脊柱脊髓损伤及骨盆骨折.ppt

脊柱脊髓损伤及骨盆骨折,第一节 脊柱骨折 第二节 脊髓损伤 第三节 骨盆骨折,第一节 脊柱骨折,解剖概要 病因与分类 临床表现 辅助检查 治疗,解剖概要,脊柱骨分椎体与附件。 前柱：椎体的前2/3，纤维环的前半部分和前纵韧带 中柱：椎体的后1/3、纤维环的后半部分和后纵韧带 后柱：后关节囊、黄韧带、脊椎的附件、关节突和棘上以及棘间韧带。 中、后柱损伤可累及神经系统。,病因与分类,暴力方向可通过：X、Y、Z轴。 脊柱运动方向： Y轴：压缩、牵拉、旋转 X轴：屈、伸、侧方移位 Z轴：侧屈和前后方向移动。,病因与分类,一、依据损伤机制分类 1、压缩骨折 2、屈曲分离骨折 3、旋转骨折 4、伸展分离骨折,病因与分类,二、依据骨折的稳定性分类 1、稳定性骨折 2、不稳定性骨折 （1）脊柱三柱中两柱骨折 （2）爆裂骨折 （3）骨折脱位,病因与分类,三、依据骨折形态分类 1、压缩骨折 2、爆裂骨折 3、撕脱骨折 4、Chance骨折 5、骨折脱位,临床表现,与损伤的部位、损伤程度、有无并发症等有关； 局部表现可有局部畸形、皮下瘀斑、压痛、扣击痛等； 合并肋骨骨折可出现呼吸受限或呼吸音减弱；,临床表现,出现腹膜后血肿可出现腹胀、肠鸣音减弱等； 合并脊髓或马尾神经损伤可表现为四肢 瘫、截瘫和大小便功能障碍等。,辅助检查,X线、CT、MRI等有助于诊断,治疗,一、上颈椎损伤 二、下颈椎损伤 三、胸腰椎损伤,上颈椎损伤,1、寰椎前后弓骨折,上颈椎损伤,2、寰枢椎脱位,上颈椎损伤,3、齿状突骨折 可分为三型 I型：齿状突尖部骨折 II型：齿状突基底部与枢椎体交接处骨折 III型：齿状突骨折延伸及枢椎体部,上颈椎骨折,4、枢椎椎弓骨折 又称绞刑者骨折、枢椎创伤性滑脱，可牵引复位，外固定12周。,下颈椎损伤,1、屈曲压缩骨折,单纯压缩骨折可保守治疗 如骨折相邻椎体处于大于110度的成角,下颈椎损伤,2、爆裂骨折,多前路手术，内固定植骨,下颈椎损伤,3、关节突关节脱位 如无椎间盘突出，可行颅骨牵引复位，颈椎固定； 如合并急性椎间盘突出，在复位前应行前路椎间盘切除，并内固定植骨。,下颈椎损伤,4、颈椎后结构骨折 外固定812周。 5、颈椎过伸性损伤 无移位者，可行外固定8周； 如有明显移位，应予复位，植骨融合内 固定。,胸腰椎损伤,1、压缩骨折 视椎体压缩情况决定治疗方案,胸腰椎损伤,2、爆裂骨折,治疗方式选择取决于脊柱后凸成角、椎管受累及神经检查情况。,胸腰椎骨折,3、屈曲分离骨折 损伤常累及椎骨和韧带组织，可累及单个或多个节段。手术方案的选择取决于脊椎的稳定性。 4、骨折脱位 多合并脊髓神经损伤，大部分病人需行手术治疗。手术的目的主要是复位恢复脊柱的正常序列及稳定性，解除脊髓神经受压。 5、附件骨折,第二节 脊髓损伤,一、病理生理 二、脊髓损伤的分类 三、临床表现 四、诊断 五、治疗,一、病理生理,1、组织学改变 2、病理代谢,二、脊髓损伤的分类,1、脊髓振荡 2、脊髓休克 3、不完全性脊髓损伤 4、完全性脊髓损伤 5、脊髓圆锥综合征,三、临床表现,1、颈髓损伤 表现与受伤的部位有关 上颈椎损伤可累及膈肌和腹肌，呼吸肌全部瘫痪，病情重，多危及生命； 下颈椎损伤可出现肩部以下四肢瘫，胸式呼吸消失，膈肌运动存在，腹式呼吸变浅，大小便功能丧失； 交感神经紊乱，可出现中枢性高热或持续低温。,三、临床表现,2、胸髓损伤 表现为截瘫，损伤平面以下，感觉、运动和大小便功能丧失，浅反射不能引出，腱反射活跃或亢进，下肢肌张力增高，病理征阳性。,三、临床表现,3、腰髓、脊髓圆锥损伤 临床表现较复杂，与损伤平面及受累的神经根有关。 L1以上的横贯性损伤可出现下肢肌张力增高，腱反射亢进，出现病理征；,三、临床表现,3、腰髓、脊髓圆锥损伤 L2椎节以下损伤，则表现为下肢肌张力减低，腱反射消失，无病理征；脊髓圆锥损伤，下肢感觉、运动功能正常，会阴部皮肤呈马鞍状感觉减退或消失，逼尿肌麻痹，大小便失控，肛门反射及球海面体反射消失。