课件：第二十一课系统性红斑狼疮SLE.ppt

系统性红斑狼疮 （Systemic Lupus Erythematosus）,北京大学第一医院 风湿免疫科 李光韬,关于SLE,自身免疫性疾病 能够破坏身体多处组织和器官 具体发病原因不清楚 疾病易复发，受多种因素影响,系统性红斑狼疮,“狼疮”一词的由来 中世纪时，用来描述类似狼咬的皮疹 随着人类对疾病的认识不断进展 “狼疮”与狼没有任何关系 SLE是自身免疫病 发病与环境、性别、遗传等多因素有关 人体各个器官均有可能受损,内容,SLE的发病率 临床表现 诊断 治疗,流行病学,SLE在中国的发病率 3070/100,000/年 女性好发 多在青年起病 不典型情况下 男性可以患病 各个年龄都可以患病,临床表现,全身症状 器官受累表现,全身症状,乏力 肌痛 消瘦 发热,全身症状是SLE的常见表现 容易被忽视,脏器受累,皮肤粘膜 肌肉关节 肾 神经系统/精神 心血管 血液 消化系统 ,SLE的诊断主要根据临床表现来确立,SLE诊断,皮肤粘膜受累,最为普遍 蝶形红斑(颊部红斑) 盘状红斑 炎症重 易留疤,其它皮肤粘膜受累,亚急性狼疮 脂膜炎 脱发 光过敏 口腔溃疡,皮疹、口疮和脱发可能不是简单的皮肤病！,骨骼肌肉受累,关节炎 常见 很少造成畸形 肌炎 肌源性损伤 肌无力 常表现为四肢受累 重者可累及心肌,畸形（罕见）,肾受累,表现多样: 血尿 蛋白尿 急肾衰 慢肾衰 尿检简单，重要 肾穿 分型不同，治疗不同,尿沉渣,Renal Involvement,Renal dysfunction remains a common and important source of morbidity and mortality among patient with SLE. The prognosis for survival is good with appropriate therapy.,Lupus nephritis is the 6th criterion,狼疮性肾炎WHO病理分型 (ISN 2003年),不同病理类型可以合并出现 III型、IV型临床表现较为活动 V型表现为肾病综合征，治疗见效慢,神经系统受累,神经 脑实质病变 癫痫 头痛 周围神经病 精神 认知缺陷 谵妄 精神病 抑郁 焦虑 躁狂,心血管系统,表现多样: 心包积液常见 极少发生心包压塞 心肌受累 发生率在5%以下 瓣膜赘生物 冠心病风险高 新生儿狼疮,Lupus myocarditis,胸膜/肺部受累,胸膜炎 胸痛 胸水 常见 多为双侧出现 渗出性,个别情况: 肺炎 间质病 肺动脉高压 肺泡出血 肺栓塞,血液系统异常,贫血 白细胞减少 WBC4000/L 淋巴细胞1500/mm3 血小板减少 嗜血综合征 少见，但可致命,Hematologic abnormalities,Anemia Anemia may be due to: chronic disease Hemolysis (immune or microangiopathic) Blood loss Renal insufficiency Infection.,Hematologic abnormalities,Leukopenia white blood cell count of less than 4000/L Lymphopenia (1500/L) is predominant This might be due to circulating antibodies to lymphocytes or increased apoptosis,Hematologic abnormalities,Thrombocytopenia 25% to 50% of patients Due to immune-mediated destruction or Consumption as a result of TMA Should also considering medication induced bone marrow suppression Antiphospholipid syndrome (APS),胃肠道受累,腹痛 腹胀 恶心 转氨酶升高 ,其它症状,多发血管堵塞，血小板减少 （抗磷脂综合征） 雷诺现象 骨坏死 视力下降 合并其它免疫病,诊断试验,ANA 敏感，不特异 特异抗体 抗-dsDNA 抗-Sm 抗-RNP 抗-SSA/SSB 抗-rRNP 抗-心磷脂抗体,Diagnostic Tests,Anti-nuclear antibodies Sensitive but not specific Antibodies to extractable antigens Anti-dsDNA antibodies Anti-Smith