等级医院评(综合医院).ppt

等级医院评审,财务与物价管理部分 浙江省卫生财会管理中心罗红芬,目 录,等级医院评审背景,本期评审特点,评审指标解读,如何做好检查前的准备工作,其他事项,第一部份 -等级医院评审背景,医院等级评审法律政策依据,1989年11月卫生部发布关于实施医疗机构分级管理的通知及综合医院分级管理标准（试行草案）（评审起步阶段） 国务院1994年颁布医疗机构管理条例规定：国家实行医疗机构等级评审制度（法律依据） 2005卫生部颁布医院管理评价指南（试行）2008年医院管理评价指南2009年颁布综合医院评价标准（修订稿）综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）,医院等级评审历程,1、第一评审周期（1989-1998年） 2、暂停评审周期（1998-2005年） 1998年关于医院评审工作通知暂停、对第一阶段工作评估，提出下一步评审思路和建议 3、重启评审阶段（2005年至今）,评审等级,三级十等 1、三特 2、三甲 三乙 三丙 3、二甲 二乙 二丙 4、一甲 一乙 一丙 浙江省目前设三级四等：三甲 三乙 二甲 二乙 一级,前期的评审标准,基本标准 分等级标准 评分标准 临床科室技术要求 设备标准 采用千分制，900分三甲，899-750 三乙，749以下三丙,存在问题,缺乏可操作性 容易造假 导致医院求规模，重硬件 评审后缺乏长效机制,第二部份 -本期评审特点,本次评审标准特点,1、标准设计更加科学。 以促进医院精细化管理为出发点 注重医院内涵建设 突出以人为本理念：（病人诉求、职工的培训、提升，管理人员的职业化） 重持续质量改进 重服务品质的提升 2、评审方法更合理：传统与先进管理手段。客观、真实、注重实效,指标设计,一类指标：否决指标：6项 有一项不合格延缓一年 二类指标：准入指标85项加技术指标 90分以上达标 三类指标：各级医院的同质化指标 90分以上达标,一类指标（6项）,依法执业 医疗安全 规范执业 行风建设 重大事件 指令性任务,二类准入指标,一、综合能力 1、规模与资源1-13项 2、功能与任务14-23项 3、能力与效率24-33项：28-32财务指标 4、科研与教育34-39项 5、行政管理40-55项：48项财务管理 6、改革与创新56-59项,二类准入指标（85项）,二、质量安全 1、综合质量60-67项 2、护理质量68-69项 3、院感质量70-71项 4、放射质量72-73项 5、临检质量74-75项 6、药事质量76-77项 7、病理质量78-79项 8、麻醉质量80-81项 9、输血质量82-83项 10、设备管理84-85项,二类准入指标,三、技术水平 1、三甲18个专科必须要16个达标 2、三乙14个专科必须要12个达标 3、二甲9个专科必须要8个达标 4、二乙5个专科必须要4个达标,财务与价格管理的二类指标,28出院者平均医药费 29每门诊人次平均收费水平 30药品收入占业务收入比 31百元医疗收入卫生材料消耗 32管理费用占业务支出比,财务与价格管理的二类指标-物价（48）,1、收费明码标价。 2、住院病人实行一日清单制和提供查询系统。 3、评审期内不存在物价部门通报批评或群众举报有违规行为，经主管部门核实三次以上情况。 4、评审期内没有发生严重违反财经纪律造成重大影响和损失事项。,财务三类指标(共7大项),262 法律法规及制度重大经济活动决策 263 会计管理体系及经济核算 264 成本核算及资产管理 265 医疗服务及药品价格政策执行 266 内审体系的建立完善 267 预算管理 268 内部收入分配机制,评分方法-三类指标,采用PDCA评分法每项0-3分：7大项32小项内容,每大类分值3分，共21分。 每小项评分也按分值0-3 分计算，最后按小项得分总和除以小项数量计算大项得分。 