,三、临床表现,4、马尾综合征 受损神经的感觉和运动功能障碍，膀胱和直肠功能障碍。,四、诊断,脊髓损伤平面的诊断 脊髓损伤性质的诊断 脊髓损伤严重度分级 脊髓损伤的影像学诊断 脊髓损伤电生理检查,五、治疗,（一）非手术治疗 1、药物治疗 2、高压氧治疗 3、电场治疗 4、磁场治疗,（二）手术治疗 目的是保护残存的脊髓组织，防止或减少继发性损伤，尽可能促进脊髓的恢复。 手术原则：复位、减压、 重建稳定性,五、治疗,五、治疗,（三）脊髓损伤并发症的防治 1、褥疮的防治 2、泌尿系感染防治 3、呼吸系统感染防治 4、下肢深静脉血栓的防治,1、褥疮的防治,（1）原因 （2）分度 I度：皮肤发红，周围水肿； II度：皮肤出现水泡，色泽紫黑，有浅层坏死； III度：皮肤全层坏死； IV度：坏死范围深达韧带与骨骼。,1、褥疮的防治,（3）防治方法 卧床柔软，保持床铺清洁干净； 保持病人清洁，定时翻身，23小时一次，日夜坚持。对骨隆突处用软垫保护，局部皮肤用2550酒精擦洗；,1、褥疮的防治,（3）防治方法 若已发生浅表褥疮，要尽量避免该处再受压，清洁换药或生机膏外敷，加强全身营养状况； 褥疮累及深部肌肉或骨骼者，行彻底情创，用肌皮瓣转移覆盖创面。,2、泌尿系感染防治,（1）病因： 术前尿路感染未完全控制； 导尿时未严格无菌操作； 保留导尿管处理不当；,2、泌尿系感染防治,(2)防治方法 处理原则：重在预防，如有感染，应用敏感抗生素控制尿路感染，加强日常护理和膀胱冲洗，避免感染扩散。 严格无菌操作，每周更换一次。 用生理盐水加入庆大霉素或呋喃西林等药物，每日冲洗膀胱12次；每日清洗尿道口；,2、泌尿系感染防治,训练自动膀胱，每34小时开放一次，防治持续开放导尿引起膀胱萎缩。 截瘫病人应注意取坐位或半坐位，使尿液体位引流；多饮水，减少泌尿系感染和结石的发生； 定期检查尿液，若有感染应用抗生素控制。,三、呼吸系统感染防治,（1）原因 术前准备不充分； 长期卧床，呼吸道分泌物未及时排除， 导致分泌物在气道和肺泡内积聚并逐渐变 稠，阻塞气道； 呕吐物误吸入,三、呼吸系统感染防治,（2）防治方法 预防措施：鼓励患者深呼吸，帮助患者有效咳痰，协助排除呼吸道分泌物，可用橡皮管或硅胶管插入气管或支气管吸痰。 处理原则：根据痰培养的结果调整抗生素的使用，给予祛痰药及雾化吸入，以稀释痰液利于排痰，必要时采用支气管镜吸痰。进行呼吸功能锻炼，促进肺部复张。,四、下肢深静脉血栓的防治,（1) 病因 长期卧床，活动少，肌肉失神经支配，肌泵作用丧失，静脉内血流缓慢导致血栓形成。,四、下肢深静脉血栓的防治,(2) 防治方法 预防措施：重在预防。多做下肢活动，给予被动活动和肌肉按摩。 处理原则：使血栓局限，预防血栓脱落，消除肿胀，恢复静脉循环。 处理措施：抬高患肢，局部热敷，早期使用低分子右旋糖苷和溶栓剂，必要时切开取栓。,五、治疗,（四）康复治疗,第三节 骨盆骨折,一、解剖概要 二、损伤机制 三、分类 四、临床表现 五、并发症和合并症 六、诊断 七、治疗,一、解剖概要,骨盆由耻骨、坐骨和髂骨组成的髋骨连同骶骨、尾骨构成的环状骨性结构，是脊柱和下肢的桥梁，具有承上启下的作用。 骨盆分为前环和后环。 前环包括耻骨支和坐骨支，后环包括骶骨、髂骨和坐骨结节。,二、损伤机制,前后挤压或外旋暴力损伤 侧方挤压或内旋暴力损伤 垂直剪切暴力 复合暴力损伤,三、分类,（一）按骨折部位与数量分类 （二）按损伤暴力的方向分类 （三）按骨盆环的稳定性分类,按骨折部位与数量分类,1、骨盆边缘撕脱骨折 2、骶尾骨骨折 3、骨盆环单处骨折 4、骨盆环双处骨折,1、骨盆边缘撕脱骨折,由于肌肉猛烈收缩造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折,2、骶尾骨骨折,骶骨骨折 I区：骶骨翼部 II区：骶孔处 III区：正中骶管区 尾骨骨折,3、骨盆环单处骨折,髂骨骨折 闭孔处骨折 轻度耻骨联合骨折 轻度骶髂关节分离,4、骨盆环双处骨折,双侧耻骨上、下支骨折 