课件：病毒性肝炎防控及诊治PPT课件.ppt

“病毒性肝炎的防控和诊治”,病毒性肝炎的概念,多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的法定乙类传染病 病毒性肝炎主要有5型（甲、乙、丙、丁和戊 ） 甲型和戊型为急性肝炎 乙、丙、丁型主要为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌 其他肝炎：还发现第6型和第7型肝炎病毒，暂定名为庚型肝炎病毒和输血传播病毒，但其致病性尚未明确,病毒性肝炎的传播途径,经口途径 甲型肝炎和戊型肝炎主要途径 食物和水源被污染可引起爆发流行 生活密切接触可引起散发病例,传播途径,胃肠道外途径 乙肝、丁肝和丙肝主要传播途径 输血及血制品 母婴传播 性接触 不洁注射器的使用 生活密切接触 其他,甲型肝炎潜伏期平均为 30 d（15-45 d） 乙型肝炎潜伏期平均为 70 d（30-180 d） 丙型肝炎潜伏期平均为 50 d（15-150 d） 戊型肝炎潜伏期平均为 40 d（l-70 d） 丁型肝炎的潜伏期尚未确定,病毒性肝炎的潜伏期,甲型病毒性肝炎,甲型病毒性肝炎（病原学）,甲型肝炎病毒（HAV） IgM型抗体仅存在于起病后3-6个月之中，是近期感染的标志 IgG型抗体则可保存多年，是过去感染的标志,甲型病毒性肝炎（流行病学）,流行病学 传染源：急性期患者和亚临床感染者 传播途径：粪-口 人群易感性：未受染者均易感 流行特征：发展中国家多发，春季高峰,甲型病毒性肝炎（临床表现）,潜伏期：15-45天 急性黄疸型：黄疸前期、黄疸期、 恢复期，病程1-4月 急性无黄疸型：无黄疸，余同黄疸型 急性淤胆型：肝内梗阻性黄疸超过3周， 黄疸较重，而症状较轻。 急性重型肝炎：,甲型肝炎的特点,甲肝为自限性疾病，能完全治愈，无慢性化。 患病主要为儿童。 冬春季节是发病的高峰。 患过甲肝或隐性感染者，可获得持久的免疫力。,甲型病毒性肝炎（诊断）,1.急性起病，早期可有“上感”或 “胃肠炎”样症状； 2. 胃肠道症状等； 3.肝功能异常 3.抗HAV IgM 抗体和IgG抗体,甲型病毒性肝炎（预防）,1. 切断传播途径：注意个人卫生、不生食； 粪便、污水管理；食品管理；灭蝇；宣教。 2. 特异性预防： 疫苗：减毒活疫苗，灭活疫苗，蛋白疫苗； 3. 被动免疫：丙种球蛋白,甲型病毒性肝炎（预后）,预后 良好 无慢性化 可持终身免疫,乙型病毒性肝炎,乙型病毒性肝炎,中国已经由HBV感染高度流行区域成为中度流行区域,HBsAg Prevalence,8% - High,2-7% - Intermediate,2% - Low,CDC,乙型病毒性肝炎（流行病学）,1.传染源：乙型肝炎患者、各类乙型肝炎 病毒携带者。 2.传播途径： 血液：输血、血制品，其他院内感染， 嗜毒； 密切接触：乳汁、牙刷、餐具？ 性传播：精液、阴道分泌物； 垂直传播：产后； 遗传？,乙肝预防措施包括,乙型肝炎疫苗预防 切断传播途径 意外暴露HBV后预防 对患者和携带者的管理,新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费,1992.01.01,2002.01.01,HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币,2005.06.01,新生儿HBV疫苗接种完全免费,乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法,2009.04.09,全国15岁以下儿童乙肝疫苗免疫项目实施方案：对全国15岁以下人群补种乙肝疫苗,2010.12.10,中国成人乙肝免疫应 用技术指南编写工作在北京启动,乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23,乙型肝炎疫苗的接种对象,新生儿乙型肝炎疫苗免疫,意义重大-在1岁内感染HBV者，80-90%将演变成慢性感染！ 对于新生儿乙肝疫苗接种应严格按照 “谁接生谁负责接种第一针”的原则和乙肝疫苗免疫程序要求，确保新生儿及时接种乙肝疫苗。,对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) (最好在出生后12h内，剂量应100 IU)，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果,“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫”,新生儿乙肝疫苗免疫,中华肝脏病杂志, 2005, 13:881-891,“Studies suggeste that breastfeeding by an HBsAg-positive mother does not increase the risk for acquisition of HBV infection in the infant (63).”,指南：“新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性的母亲哺乳。”