早发型重度先兆子痫临床界定及保守治疗探讨杨孜石玲懿李.ppt

早发型重度先兆子痫临床界定 及保守治疗探讨 杨孜 石玲懿 李蓉 王丽娜 叶蓉华 王荣 北京大学第三医院妇产科 北京100083,研究背景,早发重度先兆子痫的概念,80年代 中期妊娠的重度先兆子痫 severe preeclampsia in midtrimester（Sibai） 80 年代末期 早发型重度先兆子痫 early onset of severe preeclampsia（Sibai, Hall,Visser） 90年代 世界范围 病因发病机制、临床处理和妊娠围产结局,?/! Severe Pre-eclampsia Early Onset,The 90th 2002.10 第一次全国产科热点难点问题研讨会 湖南长沙 较早期重度妊高征终止孕周与围产结局探讨 2003.3 中国妇产科临床杂志 述评 早发型重度先兆子痫产科医师面临的挑战 2003.9 全国围产医学学术研讨会 乌鲁木齐 妊娠中期重度妊高征的母儿结局 2004.6 全国妊高征研究协作组 上海 早发型重度妊高征的治疗探讨,stimulate thought promote debate ?/!,先兆子痫 preeclampsia PE,全球性健康问题 妊娠特发 510% 病死率高 母 占40-80%的孕产妇死亡（美国17%） 50 000/年（世界范围） 儿 PE婴儿病死率高5倍 (Lain) 10%发病于34周前 (Lain) 早产的15%（美国）,病 因 Etiology,发病机制 Pathogenesis,2-stage model of disease,胎盘形成障碍 滋养细胞侵润 螺旋动脉重铸 粥样硬化 ,胎盘灌注减少,内皮细胞功能损害,全身系统 损害,2nd -stage,1 st -stage,先兆子痫（Preeclampsia）,轻 mild preeclampsia 重 severe preeclampsai,重度先兆子痫 Criteria for Severe preeclampsia,1) BP 160mm / or/ 110 mm Hg 间隔6h 2) 尿蛋白 2g/24h， 2+ (5g or 34+) 3) 血肌酐 ( 1.2 mg/dL) 4) 血小板 (100,000/mm3) 5) 微血管溶血 (LDH ) 6) 肝功异常 (ALT or AST) 7) 脑、视力障碍 8) 上腹痛 9) 少尿（500ml/24h） 肺水肿 FGR National High Blood Pressure Education Program Study Group(2000) (ACOG 2002),先兆子痫的基本处理原则,终止妊娠且对母儿影响最小 获得可健康成长的婴儿 孕产妇完全康复,距离足月为时较远（remote from term） 产科医师所面对的较为棘手的问题 母 severe complications 儿 immaturity,重度先兆子痫-早发 The early onset of severe pre-eclampsia,孕 龄,儿,母,母,儿,? ? ? ? ?,早发型重度先兆子痫医源性早产,Malloy（1989）在研究重度先兆子痫的保守治疗与围产结局关系时，经多变量因素分析，发现孕龄是与围产结局直接相关的主要因素。 Sibai（1994） Abramovici （1999）等的研究曾揭示重度先兆子痫的婴儿结局与孕龄相关性胜于高血压本身对其造成的影响。 Abramovici（1999）在重度妊高征中，新生儿病死率与孕龄相关密切，且较早期发生的重度妊高征的围产儿预后很差 。 胎儿成熟情况是否是确定此病范畴的重要因素？,?/!,?/!,早发型重度先兆子痫处理 - 观念的变更,保守治疗（conservative management） 期待疗法（expectant management） 旨在延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致的围产病死率。但这同时也将孕妇置于了有可能发生严重并发症的危险境地。