慢性心衰指南.ppt

心力衰竭定义,心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损,症状: 呼吸困难 乏力 体征: 肺部湿罗音 颈静脉压力升高 水肿,引起心衰的原发病： 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜 ,心衰的分类依据LVEF,心衰的分类 依据发生速度、严重程度,慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月） 缓解恶化 急性心衰 ,急性失代偿性 新发心衰,3,慢性心衰发生发展的各阶段 重在预防,4,慢性心衰患者的临床评估,判断心脏病的性质及程度 判断心衰的程度 判断液体潴留及其严重程度 其他生理功能评价 有无并发症及其严重程度 临床评估是治疗的前提和基础， 贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。,5,心衰治疗评估,治疗效果的评估 NYHA心功能 6分钟步行 超声心动图 BNP/NT-proBNP 生活质量,疾病进展的评估 症状、治疗改变 再住院、死亡 预后的评定 LVEF、肾功能 低血压 BNP/NT-proBNP,6,心衰患者需要完善的检查,常规检查必做,特殊检查选择,BNP和NT-pro BNP的新运用,诊断和鉴别诊断： 评价严重程度和预后 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准,8,急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构 减少住院 改善生存率,*以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗 ARB/ACEI 受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂,心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋）,慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程,实施慢性HF-REF新流程的具体建议,ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间 ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题 尽早形成“金三角”,避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害,11,两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。,慢性心力衰竭的治疗新进展 限钠，限水的观念更新,限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益。 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。 限水： 严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。,一、改善预后的三种药物“金三角” （类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(a/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物,心衰常用药物,HF-REF的药物治疗,适应证 1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 (类，A级)。 2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（a类，A级） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (类，A级),14,HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,禁忌证： 曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠 慎用： 双侧肾动脉狭窄、血肌酐 3mg/dl 、 k5.5mmol/L 、收缩压90mmHg 、 左室流出道梗阻 应用方法： 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量,15,适应证 所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。 (类，A级) 禁忌证 伴度及以上房室传导阻滞患者禁用,16,HF-REF的药物治疗 受体阻断剂,受体阻断剂（I类、A级）,分类 1、高心脏选择性 metoprolol 2、非心脏选择性 propranolol sotalol 3、兼有及受体阻滞carvedilol labetalol,如何选用 1、使用亲脂性、心脏选择性 2、类型：美托洛尔 3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量,适应证（从 III/IV及扩大到II级心功能） 所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA -级) （I类，A级）。 AMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。,18,HF-REF的治疗新进展 醛固酮受体拮抗剂,禁忌证 血钾5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL 应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d,19,适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标,20,HF-REF的药物治疗利尿剂,HF-REF的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱 保钾利尿剂,适应证（a类，B级） 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 LVEF45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 应用方法 0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用。 NYHA级不应用,22,HF-REF的药物治疗地高辛,射血分数保存性心衰(HF-PEF)的新诊断标准： 典型的心衰症状及体征 心脏（主要是左室）不大，LVEF 45% 有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍。 符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。 BNP/NTproBNP轻至中度升高。,射血分数保留性心衰,积极控制血压 收缩压130/80mmHg（类，A级） 优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级) 治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C) 改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级） 。,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,射血分数保留性心衰的治疗,心衰合并心房颤动的处理-控制心室率,慢性心衰治疗的新理念整体治疗,一运动训练 规律的进行有氧运动改善心功能状态和症状（，A）。 临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的（a， B） 二多学科管理方案 将心脏专科医师、基层医生、护士、患者及家人结合在一起，对患者进行整体（包括身体、心理、社会和精神方面）治疗，以显著提高防治效果，改善预后。应建立这样的项目以降低心衰住院风险（I类，A级）。,26,加强心力衰竭的随访管理,一一般性随访 （每1-2个月一次） 二重点随访 （每3-6个月一次） 注意评估心脏重构的严重程度（a，C级） 三动态监测 主要包括临床评估和利钠肽检测。 四患者及家庭成员的教育 强调坚持服用有循证医学证据、能改善预后药物，加强依从性及随访可使患者获益。,27,慢性心力衰竭的治疗新进展 -伊伐布雷定,伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律, 由此减慢心率 。,28,特异性心脏起搏电流( If )抑制剂,IK、If、ICaL、ICaT,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然 70 次/ 分 持续有症状（NYHA -级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）,应用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分 不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。,30,HF-REF的药物治疗伊伐布雷定,总结：,1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准 急行心衰或慢性心衰恶化 如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰 非急行心衰（心衰稳定期） 如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除慢性心衰 2、限盐及限水： 轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水,3、伴液体滞留的心衰患者 首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂） 继以ACEI或受体阻滞剂 并尽快使两药联用,4、HF-REF的常用药物 改善预后的三种药物“金三角” （类) ACEI/ARB（I类，A级） -受体阻滞剂（I类，A/B级） 醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 改善症状的药物 利尿剂（I类，C级） 地高辛(a/b类，B级) 伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 其他药物,总结：要点4,5、醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展 心功能由原来III-IV级扩大到II级 6、