如263项中：1-2分 2-3分 3-3分 4-2分 263项实得分：（2+3+3+2）/4=2.5,抽 样 方 法,三类指标共284项内容：72项必查，余下212项内容抽样检查：抽65个包，其中财务2个包。每项3分 必查项目50%，抽样项目占40%，模拟案例5%，模拟二级查房5%。,等级确认,专家评分值为基础 差额具名实名投票 落选按低一等级确认，转相应权限的评审委员会认定,第三部分 -等级医院财务管理评审指标解读,三类指标262制度及决策机制和程序-1,检查内容： *(1) 建立健全适合本医院并具有可操作性的财务管理及内部控制制度,并根据政策变动及时修订 检查方法： 1、查医院资金审批制度、财务收支管理制度、财产物资管理制度、医院收款票据管理制度、财务会计报告制度、会计信息管理制度、基本建设财务管理制度、会计管理制度。（8） 2、重点抽查三项制度，对制度的可操作性、内控要求、执行情况、政策变动后的修改情况进行检查。,三类指标262制度及决策机制和程序-1,评分标准： 0分：无制度，或有制度，但可操作性差； 1分：制度完整，但未全部执行； 2分：制度健全并具可操作性，基本执行，但未根据情况持续改进； 3分：制度健全，严格执行，并持续改进。,三类指标262制度及决策机制和程序-2,检查内容： (2)医院一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库” 检查方法： 查看书面材料与现场抽查盘点相结合 1、主要查看相关管理制度、小金库治理领导小组成立文件、开展工作情况。 2、对容易产生小金库的经济活动作重点检查：（1）资产处置、出租；（2）会议、培训劳务、咨询套取收入；（3）经营收入未入账；（4）虚列支出； （5）上下级之间的资金转移。 实地查保险箱；询问总务、院办等所涉相关业务部门了解房屋出租、会议培训等情况，并检查合同、往来、收入等账务。,三类指标262制度及决策机制和程序-2,评分标准： 0分：有小金库； 1分：医院一切财务收支活动纳入财务部门统一管理；但无相关管理制度； 2分：医院一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，有相关管理制度，但无定期检查记录。 3分：医院一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理，有相关管理制度，有定期检查记录。,三类指标262制度及决策机制和程序-3,检查内容： (3)财会岗位设置及分工符合内部会计控制要求，并有明确的岗位职责 检查方法： 主要查看岗位分工的内控及职责并实地查看职责的执行情况。抽查财务、门诊收费、住院收费、物价等各类岗位人员（抽查三人，均应知晓）实地询问对岗位职责的知晓程度及执行情况。,三类指标262制度及决策机制和程序-3,评分标准： 0分：无岗位职责或未做到不相容岗位相互分离； 1分：有岗位职责；但岗位职责不完整或不够明确； 2分：岗位分工明确并符合内控，但财务人员对本岗位职责不明确； 3分：岗位分工明确并符合内控，岗位职责明确和完整，落实到位。,三类指标262制度及决策机制和程序-4,检查内容 *(4) 有规范的经济活动决策机制和程序，对重大经济事项（基建、设备、投资、合作等）的立项、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证报告 查有关批文、医院会议记录、财务资料 检杳方法： 查医院重大经济活动决策机制及程序的文件； 根据重大经济事项的金额标准范围，与财务核对，并对基建、设备、投资、合作等项目分别抽取二项进行检查； 基建项目：立项前的集体决策（会议纪要） -可行性报告-各类评估报告-发改委批复-招投标资料等进行检查。 设备项目：（甲乙类设备配置批文）-集体决策并列入预算 可行性报告-政府采购资料 对外投资：集体决策-列入预算 可行性报告主管部门财政部门批复 持续改进方面注重提出的建议是否得到落实：文件、方案、整洁改落实情况,三类指标262制度及决策机制和程序-4,评分标准： 0分：无经济活动决策机制和程序，且重大经济决策程序不规范； 1分：有经济活动决策机制和程序，但程序没有金额及项目范围，不具备可操作性。 