肺栓塞.pptx

2018肺血栓栓塞诊治及预防指南,谭晓龙,肺栓塞,肺栓塞：是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。 PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。 PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE）,流行病学,PTE与DVT发病密切相关，美国VTE发病率约为1.17/1000人年，每年发病为35万例，欧盟6个主要国家的发病100万例。 其中34%表现为突发性致死性PTE 年龄40岁患病风险大约每10年增加1倍 亚洲国家VTE病例数较20年前有1030倍的增长 PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。PTE 7d全因病死率为1.9%2.9%，PTE的30d全因病死率为4.9%6.6%，VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内。,高危因素,任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。 1. 遗传性危险因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。应警惕50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE。 2. 获得性危险因素：如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等）；慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤（肺、胰腺、颅脑、血液系统以及卵巢恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险）。 3.年龄是独立高危因素。,病理生理,PTE栓子大部分来源于下肢深静脉。影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。 1.PVR增加和心功能不全：栓子阻塞肺动脉及其分支达30%50%后，即可产生机械阻塞作用。 2. 呼吸功能不全 3.CTEPH,临床表现,肺栓塞临床症状缺乏特异性 其四联症中呼吸困难及气促占80-90%，胸痛占40-70%，晕厥占11-20%，咯血11-30%。,实验室检查,1.血浆D-二聚体：对于急性PTE诊断敏感度为92-100%，指南中提到若D-二聚体500ug/l，基本可排除急性PTE，所以其主要价值在于排除急性PTE，尤其对低度可疑患者，而对确诊无益。 同时对于老年患者应相应调整其临界值，调整公式（50岁患者为年龄*10ug/L） 2.动脉血气分析：急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉血氧分压差增大，但应警惕40%PTE患者可表现为血氧分压正常，20%患者可表现为肺泡动脉血氧分压差正常。,实验室检查,3.血浆肌钙蛋白：cTNI及cTNT，其意义为肌钙蛋白提高多提示PTE预后不良 4.BNP及NT-ProBNP：急性PTE患者可导致RVD，诱发BNP升高，其临床意义同肌钙蛋白。 5.心电图：心电图多在发病开始后即出现异常，多表现为V1-V4 T波及ST段改变。提示预后不良的波形表现为：窦性心动过速、新发的房颤、新发的右束支传到阻滞等。 6.其他：胸部X线片及超声心动图。X线因缺乏特异性，故不能确诊及排除PTE。超声电动图检查发现右心室负荷过重征象作为PTE危险分级的重要依据。,影像学检查,PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影，核素肺通气/灌注显像、磁共振肺动脉造影、肺动脉造影。 CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。 MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。 肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。,风险性评估,1.高危PTE:以休克及低血压为主要表现，收缩压90mmHg，或较基础值下降40mmHg，持续15min以上。 2.中危PTE：血液动力学稳定，但存在影像及心脏生物学标志提示右心功能受损。 3.2.低危PTE：血液动力学稳定，不存在RVD.,风险性评估,PTE临床可能性评估,诊断流程,治疗,1.急性PTE抗凝治疗 禁忌证：活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压 胃肠道外的抗凝药物：UFH、LWMH、磺达肝癸钠、阿加曲班、比伐卢定 胃肠道内的抗凝药物：华法林、DOACs类药物 初始抗凝治疗指前5-14天的抗凝治疗，与UFH相比，LWMH、磺达肝癸钠出血及HIT风险较低，所以首选用于PTE患者初始抗凝治疗。 UFH用于需要再灌注治疗、严重肾功能损伤（肌酐清除率30ml/min）及严重肥胖患者。 抗凝标准疗程至少为3个月。,治疗,1.1急性PTE抗凝治疗选择 临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（UFH、LWMH、磺达肝癸钠等） 一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗。 急性PTE，初始抗凝治疗推荐选用LWMH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。 急性PTE，如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的24 h内重叠华法林，调节INR目标值为2.03.0，达标后停用胃肠外抗凝。 急性PTE，如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；如果选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5 d。,治疗,1.2 胃肠道外药物使用,治疗,1.3 胃肠道内药物使用 华法林：胃肠外抗凝药物治疗启动后，适时（1-3d内）转换，与肝素/LWMH需至少重叠应用45天,初始剂量从3.0-5.0mg开始，75岁患者从2.0-2.5mg开始，INR达标前每1-2周检测1次，INR在2.0-3.0之间稳定后可4-12周检测1次。 利伐沙班：在初始使用予以负荷剂量（15mg 2次/D），持续3周，可直接用于PTE的初始治疗，不需与胃肠道外抗凝药物重叠使用。其非VitK依赖性抗凝药物，一旦出血可使用凝血酶原复合物及新鲜冰冻血浆。,治疗,1.3 胃肠道内药物使用,治疗,2.1溶栓治疗 PTE的溶栓治疗的黄金时间为48小时之内，溶栓的时间窗为14d之内。 常用药物为尿激酶、链激酶、rt-PA 其绝对禁忌为近期颅脑或脊髓手术、近期颅脑缺血或出血性病变、出血倾向。,治疗,2.2溶栓治疗的禁忌,治疗,2.3溶栓治疗的适用条件 急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗。 急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。 急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA 50 mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2 h持续静脉滴注。 急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH。 临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。 对于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌证，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。 溶栓结束后应适用UFH，随后切换到LWMH、安卓或利伐沙班。,治疗,3.介入手术治疗 包括导管碎解及抽吸血栓 并发症包括：远端栓塞、肺动脉穿孔、肺出血、心包填塞、心脏传导阻滞、心动过缓、溶血、肾功能不全等。 急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，