通透性，白蛋白提高血浆胶体渗透压，改善微循环，减轻渗漏、水肿； 速尿小剂量持续微泵注入，减轻循环负荷，通过上述3和4的序贯治疗，期望能达到入量和出量的负平衡。 行深静脉穿刺置管，动态监测中心静脉压指导补液。 监测的项目：观察患者心血管反应：自觉症状、心率等生命征、尿量、小腿周径、胸腹水彩超。监测血、尿常规，凝血功能、尿蛋白定量、肝肾功能电解质和胎儿彩超等。,治疗体会,综上所述，重度子痫前期是一种严重的多因素、多器官疾病，血管内皮受损是其基本病理变化。 早发型重度子痫前期治疗需要平衡母体和胎儿的风险：一方面，孕妇可能面临随时发生各种严重并发症的危险，同时，过早终止妊娠带来围产儿发病率和死亡率的升高。 在传统的解痉、降压、镇静等治疗基础上，使用低分子肝素抗凝改善高凝状态，通过羟乙基淀粉、白蛋白和少量速尿的序贯治疗，能改善由于血管内皮受损后导致的这种毛细血管渗漏综合征，从病理生理的角度，改善病人临床症状。 在治疗过程中，需要严格的液体管理，高度关注肺间质水肿、心功能不全等症状，需要我们有足够的细心、耐心和责任心，严密监测和评估母亲心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的功能，避免母体严重并发症发生，若病情进展，需及时终止妊娠。,六、终止妊娠时机与方式,终止妊娠时机 小于孕26周病情不稳定者 孕26-28周根据情况决定是否期待 孕28-34周积极治疗24-48小时病情仍加重，应终止妊娠 孕34周后的重度子痫前期患者，考虑终止妊娠 孕37周后的子痫前期可考虑终止妊娠 子痫控制2小时后可考虑终止妊娠,产钳的应用,阴道手术助产指南（2016） 阴道手术助产（operative vaginal delivery）是指术者利用产钳或胎头吸引器帮助产妇于第二产程快速娩出胎儿的过程，是处理难产的重要手段，操作时应确保母儿安全、减少分娩并发症1。阴道手术助产技术在处理头位难产中具有重要地位，高年资产科医师需要掌握至少1种阴道手术助产技术，以便在第二产程中处理紧急情况，改善母儿预后。,阴道手术助产的适应证1-4:,（1）第二产程延长：初产妇，未施行硬膜外阻滞分娩镇痛，第二产程已超过3 h；或者行硬膜外阻滞镇痛，第二产程超过4 h。经产妇，未施行硬膜外阻滞分娩镇痛，第二产程已超过2 h，或者行硬膜外阻滞镇痛，第二产程超过3 h5-6。 （2）胎儿窘迫。 （3）母体因素需缩短第二产程，如孕妇罹患心脏病、重症肌无力、有自主反射障碍的脊椎损伤或增殖性视网膜病等。,产钳助产适应症： 1 第二产程延长，无明显头盆不称，胎头已较低，双顶径平面已达坐骨棘平面以下； 2 胎头位置不正，只能用于枕先露和臀位后出头困难，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难，或臀位徒手分娩后出头困难者。 3 产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压。如心脏疾病者，急性或慢性肺部疾病或其他疾病导致肺功能减退， 重度子痫前期，重度肝脏及肾脏疾病，癫痫，精神分裂症等精神，神经系统疾病，产妇高热，器官衰竭等以及原发性高血压，动脉硬化，妊娠高血压疾病在产程中血压升高，子痫或先兆子痫。 4 有剖宫产史或子宫有疤痕者。 5 胎儿窘迫。,2. 阴道手术助产的禁忌证1-4： （1）相对禁忌证：胎头位置不佳；需胎头旋转45方能正确放置产钳或胎头吸引器进行助产；中位产钳或胎头吸引。 （2）绝对禁忌证：非纵产式或面先露；胎方位或胎头高低不清楚；胎头未衔接；宫口未开全；头盆不称；胎儿凝血功能障碍（如血友病、同种免疫性血小板减少症等），临床上极少见；胎儿成骨不全，临床上极少见。,产钳助产禁忌症： 1 胎膜未破，宫口未开全者。 2 胎头未衔接，明显的头盆不称。胎头双顶径未达到坐骨棘水平，胎先露在+2以上； 3 胎位异常。不适用产钳的胎位有额先露，高直前位，高直后位，以及前不均倾，后不均倾。 4 胎儿畸形。如脑积水，无脑儿，巨结肠，连体胎儿，胎儿巨大畸胎瘤等严重畸形。 5 死胎。胎儿已死亡应以保护产妇为主，可行毁胎术。,阴道手术助产的先决条件包括： 1. 宫口开全。 2. 胎膜已破。 3. 胎头完全衔接。 4. 头先露。 5. 胎方位清楚，可确定助产器械放置在正确的位置。 6. 头盆相称，产道通畅。 7. 麻醉满意（椎管内麻醉比阴部神经阻滞麻醉效果更好）。 8. 排空膀胱。 9. 设施齐备，后备人员充足。 10. 已经签署规范的知情同意书。,11. 术者： （1）术者必须经过阴道手术助产的训练，具备一定的操作经验和技巧。 （2）准备好补救方案如紧急剖宫产。 （3）如术者对阴