课件：第七章休克.ppt

休克的病理生理学基础 Pathophysiology of Shock,安 徽 医 科 大 学 基 础 医 学 院 Basic Medical College, Anhui Medical University 汪 思 应,主要内容,1，背景资料 2，休克的概念 3，休克的病因及分类 4，休克的病理生理学机制 5，休克对机体的影响 6，休克的治疗原则,相关背景资料,1,1898年以前主要对休克外部表现进行 描述,并未涉及机体内部病理变化全身 症状描述阶段,1）1575年战伤外科的奠基人曾称休克状态为机体的骚动 或扰乱（Commotion)； 2) 1743年法国医生Le Dran 第一次在论文中用Shock一词 描述一例因创伤引起的严重临床状态； 3）1867年E.A.Morris 发表了第一本休克专著手术 和损伤后休克的实践经验； 4）1895年Warren祥尽地描述了休克病人的临床症象; 5）1898年Crile开始认为休克可能与中枢神经系统的改变 有关。,2,二十世纪初-五十年代末主要对休克与机 体内部尤其是神经和循环系统的关系进行 研究外周循环衰竭观点,1）1899年Crile,1908年Melter认为休克与中枢神经 系统的改变有关，但病理生理学机制未阐明； 2）Henderson和Cannon认为休克与血液的化学变化有关； 3）1928年Phermister的动物实验证明，休克与血液循环 动力变化有关； 4）1945年在总结前人研究的基础上，阐明了休 克时中枢神经系统改变、血液循环动力学变化、血液 化学的改变互为因果的关系。 由于这一阶段人们认为休克主要原因是低血压，因此 输血和升压一直是本阶段治疗的主要措施。,3,六十年代-八十年代对休克的研究进入到 微循环水平微循环障碍学说,本阶段认识到休克的本质不是血压下降， 而是小动脉、微动脉的痉挛性收缩，使组织 微循环灌流量急剧减少，导致重要器官障碍 因而治疗上应用扩容、血管扩张药来改善微 循环，使休克的治愈率明显提高。 该时期也认识到休克的原因引起细胞损 伤对休克的发生发展也有作用，治疗上使用 激素来稳定细胞膜功能。,3,九十年代以后对休克的研究进入到细胞、 亚细胞及分子水平细胞体液学说,1）认识到休克时微循环的变化是病因作用于机体 导致体液等改变的结果；该结果促进休克的发 生、发展； 2）出现新的休克细胞学说； 3）认识到休克发生过程中氧自由基的作用； 4）细胞凋亡(Apoptosis)的作用； 5）受体学说及细胞信号转导（Cell Signal Transduction)在休克发生时的意义。,休克的概念,各种强烈致病因子作用于机体，有多种体液因子参与，以急性循环功能障碍、尤其是微循环功能障碍为主要特征，致细胞损伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程。,休克的病因 1.急性失血（失液），超过总血量 20% 左右； 2.创伤，因疼痛和失血； 3.烧伤，大面积烧伤因疼痛及失液引起； 4.急性心衰； 5.感染，严重感染尤其是G-菌感染； 6.过敏， 7.神经源性，强烈的神经刺激如巨痛、高 位脊髓麻醉或损伤。,休克的分类 1，按病因分类； 2，按血流动力学分类； 3，按休克发生始动环节分类。,低血容量性休克 (Hypovolemic shock) 创伤性休克 (Traumatic shock) 烧伤性休克 (Burn shock) 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 过敏性休克 (Anaphylactic shock) 神经源性休克 (Neurogenic shock),按病因分类,二、按血流动力学特点分类,低动力型休克 (低排高阻型休克),高动力型休克 (高排低阻型休克),类型,特点,心输出量，外周阻力，BP ,心输出量，外周阻力，BP ,休克的三个始动环节,休克的病理生理学机制,1，细胞学说； 2，微循环学说； 3，细胞体液学说。,休克的细胞学说,主要认为病因作用于机体，直接损伤细 胞，或引起细胞缺血缺氧导致细胞受损， 从而使组织器官功能障碍。 但很多休克病因并不直接损伤细胞；休 克发生细胞受损在缺血缺氧发生之前。故 这种细胞学说并没能解释休克的发生发展机 理。,该学说认为不论何原因引起休克，均由三个始动环节，该环节可导致交感-肾上腺系统兴奋，释放儿茶酚胺类物质，由于微循环对其敏感性不同，导致微循环由缺血 淤血 衰竭。引起各器官机能代谢紊乱。 一）微循环生理： 1.组成与功能：包括微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、直接通路、动-静脉吻合枝、微静脉。,休克的微循环学说,微循环结构, 直捷通路, 动静脉短路, 迂回通路 (真毛细血管通路),2.微循环受血管活性物质的调节： 儿茶酚胺、血管紧张素、血管加压素、TXA2、内皮素、TNF、MDF等全身性的介质可使微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌收缩； 组胺、缓激肽、前列腺素、NO、腺苷、H+等局部性介质使血管扩张。