温病的辨证.ppt

辨证：将临床四诊所得资料进行综合与分析，以揭示疾病病因、病位、病理变化、病程阶段，并归纳为证候类型的过程。 温病辨证：以卫气营血和三焦所属脏腑的病机演变和临床特点为基础，阐发温病的病因、病机、证侯，从而为确立温病的治则和遣方用药提供依据。,温病辨证临床意义： 审病因，察体质； 辨证候，析病理； 标病位，掌病情； 阐发病，识传变； 确治则，定治法。,一、卫气营血辨证,又称“四分辨证”、“四分证”、“四分期”。 叶天土根据温病病机的演变规律，病程发展的阶段性，以及自己的实践观察，结合内经及前辈医家有关营卫气血的论述，将其引申发挥，创立了卫气营血辨证理论。,卫气营血的生理及功能,来源：卫气营血是水谷化生的，维持人体生命活动的精微物质。 分布：有表里层次的区别。卫敷布于肌表，气充养全身，营则行于脉中，血是营注于脉化赤而成。卫、气分布的层次较浅，营、血分布的层次较深。,功能：卫捍卫肌表、抗御外邪入侵、控制腠理开合、调节体温。气是人体脏腑生命活动的动力，整体防御，凡外邪入侵，气必聚积病所，与病邪作斗争。营为精微物质，营养全身。血与营的作用相似，营养和滋润，营化生在先，血化生在后。,叶天士以卫气营血的生理功能为基础，将卫气营血的表里层次用来概括病变的浅深及病情的轻重程度。 温邪入侵人体，一是防御机能被激发，出现一系列的抗邪反应；二是温邪导致卫气营血功能失调及实质损害。 一般而言， 卫、气分的病机变化以功能失调为主，营、血分的病变以实质损害为主。,（一）卫气营血的证侯与病理,1、卫分证 （1）概念：温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调的证候类型。病位在肺卫。 （2）证候 必有证：发热，微恶风寒，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数。 兼有证：咳嗽，头痛，无汗或少汗。 或有证：红疹。,（3）病理特点：邪郁卫表，邪正相争。 肺合皮毛，主一身之表，温邪从口鼻而入，先犯肺经，卫分首当其冲。 正气抗邪，邪正相争而发热。 卫受邪郁，肌肤失于温养，而见恶寒。 温邪伤津则口渴。 邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失职，则无汗或少汗。 温邪袭表，阳热上扰清空而头痛。 肺经热郁，清肃失司，则咳嗽。,（4）常见证候类型 风热犯卫（银翘散证） 风热犯肺（桑菊饮证） 燥热犯卫（桑杏汤证） 湿热犯卫（薛氏宣表化湿证）,（5）转归 温邪犯卫，病变层次浅，病情较轻，持续时间较短，若正气末衰，及时治疗，温邪可从表而外解。 若感邪过重，或治疗不当，温邪可从卫入气；或因患者心阴素虚，温邪可由卫分而径传营血分出现重险证候。,2、气分证 （1）概念：温邪在里，引起人体脏腑气机活动失常的证候类型。 病变广泛，病位在肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈。 形成，一是温邪自卫分传入；二是温邪径犯气分，例如暑热病邪直犯阳明，湿热病邪直犯中道等；三是气分伏热外发；四是营分邪热转出气分。,（2）证候 必有证：发热，不恶寒，汗多，口渴，苔黄，脉洪大。 兼有证：面赤、各脏腑病变（肺、胸膈、肠腑）。,（3）病理特点：邪正剧争，热炽阴伤。 正邪抗争，里热蒸迫，而见全身壮热。 温邪在里不在表，故发热而不恶寒。 里热亢盛，迫其津液外泄而多汗。 热炽津伤而口渴喜凉饮。 气分热炽，舌苔由白转黄，脉洪大有力。,湿热病邪气分证，病变部位有脾胃、膜原、胆腑、肠道等。 共有的症状：发热，脘腹痞满，苔腻。 湿偏盛者，热为湿遏而身热不扬；热偏盛者湿热交蒸，身热较盛而不为汗衰。 脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现。 苔腻为湿热征象，初入气分，湿邪偏盛者为白腻苔，湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛时则变为黄腻苔或黄浊苔。,（4）常见证候类型 热邪壅肺（麻杏石甘汤证） 阳明热炽（白虎汤证） 阳明热结（承气汤证） 热郁胸膈（栀子豉汤证） 热灼胸膈（凉膈散证） 热郁胆腑（黄芩汤证） 湿热困脾（连朴饮证）,（5）转归：邪在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦强，邪正相持。 若正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可邪退而病愈。 若正不敌邪，或有失治、误治，温邪可自气分而陷入营血分，病变趋于严重，而进入危重时期。,3、营分证 （1）概念：温邪入营，损害实质，以营热阴伤，扰神窜络为特点的证候类型。 病位在心、心包。 形成，一是气分邪热失于清泄，或湿热病邪化燥化火传入营分 ；二是肺卫之邪趁虚直接内陷营分；三是伏邪自营分外发；四是温邪不经卫气分而直接深入营分，如暑厥。,（2）证候 必有证：身热夜甚，心烦不寐，时有谵语，或斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。 兼有证：口干，反不甚渴饮。,（3）病理特点： 营热阴伤，扰神窜络。 营分受热，营阴被劫，而见身热夜甚，脉细而数。 营热蒸腾，则口干不甚渴饮，舌质红绛。 营阴受热，循脉及心，侵扰心神，而见神志异常，轻则心烦不寐，甚则时有谵语。 营分受热，则血亦受迫，热窜血络，出现斑疹隐隐。,（4）常见证候类型 热灼营阴（清营汤证） 热盛动风（羚角钩藤汤证） 热陷心包（清宫汤加“三宝”证）,（5）转归：营分介于气分与血分之间，温邪既可转出气分，又可深入血分。 温邪初入营分，犹可透热转气。 