2分：有规范的经济活动决策机制和程序，重大项目大部份经集体决策，决策程序环节资料不完整； 3分：有规范的经济活动决策机制和程序重大项目都经集体决策，程序完整。,263会计管理体系及核算-1,检查内容 (1) 建立严密的原始凭证传递程序、帐务处理程序 检查方法 查看书面材料与实地考察相结合。 实地检查原始凭证传递程序、帐务处理程序的执行情况，并与流程进行对照。,263会计管理体系及核算-1,评分标准： 0分：无程序、流程； 1分：有程序、流程，但不够明确、可操作性差； 2分：有具体、明确的程序、流程，但实际执行有偏差； 3分：有程序、流程，程序严密，并按实执行。,263会计管理体系及核算-2,检查内容 (2) 财务部门要有票据保管、领用、核销、归档记录、资金盘查、核对记录，与门诊住院、药品、物资等部门要有详细的月度相关账目核对记录 检查方法 现场抽查相关资料 主要查看票据进、领、存、销等书面核对记录。 查看药品、物资、固定资产等的月度相关账目等核对纪录。 查看资金盘查、核对记录。,263会计管理体系及核算-2,评分标准： 0分：无核对记录 1分：有核对记录，但有一项及以上缺项； 2分：有核对记录，无缺项；但不及时； 3分：有核对记录，记录完整、及时。,263会计管理体系及核算-3,检查内容 (3)定期与信息系统财务原始数据核对并记录等 检查方法 现场抽查相关资料检查，查看每月门诊收入、住院收入、病人预缴款的核对记录（核对不符，应有原因说明）,263会计管理体系及核算-3,评分标准： 0分：无核对记录 1分：有核对记录，但有一项及以上缺项； 2分：有核对记录，无缺项；但不及时； 3分：有核对记录，记录完整、及时。,263会计管理体系及核算-4,检查内容 *(4)定期进行财务分析。每季进行专题分析，每半年进行全面分析,并对存在问题提出书面报告，采取有效措施进行改进和完善 检查方法 现场抽查相关资料检查要点：查看分析报告，并对提出的改进建议是否有落实措施进行确认。以文件或会议纪要等资料证明。（每年二到三项）查看制度、文件等书面材料。,263会计管理体系及核算-4,评分标准： 0分：无分析 1分：有分析，但内容不完整； 2分：分析内容完整，但对存在问题的分析和提出的改进措施无实际意义； 3分：分析内容完整，对提出的问题有改进措施并得到落实。,264加强资产管理，实行成本核算-1,检查内容 *(1) 有比较健全的成本核算工作制度、实施方案和工作流程 检查方法 查成本核算领导小组成立文件。 查医院成本核算实施方案。 查成本核算工作制度及流程。,264加强资产管理，实行成本核算-1,评分标准： 0分：无制度、方案、流程； 1分：有制度、方案、流程，但有缺陷或没有可操作性； 2分：有完整、可操作的制度、方案、流程，但未根据实际情况变化作出调整； 3分：有完整、可操作的制度、方案、流程，并根据实际情况变化作出调整。,264加强资产管理，实行成本核算-2,检查内容 (2) 设置专职成本核算员负责成本核算工作，要有明确的岗位职责 检查方法 查看文件、岗位职责等书面材料 询问1-2名岗位人员的职责，如工作内容、任务要求、完成时间等。,264加强资产管理，实行成本核算-2,评分标准： 0分：无岗位职责或未设置专职成本核算员（二级医院未设置兼职成本核算员）； 1分：有岗位职责；但岗位职责不全 2分：岗位分工明确，但在岗人员不明确职责； 3分：岗位分工明确，岗位人员明确职责。,264加强资产管理，实行成本核算-3,检查内容 (3) 每月报出成本核算月报表 检查方法 现场抽查相关资料 报表的及时完整性。 抽查3个以上科室成本数字的合理性。