一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离 耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位 耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折 髂骨骨折合并骶髂关节脱位 耻骨联合分离合并骶髂关节脱位,按损伤暴力的方向分类,1、暴力来自侧方的骨折（LC骨折） 2、暴力来自前方（APC骨折） 3、暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折） 4、暴力来自混合方向（CM骨折）,1、暴力来自侧方的骨折（LC骨折）,LCI型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折 LC型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折及髂骨骨折 LC型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折；髂骨骨折，对侧耻骨骨折，骶结节和骶棘韧带断裂以及对侧骶髂关节轻度分离,2、暴力来自前方（APC骨折）,APC型：耻骨联合分离 APC型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧带保持完整； APC型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后韧带都断裂，骶髂关节分离,按骨盆环的稳定性分类,1、A型：稳定型 2、B型：旋转不稳定但垂直稳定 3、C型：不稳定性骨折，骨盆在旋转和垂直方向均不稳定,A型：稳定型,A1型：骨盆边缘骨折，不累及骨盆环 A2型：骨盆环有骨折或有轻度移位，但不影响骨盆环的稳定 A3型：骶骨和尾骨的横断骨折，不波及骨盆环,B型：旋转不稳定但垂直稳定,B1型：骨盆翻书样损伤，为外旋损伤 B2型：骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤 B2.1：骨盆侧方挤压损伤（单侧型） B2.2：骨盆侧方挤压损伤，对侧型 B3型：双侧B型损伤,C型,C1型：骨盆单侧损伤 C1.1型：髂骨骨折，骶髂关节无损伤 C1.2型：骶髂关节骨折脱位或单纯脱位 C1.3型：骶骨骨折，单侧骨盆向上移位 C2型：骨盆双侧不稳定，多为侧方挤压损伤 C3型：为骨盆两侧损伤,四、临床表现,症状：局部疼痛、肿胀、皮肤擦伤、皮下瘀斑和红肿。 体征：浅表部位骨折区有局部压痛，可触及骨折端；如耻骨联合有分离或移位，可触及分离的间隙或两侧的耻骨棘不在同一平面上，有上下移位。,四、临床表现,如有骶髂关节脱位时，可有下列体征： 脐棘距及髂后上棘高度不同 骨盆分离试验与挤压试验阳性 肢体长度不对称 会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征,五、并发症和合并症,腹膜后血肿 腹部脏器损伤 尿道及膀胱损伤 直肠、肛管及阴道损伤 神经损伤,六、诊断,（一）X线平片 骨盆前后位片,六、诊断,（一）X线平片 骨盆入口位片,六、诊断,（一）X线平片 骨盆出口位片,六、诊断,（一）X线平片 骨盆斜位片,六、诊断,（一）X线平片 腹股沟侧位片,六、诊断,（二）CT,六、诊断,(三)螺旋CT,七、治疗,1、早期救治 2、骨盆骨折的处理,1、早期救治,处理原则：首先积极抢救危及生命的合并伤。 急诊抢救可按ABCDEF救治方案顺序进行： A（airway气道） B（bleeding出血） C（centeral nervous system中枢神经系统） D（digest消化） E（excretion排泄） F（fracture骨折）,2、骨盆骨折的处理,（1）骨盆边