重症急性胰腺炎SAP.ppt

,内科学 第四篇 消化系统疾病 第十七章 胰腺炎 主讲 周毅,课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：胰腺炎的临床表现、诊断和鉴别诊断 治疗方法 熟悉：病因、病理变化、并发症,教学重点难点 重点：临床表现、诊断和治疗 难点: 临床表现及鉴别诊断 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体教学,第十七章胰腺炎 P469 第一节 急性胰腺炎 一.概述: 定义:是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。,临床特点： 急性上腹痛 恶心 呕吐 发热 血胰酶增加 临床分类 轻症急性胰腺炎（MAP） 重症急性胰腺炎（SAP）,二.病因和发病机制 常见病因:胆石症、大量饮酒、暴饮暴食 （一）胆石症与胆道疾病 常见疾病:胆结石、胆道感染、胆道蛔虫,发病机制： .“共同通道” 胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，若结石嵌顿壶腹部，导致胰腺炎与上行性胆管炎，即“共同通道”,.梗阻 壶腹部狭窄和（或）Oddi括约肌痉挛 胆道内压力超过胰管内压力 胆汁逆流入胰管 急性胰腺炎,3.Oddi括约肌功能不全 胆石等移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症 Oddi括约肌松弛 富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管,4.胆道炎症时： 细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、 溶血磷酯酰胆碱 胆胰间淋巴管交通支 胰腺，并激活胰酶 急性胰腺炎,（二）大量饮酒和暴饮暴食 1.大量饮酒导致急性胰腺炎机制 (1)乙醇剌激胃酸分泌 胰泌素与缩囊素分泌 促使胰腺外分泌增加,(2)大量饮酒 剌激Oddi括约肌痉挛和十二脂肠乳头水肿 胰液排出受阻 胰管内压力增加,(3)长期饮酒:形成蛋白栓 导致腺液内蛋白含量增加 易沉淀形成蛋白栓 胰液排出不畅,2.暴饮暴食致急性胰腺发病机制 大量食糜进行十二脂肠 十二脂肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛 并剌激大量胰液与胆汁分泌 由于胰液和胆汁排泄不畅 急性胰腺炎,(三)胰管阻塞 胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤致胰管阻塞 当胰液分泌多及胰管内压力增高 胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗出入间质 急性胰腺炎,(四)手术创伤 1.胰管或胃手术、腹部钝挫伤，导致胰腺组织和胰腺的血液供应受损而致胰腺炎。 2.内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP） 因重复注射造影剂或压力过高可发生胰腺炎 (五)其他病因:自学,急性胰腺炎（AP）的发病机理:,主要是由于胰酶对胰腺的自我消化、 对其周围组织的消化，从而继发一 系列的器官的功能障碍。,胰腺含有非常丰富的消化酶： 蛋白酶 脂肪酶 淀粉酶 胰腺腺泡分泌的酶主要有： 胰蛋白酶、糜蛋白酶 羧肽酶、弹力酶 磷脂酶A2、硬蛋白酶 脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。,正常情况下除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性状态存在。 在病理情况下 这些酶在胰腺导管及细胞内被活化后 可引起胰腺炎的发生,三.