,264加强资产管理，实行成本核算-3,评分标准： 0分：无报表 1分：有报表，但不及时、不齐全； 2分：有报表，及时、齐全；但数字合理性不够； 3分：有报表，及时、,264加强资产管理，实行成本核算-4,检查内容 (4) 医院举债要按照相关规定进行报批，严格控制医院债务水平 检查方法 查有关批文、医院会议记录、财务资料 查报表，确定是否有举债。 有举债，查医院集体决策，规定的批复文件 。,264加强资产管理，实行成本核算-4,评分标准： 0分：有举债而无报批； 1分：按规定报批，但集体讨论记录不够详细； 2分：按规定报批，但没有及时对举债情况进行分析控制； 3分：经集体讨论，按规定报批，并及时进行分析控制。,264加强资产管理，实行成本核算-5,检查内容 *(5) 定期或专项进行成本效益分析，为医院加强资产管理，提高资产使用效率、降低成本提供可靠的依据 检查方法 查看分析报告（一年两次以上）,264加强资产管理，实行成本核算-5,评分标准： 0分：无分析 1分：有分析 ，但分析针对性不强； 2分：有分析，但对存在的问题无改进措施； 3分：有分析，并提出问题，对提出的问题有改进措施并取得到效果。,264加强资产管理，实行成本核算-6,检查内容 （6）国有资产处置应符合相关规定 检查方法 查看院内上报处置申请或批复文件等书面材料，是否有自行处理的情况。,264加强资产管理，实行成本核算-6,评分标准： 0分：违规自行处置； 1分：按规定处置，但内部流程不规范； 2分：按规定处置，内部流程规范，但资料不齐全； 3分：完全按规定处置。,265严格执行医疗服务和药品价格有关政策 -1,检查内容 (1) 建立健全医院内部医药价格管理制度。 制定医药价格管理部门职责，建立专、兼职医药价格管理人员岗位责任制 检查方法 查看制度、文件等及岗位职责等书面材料 检查要点：有职能管理部门、专职管理人员、相应岗位职责和管理制度，职责能涵盖政策执行、工作落实、收费监督考评、信访等要点。,265严格执行医疗服务和药品价格有关政策 -1,评分标准 0分：无资料； 1分：有院内培训记录，但无院外培训依据； 2分：有院内和省、市、县（市、区）组织的培训记录，但培训次数未达标； 3分：既有院内培训记录，也有参加省、市、县（市、区）组织的培训记录，培训次数达标。,265严格执行医疗服务和药品价格有关政策 -2,检查内容 （2）专、兼职医药价格管理人员参加医药价格政策培训 0分：无资料； 检查方法 查看培训记录（内部培训）、会议通知或培训证书（外部培训）等依据，院内培训每年不少于两次,，院外培训三年不少于两次。,265严格执行医疗服务和药品价格有关政策 -2,评分标准： 0分：无资料； 1分：有院内培训记录，但无院外培训依据； 2分：有院内和省、市、县（市、区）组织的培训记录，但培训次数未达标； 3分：既有院内培训记录，也有参加省、市、县（市、区）组织的培训记录，培训次数达标。,265严格执行医疗服务和药品价格有关政策 -3,检查内容 (3) 建立合理的价格管理工作流程;准确维护医药价格数据库信息 检查方法 查看工作流程、价格调整依据和数据库 1、随机抽查价格数据库，查看医药价格信息维护的依据，如调整文件、材料购入发票等； 2、查制度建设中的医药项目价格管理工作流程,如价格调整流程、信访流程等（或体现在制度中），并查看流程的合理性。,265严格执行医疗服务和药品价格有关政策 -3,评分标准： 0分：无价格工作流程和价格维护依据； 1分：价格工作流程和价格维护依据二者缺一； 2分：有价格管理工作流程和价格信息库维护，但流程不合理或维护方法欠妥当； 3分：价格工作流程完整，,价格维护依据充分。,265严格执行医疗服务和药品价格有关政策 -4,检查内容 (4) 完善医疗服务项目的病历记录和费用核查，出院患者医药费用复核落实到位。 检查方法 查看医药费用核对岗位设置，核对记录，并询问核对人员1-2名检查要点：各科费用核对人员能全面表达相应科室核对内容。