若营分邪热久炽，营阴耗伤较甚，或因失治、误治，温邪可深陷血分，使病情加重转危。,4、血分证 （1）概念：温邪深入血分，引起以血热亢盛、动血耗血为主要病理变化的证候类型。 病变属于极期，病情危重，病位在心、肝、肾。 形成，一是营分邪热未及时透转气分，营热传入血分；二是卫气分邪热未解，而越期传入血分；三是血分伏热自发。,（2）证候 必有证：急性出血（吐血、衄血、便血、尿血），斑疹密布，舌质深绛。 兼有证：身热灼手，躁扰不安，或神昏谵狂。,（3）病理特点：动血耗血，瘀热内阻。 血分热毒过盛，血络损伤，血液离经妄行，形成多部位、多窍道急性出血，如吐血、鼻衄、便血、尿血、斑疹等。 血热炽盛，瘀热互结，耗伤血液，使瘀血阻滞，见斑疹紫色，舌色深绛等。 瘀热内阻，上扰心神，脉络瘀热扰乱心神，见神志异常，如躁扰不安，神昏谵语等。,（4）常见证候类型 热盛迫血（犀角地黄汤证） 血热动风（羚角钩藤加犀角地黄汤证） 血热瘀滞（桃仁承气汤证） 气血两燔（清瘟败毒饮证）,（5）转归 病情危重凶险，积极恰当的救治，可使血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病情可望获得缓解。 血分热毒极盛，正不敌邪，可因血脉瘀阻，脏气衰竭或急性失血，气随血脱而死亡。,(二)卫气营血证侯的传变规律,1、传变影响因素 感邪性质不同。风热病邪易发生逆传；暑热病邪伤人疾速；湿热病邪传变较慢，多呈渐进深入。 感邪毒力大小。感邪较重的，病情较重，传变较迅速；感邪较轻，传变较慢。 体质类型不同。阴虚之体，易使温邪内炽，传变迅速。 治疗是否得当。治疗及时恰当，可不传变；误治或失治，可使病邪深入。,2、传变类型 自表入里：温邪循卫气营血层次渐进的深入。多见于新感温病。 由里达表：温邪自血到营，由营转气，从气达表的过程。多见于伏邪温病，伏热自里透外，病情减轻，预后较好。 传变不分表里渐次 ：温邪不循卫气营血表里层次的传变，可越期或重叠。卫气同病，气营(血)两燔，卫营(血)同病，甚至卫气营血俱病。,二、三焦辨证,吴鞠通依据内经对三焦部位与功能的学说，结合实践而创立的辨证纲领。 用以阐明温病发展过程中三焦所属不同脏腑的病变及其传变规律，并在此基础上提出温病各个不同阶段的治则。 其与卫气营血辨证理论密切联系，同时补充了卫气营血辨证理论的不足。,三焦含义,部位三焦：划分为上中下三个部位。 脏腑三焦：通行水液作用之水道。 气化三焦：气机通行之道。 辨证三焦：上中下三类证候。,（一）三焦的证侯与病理,三焦的部位范围 上焦：手太阴肺，手厥阴心包 中焦：阳明胃肠，太阴脾（募原、胆腑） 下焦：足少阴肾，足厥阴肝,1、上焦证：肺、心（心包） （1）邪犯肺卫证（邪袭肺卫证） 温邪袭肺，卫表失宣。 发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红，舌苔薄白欠润，脉浮数等。 （2）肺热壅盛证（邪热壅肺证） 邪热雍肺，肺气闭阻。 身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数等。,（3）湿热阻肺证 湿热阻肺，气机失畅。 恶寒，发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。 注：邪热犯肺重者，可化源欲绝。肺不主气，生气之源衰竭。症见喘促鼻煽，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。,（4）热陷心包证（邪闭心包证） 邪热内陷，包络机窍阻闭。 身灼热，神昏，肢厥，舌绛等。 邪陷途径；常夹痰兼瘀；内闭外脱。 （5）湿蒙心包证 湿热酿痰，蒙蔽心包。 神志昏蒙，时清时昧，四肢不厥冷，舌苔垢腻，舌质不绛等。,转 归 一般属于发病初期，感邪轻者，正气抗邪，邪气受挫，而不传变，邪从表解。 感邪重者，邪由表入里，使肺气受伤，引起肺热雍盛，严重者导致化源欲绝而危及生命。 若患者心阴心气素虚，肺卫温邪可内陷心包，甚至内闭外脱而死亡。,2、中焦证：胃、脾、肠。 （1）阳明热炽证（胃热亢盛证） 邪热入胃，里热蒸迫。 壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、苔黄燥、脉洪大等。 （2）阳明热结证（热结肠腑证/阳明腑实证） 肠道热结，耗伤阴津，传导失司。 日哺潮热，神昏谵语、大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力等。,（3）湿热中阻证 湿热郁蒸，升降失司。 湿重热轻，症见身热不扬，胸脘痞满，呕恶，舌苔白腻，或白厚，或白多黄少等。 湿渐化热，或热重湿轻，症见高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。 （4）湿热积滞搏结肠腑证 肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职。 身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。,转 归 邪在中焦，邪热虽盛，正气亦未大伤，尚可祛邪外出而解。 若腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机窍，均可威胁生命。 若湿热久在中焦，若素体阳气不足，则往往从湿而化，进一步损伤阳气而形成湿胜阳微或寒湿之证。,3、下焦证：肝、肾 （1）肾精耗损证（真阴耗伤证） 邪热深入下焦，耗伤肾精。 神疲惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚等。 （2）虚风内动（阴虚动风证） 肾精虚