病理 (一)急性水肿型 大体标本可见 胰腺肿大、水肿 分叶模糊 质脆 病变累及部分或整个胰腺,组织学检查,间质水肿 充血 炎症细胞浸润 点状脂肪坏死,（二）急性坏死型 大体标本 红褐色或灰褐色 新鲜出血区 分叶结构消失 有大范围脂肪坏死灶,显微镜下,凝固性坏死 细胞结构消失 有炎性细胞浸润,五.临床表现 (一)症状 1.腹痛:主要表现和首发症状 (1)疼痛性质 钝痛 刀割样痛 钻痛 绞痛 突起,呈持续性,阵发性加剧 解痉药物无效,进食加剧,(2)水肿型腹痛3-5天缓解,坏死型病情进展快,剧痛,引起全腹病。 (3)腹痛产生机制：P471 胰腺的急性水肿，炎症剌激和牵拉包膜上的 神经末梢； 胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹 膜后组织； 胰腺炎症累及肠管，导肠胀气和肠麻痹； 胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛。,2.恶心、呕吐及腹胀：吐后不减轻腹痛症状 3.发热 中度以上发热,持续3-5天 持续发热一周以上,血象高:注意继发感染 胰腺脓肿 胆道感染,4.低血压休克:见于重症胰腺炎 烦躁不安 皮肤苍白 湿冷 突起休克或猝死 WHO的猝死定义: 为症状出现后6小时内死亡,有人主张为即刻死亡或1小时内,有人认为24小时内的死亡,一般都不超过24小时。多数主张猝死定为发生症状后1小时内死亡为宜。,休克或猝死主要原因:,有效血容量不足 缓激肽类物质致周围血管扩张 并发消化道出血,5.水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱 脱水 低血钾 代谢性酸中毒 低钙血症 部分可有血糖升高,(二)体征 1.轻症急性胰腺炎,腹胀 肠鸣音减少 无肌紧张 无反跳痛,2.重症急性胰腺炎 上腹或全腹压痛明显 腹肌紧张,有反跳痛 肠鸣音减弱或消失 可有移动性浊音 伴麻痹性肠梗阻:腹胀明显 腹水多呈血性,Grey Tuner征： 因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色，称 Grey Tuner征。 可致脐周围皮肤青紫，称Cullen征。 见于：急性出血性坏死型胰腺炎 可出现黄疸 低血钙可出现手足抽搦,六.并发症 (一)局部并发症 胰腺脓肿 胰腺囊肿,(二)全身并发症 重症胰腺炎可致多器官功能衰竭(MOF) 急性呼吸衰竭 急性肾衰 心衰与心律失常 消化道出血:应激性溃疡和粘膜糜烂所致 胰性脑病:精神异常,定向力障碍 败血症及真菌感染 高血糖 慢性胰腺炎,七.实验室和其他检查 (一)血象 WBC升高 ,N升高 中性粒细胞的核左移： 正常时外周血中中性粒细胞的分叶以3叶居多，杆状核与分叶核之间的正常比值为1：13，如杆状核粒细胞增多，或出现杆状以前幼稚阶段的粒细胞，称为核左移。,(二)血、尿淀粉酶测定 1.血清淀粉酶(AMS) 起病后6-12h开始升高,48h开始下降, 持续3-5天。 AMS总活性: Somogyi法:800-1800U/L 染色淀粉法:760-1450U/L,注意: 超过正常3倍可确诊 出血坏死性胰腺炎: 血清淀粉酶(AMS)可正常或低于正常 其它疾也可升高,但一般不超过正常2倍:如 消化性溃疡穿孔 胆石症 胆囊炎 肠硬阻等,2.尿淀粉酶测定 起病后12-14h开始升高,下降缓慢, 持续1-2周 A型题： 血清淀粉酶活性测定显示结果明显超过正常值，提示病人可能患 A.肝硬化 B.糖尿病 C.急性胰腺炎 D.缺铁性贫血 E.肾病综合征,(三)血清脂肪酶测定 特异性高 起病后24-72小时开始上升,持续7-10天 对就诊较晚的患者有诊断价值 (四)C-反应蛋白 (CRP) 非特异性 胰腺坏死时明显升高,(五)影像学检查 1.