,1.休克初期（微循环缺血期） 有效循环血量降低交感-肾上腺髓质兴奋儿茶酚胺 血管收缩； 肾血流量血管紧张素 血管加压素 血栓环素 感染、烧伤等使BPC、WBC、LC激活，释放TXA2； 烧伤等导致内皮细胞分泌内皮素。 微循环前阻力显著，组织灌流，少灌少流，灌流。微循环缺血,二）休克时微循环的变化,缺血缺氧期微循环变化, 毛细血管前阻力后阻力, 灌流特点：少灌少流、灌少于流, 微循环小血管持续收缩, 关闭的毛细血管 增多,血液经动静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉,1） 回心血量,自身输血: 静脉收缩、动静脉短路开放,自身输液: 组织间液进入毛细血管,2） 心输出量(心源性休克除外) 心率，收缩力，回心血量,3）外周阻力,醛固酮: 肾小管重吸收钠水,休克早期机体的代偿,有利于维持动脉BP,也 有利于心脑血供,1）脑血管: 交感缩血管纤维分布稀疏； 受体密度低,2）冠状动脉: 受体兴奋扩血管效应强于受体兴奋缩血管效应,3） BP维持正常及血流重分布,交感-肾上腺髓质系统兴奋,2019/8/5,23,可编辑,2.休克期（淤血缺氧期） 毛细血管前括约肌对酸性产物耐受性差，此 时开始扩张，而小静脉耐受性强，因全身性血管 活性物质的持续、大量作用而开始收缩灌流 血液淤滞于微血管，微循环淤血，回心血量,1）淤血期微循环变化, 前阻力小于后阻力, 毛细血管开放数目增多, 灌流特点: 灌而少流，灌大于流, 前阻力血管扩张，微静脉持续收缩,酸中毒,局部扩血管物质堆积 A持续缺血、缺氧酸性代谢产物、乳酸产生增加； B缺氧 肥大细胞释放组胺； C局部代谢产物如腺苷等增加。,内毒素的作用,2）微循环淤血的机制,失血、创伤等,内毒素入血,2）.其他变化：细胞代谢障碍、ATP、细胞水 肿、局部DIC、某些器官功能紊乱 3）休克期属失代偿期：血流缓慢 A，微静脉收缩、WBC贴壁、粘附于内皮细胞微循 环后阻力 B，BPC聚集，RBC聚集血粘度 C，后阻力前阻力毛细血管流体静压 血浆外渗，血液浓缩血粘度,微循环淤血对机体的影响, 有效循环血量, 外周阻力,(1) BP进行性,(2) 重要器官供血、功能障碍, 心肌舒缩功能障碍，心输出量,微循环淤血,临床表现,从微循环的淤血期发展为微循环凝血期是休克恶化的表现。其特点是：在微循环淤血的基础上，于微循环内（特别是毛细血管静脉端、微静脉、小静脉）有纤维蛋白性血栓形成，并常有局灶性或弥漫性出血；组织细胞因严重缺氧而发生变性坏死；多器官功能障碍。,3.休克难治期（不可逆期，微循环衰竭期）,微循环衰竭的发生机制,（）血液进一步浓缩，血液粘滞性升高，血液处于高凝 状态，加之血流速度缓慢，极易导致DIC。 （）血管内皮细胞损伤， （）组织受损释放出大量组织因子， （）异型输血等情况所致的休克中，红细胞大量破坏，释放出磷脂和ADP，促进凝血过程。 （）体内生成大量促凝物质，如血小板活化因子、TXA2等，可促进血小板和红细胞聚集，加速DIC形成。,休克难治的原因 A.血液动力学障碍，微循环障碍，心功能障碍，3个障碍形成恶性循环。 B.循环障碍与代谢障碍之间也形成恶性循环 C.重要器官出现不可逆损伤 D.出现严重的无法控制的DIC,休克晚期出现DIC机制： A，休克发生时的微循环障碍，血液浓缩，血流障碍； B，细胞损伤或损伤组织因子释放； C，缺氧、酸中毒、内皮细胞受损； D，单核吞噬系统功能受损。,DIC发生后加重休克： A，DIC发生后血管机械性阻塞 加重微循环障碍 B，出血循环血量进一步减少 C，网状内皮系统功能下降 D，血管活性物质大量释放 E，器官功能障碍加重休克,休克的细胞学说、微循环学说的重新认识 休克时细胞膜电位变化在血压下降之前 细胞功能恢复可促进微循环恢复 微循环恢复后，器官功能确未恢复 使细胞功能恢复的药有治休克疗效。 新的细胞机制的主要论点 1.细胞机能代谢障碍与休克 2.细胞损伤、凋亡与休克 休克的始动因素的作用 体液因子的作用 微循环障碍引起,休克的细胞体液机制,各种病因,直接损伤细胞、组织器官,交感-肾上腺系统（+）,儿茶酚胺等释放,内皮细胞、白细胞 巨噬细胞、血小板等,细胞因子、粘附分子 各种生物活性物质等,微循环障碍,细胞功能损伤、凋亡等,shock,休克对机体的影响,1.心功能变化： MDF：休克时，缺血胰蛋白酶释放的小分子多肽，具有抑制心肌收缩力、抑制单核吞噬细胞系统 2.脑功能变化： 3.肾功能变化：,4.肺功能变化：shock lung 5.胃肠功能影响: 6.多器官功能障碍综合征（MODS）到多系统器官功能衰竭（MSOF） 机体在24小时内，心、肺、肾、脑、 肝等器官中有2个或2个以上发生功 能障碍或衰竭，死亡率高。,死亡率,第一次世界大战,第二次世界大战,越战,二十世纪九十年代,时间,休克,急性肾衰,急性呼衰,MSOF,休克的治疗原则,（一）及早预防 （二）积极治疗 1.