,孕龄 出生体重 围产结局 gestational age birth weight perinatal outcome,早产 37 w Preterm birth (WHO 1993) 32-36w moderately preterm 32 w early preterm birth 28 w extremely preterm birth 孕龄32w与围产死亡率有关 (Lopez-Bernal 2000) 24w 80%30w 10% (Magowan et al. 1999) 早产儿的存活率34周时才明显改善 （Copper 1993） 孕龄与远期病率有关 （Hole, 2001) 神经系统发育障碍 脑瘫 癫痫发作 视/ 听障碍 非神经系统障碍,?/!,早发重度先兆子痫（ early onset） 32孕周 34孕周 晚发重度先兆子痫（late onset ） 虽然已经引起产科、围产医学界的重视和研究兴趣，到 目前为止，对于早发型重度先兆子痫尚无统一限定范围 病因乎？ 结局乎？,?/!,研 究 目 的,探讨早发型重度先兆子痫（early on-set severe pre-eclampsia）发病孕周临床界定及保守治疗对围产结局的影响,资 料 与 方 法,病历来源 1988.92004.2. 重度先兆子痫 去除标准 入院即存在严重并发症者 合并原发高血压、心脏病、 糖尿病、肝肾疾病 双胎输血综合征、母儿血型不合等 诊断标准 参照Williams Obstetrics 19th, 21st 数据处理 方差分析、 t检验、 X2检验、 多因素logistic回归分析,历经保守治疗者 符合入选标准 255例 围产儿292 分析指标 发病孕周 终止孕周 孕周延长时间 围产死亡率 小于孕龄发生率 孕妇严重并发症 分组 按重度先兆子痫发病孕周分为4组 A 28w n=24 围产儿 25 （双胎 1） B 28 32w n=50 围产儿 50 （双胎 4） C 32 34w n=34 围产儿 43 （双胎 9） D 34w n=147 围产儿 170 （双胎23）,结 果,各发病孕周组一般临床资料比较,34 36.82.0 37.71.8 27.44.0 1.81.0 0.20.4 15420 10417 4.74.3$ 98(66.7) n=147 p 0.0001 0.0001 0.315 0.144 0.376 0.05* 0.05 0.020$ 0.0001,发病孕周 终止孕周 年龄 孕次 产次 收缩压 舒张压 延长孕龄 规律产检 周 周 岁 mmHg mmHg 天 n (%),表1. 各发病孕周组一般临床资料(平均值标准差),* vs C or D; vs A, B or C; $ vs A, B or C.,各发病孕周组孕妇规律产前检查及严重并发症发生情况,A 34 147 98 66.7 25 17.0 p 0.001 0.0001,规 律 产 检* 并 发 症* * n n % n %,* A vs B and C vs D; P0.05 * * A vs B and C ; B vs C P0.05,结 果,孕产妇接受规律产前检查及并发症发生情况,结 果,严重并发症：胎盘早剥，心衰，肝肾损害，高血压脑病， HELLP，子痫，胸腹水,各发病孕周组孕龄延长时间比较,range 25%-75% 均值 标准差 34 1-21 2-6 4.7 4.2* * P0.0001,结 果,各发病孕周组围产结局比较,围产儿 围产死亡率 新生儿死亡 胎死宫内 SGA n n % n % n % n % 34 D 170 6 3.5 4 2.3 2 1.7 32 18.8 P 0.05 围产死亡： C vs D 新生儿死亡: A vs B, C vs D 胎死宫内: C vs D,表2. 各发病孕周组围产结局,结 果,各发病孕周组围产结局的多因素分析比较,发病孕周、终止孕龄、舒张压是影响围产结局的主要因素,各发病孕周组围产死亡的多因素Logist回归分析比较,B Wald P OR 95%可信区间 发病孕周 -0.868 5.179 0.023 0.420 0.199-0.866 终止孕周 -0.361 7.198 0.007 0.697 0.536-0.907 舒张压 0.043 7.265 0.007 1.044 1.012-1.077,结 果,发病孕周是影响围产结局的重要因素 本组资料中发病于28周前的重度先兆子痫虽经适当保守治疗围产死亡高达88%。 32孕周前发病的重度先兆子痫的产科结局和围产结局比较其后发病者有显著差异。,结 论 （1）,发病孕周,终止孕周直接影响围产结局。 适当延长孕龄是改善围产结局的途径，但应严格选择病例，严密监测孕妇严重并发症的发生。 我们既往研究显示孕龄延长至33周后围产结局改善明显，病情许可者最好达34周。,终止孕