腹部平片 胰腺炎间接指征: “哨兵袢” 哨兵袢,即局部严重的炎症造成局部肠麻痹,如果出现在左上腹,则很可能是重症胰腺炎,并可伴有“结肠截断征” 。 “结肠切割征”,2.腹部B超 胰腺肿大 3.CT显像 增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法,八.诊断和鉴别诊断 (一)诊断 1.轻症胰腺炎 剧烈而持续上腹痛 恶心、呕吐 轻度发热 上腹压痛而无腹肌紧张 血和尿淀粉酶显著升高 排除其它急腹症,2.重症胰腺炎 临床症状：烦躁不安，四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状； 体征： 腹肌强直 腹膜刺激征 Grey Tuner征或Cullen征 血钙显著下降 2mmol/L以下 血糖11.2mmol/L(无糖尿病史),血淀粉酶突然下降 腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水,鉴别诊断 (一)消化溃疡急性穿孔 有溃疡病史 ,穿孔前常有明显的腹痛 突然剧烈腹痛,穿孔后短时间内腹痛减轻 触诊:腹肌紧张 叩诊:肝浊音界消失 X线腹部透视:膈下有游离气体,(二)胆石症和急性胆囊炎 右上腹常有绞痛史 疼痛时常放射至右肩部 Murphy征+ B超或X线胆道造影可确诊,(三)急性肠梗阻 阵发性腹痛 腹胀 呕吐 视诊:肠型 肠气鸣音亢进 听诊:肠鸣音明显亢进,呈金属音调 无排气 腹部X线检查:液气平面,(四)心肌梗死 有冠心病史 突然发病 心前区疼痛 可有上腹痛 ECG异常 心肌酶学改变 肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高 血、尿淀粉酶正常,九.治疗 治疗措施 ：P474 1. 禁食:抑制胰腺外分泌 2.胃肠减压:必要时鼻胃管持续吸引胃肠减压, 适应于腹痛、腹胀、呕吐严重者。 3.静脉输液，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应； 4.止痛：哌替啶 5.抗生素 6.抑酸治疗：H2受体桔抗剂，质子泵抑制剂,禁食、胃肠减压、用抑制胰液分泌的药物 如H2受体拮抗剂、制酸剂及生长抑素等。 抑制胰腺外分泌,(一)内科治疗 1.监护:ICU(重症监护病房) 2.补充液体和电解质 重症患者: 白蛋白 新鲜血 血浆代用品,3.营养支持 全胃肠外营养(TPN) 肠内营养 谷氨酰胺制剂 TPN: 严格无菌操作下，将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、各种维生素、微量元素、电解质、水分等营养物质，按一定比例和配制程序配制成TPN，并灌注于3L静脉营养袋中。,肠内营养（EN）是： 经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。 肠内营养的途径有： 口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。 注意事项 了解膳食的组成和配制方法 总体积不超过2000ml 饲时，头部和颈部抬高 管饲后，温水冲洗管子,4.抗菌药物 喹诺酮类 亚胺培南(亚胺硫霉素，泰宁) 甲硝唑 注意:亚胺培南 亚胺培南为新型-内酰胺类抗生素，既有极 强的广谱抗菌活性，又有-内酰胺酶抑制作用 静脉滴注: 轻度感染:一次250mg，每日2次。 中度感染:一次5001000mg，每日1次。 严重感染:一次1000mg，每日34次。,5.减少胰液的分泌 作用: 抑制胰液和胰酶分泌,抑制胰酶的合成. 生长抑素250ug/h ivgtt 3-7天 奥曲肽 25-50ug/h ivgtt 3-7天 6.抑制胰酶合成 抑肽酶 20- 50万U/d 分2次+葡萄糖 ivgtt 加贝酯 (FOY) ivgtt,(二)内镜下Oddi括约肌切开术(EST) (三)中医中约 (四)外科治疗 手术适应征: 1.