,265严格执行医疗服务和药品价格有关政策 -4,评分标准： 0分：无岗位设置； 1分：有岗位设置，无核对记录或记录较少； 2分：有岗位设置，核对记录基本完整； 3分：有核对岗位设置和记录，核对人员能全面表达核对内容；,265严格执行医疗服务和药品价格有关政策 -5,检查内容 *(5) 每月有医院内部价格监督自查，及时纠正不规范收费行为并持续改进。 检查方法 1、自查制度有无计划和规范（工作流程） 2与实际对照查看岗位设置、自查纪录、自查总结报告、反馈记录 3.纠正不规范行为并持续改进记录。,265严格执行医疗服务和药品价格有关政策 -5,评分标准： 0分：无计划和规范； 1分：有计划和规范，并已开展实施，但不完善； 2分：有计划和规范，全面实施，但无总结反馈； 3分：有计划和规范，能全面实施，总结反馈，并持续改进。,266建立与完善医院内部审计体系 -1,检查内容 (1) 建立健全内部审计制度,建立内部审计人员岗位责任制 。 检查方法 查看文件、制度、职责等书面资料 查看医院内审制度和岗位职责的完整性，并能及时修改完善，职工熟悉本岗位职责及相关制度。,266建立与完善医院内部审计体系 -1,评分标准： 0分：无资料； 1分：有简单的制度及人员岗 位设置； 2分：有较健全的制度及岗位设置，但内审人员不熟悉本岗位职责及相关制度； 3分：全部达到标准,266建立与完善医院内部审计体系 -2,检查内容 (2) 配备专职的内部审计人员（二级医院可兼职），内部审计人员应当具备从事内部审计工作所需要的专业知识和业务能力，并定期接受内部审计继续教育培训。 检查方法 查看上岗证、培训记录等书面材料 查看医院内审机构设置和人员配备的合理性，并具有相关资格证书及后续培训纪录，能及时学习并落实内审工作的规章文件或有创新举措。,266建立与完善医院内部审计体系 -2,评分标准： 0分：无机构及人员； 1分：有机构及兼职人员设置，但无上岗证和培训纪录； 2分：有专职人员，有上岗证，但未按规定完成后续教育； 3分：全部达到标准 。,266建立与完善医院内部审计体系 -3,检查内容 （3)审计部门应对医院各种重大经济事项（如基建工程、大型设备购置、投资与筹资等）进行审计与监督。 检查方法 查看工作计划、工作底稿及审计报告等书面材料 查看开展审计监督和整改记录以及审计取得的成效。（每年至少审计三项）,266建立与完善医院内部审计体系 -3,评分标准： 0分：无资料； 1分：开展审计工作，但无监督整改； 2分：开展审计工作，监督整改效果不明显； 3分：全部达到标准,266建立与完善医院内部审计体系 -4,检查内容 (4) 医院所属二级法人单位及独立核算的非法人单位应定期接受审计部门的内部审计 . 检查方法 查看工作计划、工作底稿及审计报告等书面材料 查看医院内审计划等审计资料，对整改建议或后续审计的改善管理和提高效益进行跟踪评价。（至少每年一次）,266建立与完善医院内部审计体系 -4,评分标准： 0分：无资料； 1分：有计划无审计； 2分：有计划有审计，无整改措施或效果不明显； 3分：全部达到标准,266建立与完善医院内部审计体系 -5,检查内容 *(5) 制定审计工作计划并实施，对各项审计报告中存在的问题进行整改并落实相关措施 检查方法 查看工作计划及各项目的审计报告、整改情况报告等 检查要点：查看医院内审资料（计划、制度和规范），对审计实施的具体步骤和方法（内审准备、内审方案）进行跟踪，对审计工作进行评价（审计报告、结论与决定、续审和复审、审计档案）。（持续改进至少每年二项）,266建立与完善医院内部审计体系 -5,评分标准： 0分：无计划、制度和规范； 1分：有计划、制度和规范，但未完全开展实施； 2分：有计划、制度和规范，按具体步骤和方法全部开展实施，但无改进措施； 3分：有计划、制度和规范，全面开展实施，并有持续改进措施等审计评价,267加强预算管理和监督 -1,检查内容 *(1)建立较完善的医院预算管理制度 检查方法 查看医院预算管理制度。 查看医院预算草案讨论会议纪要。 