护理差错详解.ppt

邯郸市中心医院 护理近似错误案例分析汇报,神经内五科高莹,案例事件经过,测血糖去,测血糖值多少啊,血糖仪是坏了吧，怎么测出值显示这个（Hi）。,Hi吗，这个是患者血糖过高了,我以为值是8.1。,我们需要立即通知医生给予降糖处理,见习护士,我,2016年3月3日下午17:00，一名见习护士给14床陈付莲患者测餐前血糖，测完回来说”这个血糖仪是坏了吧，怎么测出值显示这个（Hi），我给患者说了个值8.1”。,.案例分析,如果血糖仪显示Hi，表明患者的血糖值高于 33.3mmol/L，如显示Lo，表明患者的血糖值低于2.2mmol/L，超出了血糖仪的检测范围。 如果患者的血糖值一直很稳定，则有可能是因为血样不足引起血糖仪检测出现误差而显示Hi或Lo,使用一张新的试纸重新检测，如继续出现Hi或Lo，我们应当立即通知医生给予急症处理。,糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 由于严重高血糖症或水、电解质平衡紊乱而致患者出现昏迷、休克及多器官功能衰竭。,急性并发症,血糖过高的危害性,一、导致血管、神经的病变加重 糖尿病患者血糖过高会使患者血管及神经病变加重。,血糖过高的危害性,慢性并发症,二、导致胰岛功能的衰竭 长期高血糖对胰岛细胞不断刺激，使其功能衰竭，胰岛素分泌更少。,血糖过高的危害性,三、导致抵抗力降低 高血糖状态下，葡萄糖不能够非常好地被机体 吸收利用而是从尿中大量丢失，机体通过分解脂肪、蛋白质来提供能量，导致全身消瘦乏力，机体免疫力下降。,慢性并发症,血糖过高的危害性,四、导致电解质紊乱 高血糖时大量排尿，从尿带走电解质，使电解质紊乱。 五、视力减退 血糖升高时，眼睛视力往往减退。,案例思考,试想： 如果这名护士在不了解这方面知识情况下单独值班，仅仅以为血糖仪测量出现误差，而耽误患者的病情，导致患者出现昏迷或其他的症状，必然会引起医疗纠纷。这样一来，不但会增加医院的经济负担，还会引起负面的社会舆论，使医院和医务人员的声誉受到极大的损害。,案例原因分析,学校课本上没有对血糖仪的使用的讲解。 进入工作单位没有接受血糖仪使用相关培训。 工作时间短，没有遇到此类情况。,案例后果,未造成患者身体伤害 堵漏洞后 未造成患者怀疑或不信任 未造成患者不满意,1. 医院应该针对糖尿病及血糖这方 面知识进行全员培训，完善科室 培训计划，加强科室对低年资、见习、实习学生培训。,整改方案,2. 年轻护士也应积极学习补充知识，虚心向高年资护士学习，善于观察分析和总结护理经验，消除错误隐患，严格执行每项工作制度和操作流程。,整改方案,3. 我们高年资护士都要起到监督管理低年资护士 ，他们是发生护理差错的高发人群，对实习护士要求专人一对一带教，放手不放眼，避免出现护理问题。,整改方案,4. 发生护理近似错误后，及时上报，填写邯郸市中心医院近似错误上报表严格执行上报制度，及时总结教训，是把差错发生率及差错造成的损失率降到最低程度的手段。,整改方案,5. 对发生的差错不管情节轻重，当事人都应该做深刻检查，科室进行护理近似错误讨论，分析原因，制定整改措施，以便今后在工作中减少或避免差错发生。,整改方案,案例效果评价,1.科室有计划对低年资护士培训血糖仪方面的知识。 2.护士对血糖仪使用的相关知识有了更多的了解