胰腺坏死合并感染 2.胰腺脓肿 3.胰腺假性囊肿 4.胆道梗阻或感染 5.诊断未明确:疑有腹腔脏器穿孔等,十.预后 (一)轻症急性胰腺炎 一周内恢复 不留后遗症 (二)重症急性胰腺炎 病死率:20-40% 可留下胰功能不全的后遗症 可变为慢性胰腺炎,十一. 预防,治疗胆道疾病:胆石症 戒酒 避免暴饮暴食,作业与思考 （一）病例讨论 男，72岁，左上腹胀痛半天，进行性加剧伴呕吐3小时入院。患者起病前曾有大量饮酒史，其后出现左上腹胀痛，呈持续性，伴进行性加剧，呕吐胆汁样液体，自觉伴有胸闷、呼吸困难。体检：BP85/50mmHg,急性病容，皮肤巩膜无黄染，心率144次/分，呼吸30次/分，腹膨隆，左上腹压痛，反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿。,血常规：WBC16.4109/L.N88%;血生化: ALT45U/L,TBIL55.6umol/L,DBIL27.7umol/L, GLU14.5mmol/L,.血Ca1.5mmol/L,血淀粉酶 1280U/L，心电图检查提示窦性心动过速，轻度 心肌复极异常。 问题： 1.试述诊断和诊断依据. 2.本患者的治疗原则包括哪些方面?,1.试述诊断和诊断依据. 诊断:重症急性胰腺炎 诊断依据: (1)诱因:饮酒 (2)临床表现: 症状:左上腹胀痛,呈持续性,伴进行性加剧,呕吐胆汁样液体,伴胸自觉伴有胸闷、呼吸困难。体检：BP85/50mmHg,急性病容，心率144次/分，呼吸30次/分，腹膨隆，左上腹压痛，反跳痛阳性，肠鸣音2次/分。,(3)实验室检查 WBC16.4109/L N88% 血生化检查: ALT45U/L TBIL55.6umol/L DBIL27.7umol/L GLU14.5mmol/L 血Ca1.5mmol/L 血淀粉酶1280U/L 心电图检查提示窦性心动过速，轻度心肌复 极异常。,2.本患者的治疗原则包括哪些方面? (1)常规基础治疗 禁食 胃肠减压 静脉补液,积极补充血容量,维持水电解质和酸碱平衡 止痛治疗 抗生素治疗 抑酸治疗,(2)内科治疗 监护 纠正水电解质平衡失调和休克 抑制或减少胰液分泌：奥曲肽 镇痛解痉剂 抗生素治疗 肾上腺糖皮质激素 抑制胰酶活性:抑肽酶,（3）内镜下0ddi括约肌切开（EST）治疗。 （4）中药治疗：清肠、大承气汤 （5）外科治疗：腹腔灌洗、手术治疗 （6）并发症治疗：积极治疗 多器官功能衰竭（MOF） 急性心衰 消化道出血 感染 胰性脑病 急性肾功能衰竭（ARF ）,(二)问答题 1.试述急性胰腺炎治疗措施 ：P474 (1)禁食 (2)胃肠减压:必要时鼻胃管持续吸引胃肠减压, 适应于腹痛、腹胀、呕吐严重者。 (3)静脉输液，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应； (4)止痛：哌替啶 (5)抗生素 (6)抑酸治疗：H2受体桔抗剂，质子泵抑制剂,2.胰腺炎临床特点： 急性上腹痛 恶心 呕吐 发热 血胰酶增加,(三)选择题:A型题 1.在我国引起急性胰腺炎最常见的病因是： A.大量饮酒和暴饮暴食 B.胆道疾病 C.高钙血症 D.手术创伤 E.并发于流行性腮腺炎,2.急性腹痛发病1周后，对胰腺炎较有诊断价值的检查为： A.白细胞计数及分类 B.血清淀粉酶 C.空腹血糖 D.血清脂肪酶 E.尿淀粉酶,3.以下哪项提示急性胰腺炎预后不良 A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.低钾血症 D.低钙血症 E.低镁血症,4.下列哪项最能提示为出血坏死型胰腺炎 A.休克 B.黄疸 C.上腹压痛及反跳痛 D.高热 E.两侧腹部出现皮下出血,5.血清脂肪酶测定对诊断