查看预算职代会通过情况。,267加强预算管理和监督 -1,评分标准： 0分：无制度； 1分：有制度，但未全部执行； 2分：有制度，有执行，但未根据实际情况变化作出调整； 3分：有制度，有执行，并根据实际情况变化作出调整。,267加强预算管理和监督 -2,检查内容 (2) 预算的编制应符合本单位的业务规划和工作目标 检查方法 查看预算及编制说明、医院预算编制原始资料，医院年度工作计划等书面材料。,267加强预算管理和监督 -2,评分标准： 0分：预算编制无依据； 1分：预算编制大部份项目依据不足； 2分：预算编制大部份项目依据充足；个别项目依据不足； 3分：预算编制符合本单位的业务规划和工作目标,267加强预算管理和监督 -3,检查内容 (3) 建立规范、严格的预算编制、审批和调整程序 检查方法 1、查看医院预算管理制度中规定的编制、审批和调整程序的规范性。 2、查医院预算编制的相关资料及批文。 3、查看医院预算批文、项目书。,267加强预算管理和监督 -3,评分标准： 0分：无程序 1分：有程序，但不规范 2分：预算编制严格规范、预算调整未按程序审批； 3分：预算编制严格规范、预算调整按程序审批。,267加强预算管理和监督 -4,检查内容 (4) 预算要进行细化，分解到部门、项目 检查方法 查看编制预算原始资料、预算编制说明书等书面材料、项目申报书，院内各部门的预算数、执行数。（仅指支出预算）,267加强预算管理和监督 -4,评分标准： 0分：预算编制无分解说明； 1分：分解至部门、项目的预算编制大部份项目依据不足； 2分：分解至部门、项目的预算编制大部份项目依据充足；个别项目依据不足； 3分：分解至部门、项目的预算编制符合本单位的业务规划和工作目标。,267加强预算管理和监督 -5,检查内容 *(5)定期对预算执行进度进行分析、监督和考核。预算执行符合率达90%(含)以上 检查方法 查看核对年度预算表、预算明细大类执行分析等书面材料、预算执行情况改进建议及改进措施、改进效果等。（差异率不超过10%） 三级医院至少每季进行一次分析，二级医院至少每半年进行一次分析,267加强预算管理和监督 -5,评分标准： 0分：预算执行差异超过10%； 1分：预算执行符合规定，但无定期分析、监督； 2分：预算执行符合规定，定期分析、监督，但分析的问题及建议无实际意义； 3分：预算执行符合规定，并定期分析、监督，对存在问题有改进措施并落实。,268建立科学合理的内部收入分配机制 -1,检查内容 *(1) 有绩效工资管理制度 检查方法 查看医院绩效工资管理制度及各类相关文件。 查看医院绩效工资方案经职代会通过书面资料。,268建立科学合理的内部收入分配机制 -1,评分标准： 0分：无制度； 1分：有制度，但未执行； 2分：有制度，有执行，但未根据实际情况变化作出调整； 3分：有制度，有执行，并根据实际情况变化作出调整。,268建立科学合理的内部收入分配机制 -2,检查内容 (2) 综合绩效考核应突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。 检查方法 查看医院绩效工资方案内容。,268建立科学合理的内部收入分配机制 -2,评分标准： 0分：未按规定要素考核； 1分：只对其中两项要素考核； 2分：大部份按规定要素考核； 3分：按规定要素考核。,268建立科学合理的内部收入分配机制 -3,检查内容 (3) 个人收入不与业务收入直接挂 检查方法 查看医院绩效工资方案实施细则。,268建立科学合理的内部收入分配机制 -3,评分标准： 0分：与业务收入直接挂钩； 3分：未与业务收入直接挂钩。,2010年全省同等级医院指标平均值,第四部分 -如何做好检查前的准备工作,用5W1H的管理方法来做好迎检的准备,WHY 为什么要做？解决认识问题 WHAT 做些什么？解决工作内容的问题 WHO 谁来做？解决工作职责的问题 WHEN 什么时候做？