课件：室上性心动过速的识别与处理技巧.ppt

室上性心动过速 -识别与处理技巧,王 毅,SVT合适的定义?,以前 起源于希氏束分叉以上部位的心动过速 广义 包括：窦性，房性，交界区相关性 机理：自律性，触发性，拆返性 狭义 专指“与房室交界区相关的拆返性心动过速”,讲座内容,窄QRS波室上速 宽QRS波室上速 长RP的室上速,三个问题!,面对快速心律失常患者 QRS窄或宽? RR齐或不齐? 血流动力学是否稳定?,窄而齐心动过速,窄而不齐心动过速,不规则,不齐而规则,宽而齐心动过速,宽而不齐心动过速,血流动力学不稳定: 电转复 窄QRS：同步电复律 宽QRS：同步电复律或非同步除颤（根据性质） 血流动力学稳定: 鉴别诊断；处理 窄QRS： 终止心动过速: PSVT 控制心室率: AT；房扑；房颤 宽QRS 终止心动过速: VT、SVT伴旁速前传或束支阻滞 控制心室率: AF;房颤伴束支或差传,一.窄QRS波心动过速 (QRS波宽100次/分),临床谱,窦性 生理性窦性心动过速,窦房结拆返性心动过速,不合适窦性心动过速 房性 房扑,房速,房颤 交界性 局灶性交界性心动过速,非阵发性交界性心动过速 室性 分支型室速 狭义SVT 房室拆返性心动过速 房室结内拆返性心动过速,诊断技巧1:尽量暴露P波,ESO 特殊导联 加快走纸 放大功能,50mm/s走纸,诊断技巧2:改变房室传导比例,机械刺激、兴奋迷走神经的药物可改变房室传导 最简单方法是屏气 可使P波、F波清楚地显露 AVB/ VAB时而心速仍持续,可以排除AVRT,屏气试验后,房扑2:1下传,与房室交界相关的拆返性心速,SF型房室结拆返性心动过速,顺传型房室拆返性心动过速,隐匿性旁道与AVRT,诊断技巧3:RP间期(ESO导联),RP70ms,RP70ms,诊断技巧4:采用与窦性心电图相减法,发现： 下壁导联假s波,V1导联假r波 提示AVNRT,发现： ST-T上有P重叠 提示AVRT,诊断技巧5:伪冠状TII,III,aVF波,诊断后隔旁道敏感性85%,特异性100%,阳性预测值100%,诊断技巧6:ST-T段对窄QRS波心速鉴别,STaVR抬高多提示AVRT,且以左侧旁束可能性大,规则的窄QRS波心速,静注腺苷,AVNRT AVRT,窦速 房速(自律性),突然终止,渐减慢,以后又回升,心率无改变,注射量/速度不够室速可能,持续性心速伴短暂AVB,房扑 房速,诊断技巧7:腺苷试验,急诊处理,血流动力学不稳定: 电转复 窄QRS：转复 血流动力学稳定: 鉴别诊断；处理 窄QRS： 终止心动过速: PSVT 控制心室率: AT；房扑；房颤,2019/8/4,28,可编辑,B受体阻滞剂 异搏定 合贝爽 腺苷 洋地黄,氟卡因 英卡因 普鲁帕酮 索他洛尔 胺碘酮,奎尼丁 普鲁卡因酰胺 达舒平 阿吗啉,清楚药物作用的有效部位？,PSVT急诊处理注意点:,AVNRT与隐匿旁束 非药物:迷走刺激,TEAP超速抑制法 腺苷,异搏定,合贝爽,洋地黄,BBS,心律平,可达龙 显性旁束参与AVRT 慎用:异搏定,合贝爽,洋地黄,BBS,腺苷 难点:往往不知道有无显性旁束,PSVT急诊处理注意点:,监护重要性 严密心电监护下,CPR条件 对SVT患者病史中有反复黑矇/晕厥史,应慎用抗心律失常,以TEAP为首选终止方案,PSVT急诊处理注意点:,食管心房调搏是最安全有效首选方法 治疗作用,初步诊断作用,血流动力学稳定的规则心速 窄QRS波,室上速,心动过速终止,迷走刺激 静注腺苷 静注维拉帕米/地尔硫唑 静注B受体阻滞剂 静脉普罗帕酮 静注胺碘酮 食管心房调搏,电转复,否,是,同步电复律,二、宽QRS波的心动过速 (QRS波宽120ms,频率100次/分),三种可能性 SVT伴差传 SVT经旁束前传 室速,鉴别技巧1:无人区电轴,诊断VT:敏感性24%,特异性100%,诊断技巧2:Brugada四步法,VT诊断符合率98.7%-93.3% SVT诊断符合率96.5%-90.3%,诊断技巧3:Vereckei新四步法,aVR导联鉴别宽QRS波心速流程图,其他:,QRS时间 房室分离(100%) 室上性夺获 室性融合波 心房刺激能否诱发或终止 胸导联QRS波群的同向性 负向同向性100%VT 正向同向性绝大多数为VT 正向同向性小数为R-AVRT,预激综合征+房颤心电图特点,RR极不规则 QRS形态极不规则 RR长时QRS波窄,RR短时QRS宽 QRS波宽时预激波明显 禁用抑制房室交界区传导的药物!,RR间期250ms,高危患者!,血流动力学稳定的规则心速 宽QRS波,经分析为室上速,心动过速终止,旁道前传型室上速,电转复,否,是,室速或诊断不明,SVT+BB,无器质性心脏病 左室射血分数正常 利多卡因 普罗帕酮 普鲁卡因胺,有器质性心脏病 左室射血分数降低 利多卡因 胺碘酮,SVT处理,宽而规则的QRS波规则心速处理?,急诊处理,血流动力学不稳定 同步或非同步（根据性质） 神志状况 不清：立刻转复或除颤（非同步） 清醒：需要使用镇静药如安定等；需要准备简易辅助呼吸装置 血流动力学稳定 终止心动过速: VT、SVT伴旁速前传或束支阻滞 控制心室率: AF,将VT误诊后果严重,过分诊断VT比诊断SVT更安全 对复杂WCT在病情充许时,尽量TEAP与EPS检查,三、长RP的心动过速 （RP1/2RR）,长PR的SVT,RPE间期PRE间期 不适当的窦性心动过速 窦房结折返性心动过速 房室2:1下传的心房扑动 房室1:1下传的房速 快-慢型房室结拆返性心动过速(F-S AVNRT) 持续性交界区反复性心动过速(PJRT),A:房速 B:慢旁道PJRT C:FS型AVNRT,RPE间期差鉴别价值,同一ESO导联连续10个心动周期中最大RPE与最小RPE间期之差. AT: RPE20ms PJRT: RPE 20ms FS AVNRT: RPE =0ms,不要忘记:,向电生理专家推荐室上速病患