antibodies Anti-RNP antibodies Anti-SSA/SSB antibodies Anti-rRNP antibodies Anti-phosphlipid antibodies Other non-specific inflammatory markers: ESR CRP nearly normal in active SLE IgG, complents3,诊断标准,免疫异常 抗-DNA (+), or 抗-Sm (+) 抗磷脂抗体 ANA（+）,SLE分类标准,临床标准（9条）: 皮肤粘膜受累4条 关节炎 肾脏受累 神经系统异常 5条 浆膜炎 血液系统异常 实验室异常（2条）: ANA (+) 抗-dsDNA/ Sm/ ACL/LA (+),满足11条中的4条时，即可考虑SLE诊断,自我问卷,你是否： 在最近3个月内出现了关节炎？ 手指怕凉变色？ 连续起口疮2周？ 贫血？ 面颊部出现皮疹1个月以上？ 皮肤对紫外线过敏？ 深吸气时胸痛？ 有蛋白尿？ 大量脱发？ 发生抽搐？,2019/8/5,29,可编辑,可能影响SLE的因素,暴露于日光下紫外线 感染 外界刺激 手术 妊娠（流产）,SLE需要全面评价,SLE的结局如何？,治疗原则,无重要器官受累时 激素+抗疟药 (纷乐) 可联用免疫抑制剂 合并重要脏器受累时 诱导缓解 维持缓解 不良反应,系统性红斑狼疮的治疗目标是什么？,根治？ 心理安慰？ 其他？,目前尚无法根治包括狼疮在内的多种自身免疫性疾病,狼疮不是恶性疾病，患病后一定不能过度恐惧和自卑,虽然无法治愈，正规治疗肯定能够令患者找回自信！,狼疮治疗的目标： 控制症状，防止重要器官的破坏，实现疾病缓解 并争取长期维持缓解,如何实现治疗目标？,日常生活 营养摄入 锻炼 特殊问题 （疫苗注射、避免用药、怀孕）,药物治疗 对症药物 激素及免疫抑制剂,饮食与营养,饮食营养无特殊，均衡摄入要记住 脂肪油类要少吃，多食全麦和果蔬 肉类鱼禽需适度，适时补充维生素,特殊情况下的饮食,疾病活动时消耗快，多补充热量 无法保证饮食均衡时每日补充复合维生素 血脂升高时更加严格限制脂类食物 服用激素的患者尤其应注意控制血脂 服用激素时食欲好，适度控制食量 体重增加2公斤以上时就要注意饮食及运动方式 服用激素时补充钙质和维生素D 出现水肿时限制盐的摄入 低盐饮食，每日总盐量不超过6克 尽量不饮酒,运动,疾病活动时不宜剧烈运动 疾病稳定时适度运动 快走、游泳、慢跑,疫苗注射问题,非活性疫苗（肺炎、传统流感病毒） 可以使用 但是效果较常人差 活性疫苗（麻疹、风疹、腮腺炎、水痘） 不建议应用 乙肝疫苗 基本安全,平常服药注意事项,尽量避免服用：磺胺、青霉素 避孕药 含有少量雌激素 多数情况下可以使用 有雷诺现象、肾脏病、血管容易堵塞者忌用,怀孕,应选择在狼疮稳定半年以上时怀孕 如果怀孕： 定期检查，孕28周后建议每周检测一次 评价狼疮指标：血常规，尿常规，自身抗体等 评价胎儿指标：胎心 用药（见后） 如果曾有流产或胎死宫内： 妊娠全程抗凝,其他注意事项,避免日光/紫外线直晒 戒酒 戒烟,针对狼疮的药物治疗,治疗力度由病情的轻重而决定 创立战果早期治疗力度大 保持战果后续治疗力度逐渐减弱,战果建立,战果巩固,23年,轻症患者的治疗,对症止痛 芬必得、扶他林 羟氯喹 最初是一种抗疟疾药物 具有和缓的免疫调节作用 副作用小 眼底病变较为严重的副作用 （迄今全球对服用该药100万患者进行的报道中仅有不到20人出现） 用药期间定期（每6个月）至眼科检查眼底,重症患者的治疗,第一步抑制疾病进展、诱导缓解 第二部维持疾病缓解 药物激素+联合免疫抑制剂,激素的作用,快速抑制炎症反应治疗狼疮的“先锋官” 对有内脏受损的狼疮有不可替代的治疗作用 起始用量及减量方法需严格服从医生指导,激素不良反应,影响内分泌 易感染 血糖升高 影响骨质 向心性肥胖 血脂升高 ,如何避免/减少激素副作用？,按照人体节律服药：每天早晨顿服 服药期间需要 控制食欲 每日保证钙质（10001500mg）及维生素D（400800单位）摄入 避免感染勤漱口、注重个人卫生 规律减量意义 避免由过快减量导致疾病复发，激素量从头开始服用 避免长期维持大剂量激素所出现的不良反应,关于激素减量,因人而异（速度、剂量） 需要有辅助激素效果的药物 免疫抑制剂,免疫抑制剂,种类繁多 （环磷酰胺、骁悉、依木兰、爱若华、环孢素A、 美罗华） 作用机理不尽相同 起效快慢不同 疗效、毒副作用不同 用药期间需要监测血常规及肝、肾功能、血压等 价格高低不同,免疫抑制剂的意义,长时期抑制机体内紊乱的免疫反应 减少免疫病对自身的损伤及破坏 在激素减至小剂量或停用时维持疗效稳定的“中流砥柱”,狼疮特殊合并症的治疗,肺动脉高压可能需要靶向药物 神经系统受累可能需要腰穿及鞘内注射药物,妊娠及哺乳期用药,