,HBsAg阳性母亲能否喂奶？,Beasley RP, et al. Lancet, 1975, 2:740-741; WHO MMWR, 2005, 54(RR-16),接种乙肝疫苗后是否需要加强？,预防乙肝病毒感染的最低乙肝病毒表面抗体水平为 10mIU/ml “接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10 mIU/mL，可给予加强免疫 ”,中华肝脏病杂志, 2005, 13:881-891,乙肝高危人群：,1） 接受输血及血制品者，尤其是血友病患者； 2） 注射（尤其是静脉注射）吸毒者； 3）血液透析及肾移植患者； 4）有过外科手术或其他创伤性行为的人（包括美容，口腔手术等） 5）酗酒成瘾者，乙型肝炎家庭内接触者，尤其配偶； 6）有不正当性行为或同性恋者； 7）乙肝孕妇所生婴儿等。 8）此外，医务人员、实验室工作人员、处理血或血制品者，其丙肝的发病率也较高。,意外暴露后HBV预防,已接种过HBV疫苗，且已知抗-HBs10mIU /ml者，,不用特殊处理,1、未接种过HBV疫苗； 2、虽接种过HBV疫苗， 但抗-HBs10 mIU/mL； 3、虽接种过HBV疫苗， 但抗-HBs水平不详。,立即注射HBIG200400IU，并同时于不同部位接种一针HBV疫苗 (20g)，于1和6个月后分别接种第2和第3针 (各20g)。,暴露者情况,处理意见, 同时进行乙肝病毒血清检测，根据结果确认是否接种第2、3针乙肝疫苗。,传播途径预防 - 大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇， 应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会,预防,对患者和携带者的管理 - 医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染病防治法及时向疾病预防控制中心 (CDC) 报告 - 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等) 以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访 - 乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关,预防,1（HBsAg-乙肝病毒表面抗原）为已经感染病毒的标志，并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱 2（HBsAb-乙肝病毒表面抗体）为中和性抗体标志，是康复或有抵抗力的主要标志。乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种后正常现象；感染乙肝病毒后依靠自身免疫力清除乙肝病毒的人体内也会产生乙肝表面抗体，这是一种好现象 3（HBeAg-乙肝病毒e抗原）为病毒复制标志，提示传染性较强。持续阳性3个月以上则有慢性化倾向 4（HBeAb-乙肝病毒e抗体）为病毒复制停止标志。传染性较弱，但并非完全没有传染性。乙肝病毒感染后的恢复期或慢性感染者可以阳性。 5（HBcAb-乙肝病毒核心抗体）HBcAg是乙型肝炎病毒的核心抗原, 一般存在于肝细胞内，不易检测, 因此乙肝两对半五项指标中不包括此项。但只要体内有HBcAg就会产生抗-HBc。因此抗-HBc(+)提示体内存在HBcAg，为曾经感染过或正在感染者都会出现的标志。核心抗体IGM是新近感染或病毒复制和传染性的标志，急性乙肝、慢性乙肝、肝硬化等均可以表现为阳性。核心抗体IgG是感染后就会产生的。,乙肝两对半意义,乙肝前S1抗原,乙肝前S1抗原是病毒复制的另一个指标，人体感染乙型肝炎病毒后，最早的免疫应答就是针对前S1抗原的。由于前S1抗原的出现在HBV感染的最早期，因而可以起到早期诊断的作用。,乙肝五项结果32种模式分析表（ 9 种常见模式 出现率 1% 40% ）,慢性乙型病毒感染,乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染,临床诊断,慢性 乙型肝炎,隐匿性 慢性乙肝,乙型肝炎 肝硬化,携带者,慢性HBV携带(耐受),非活动性HBsAg携带,HBeAg(+),HBeAg(-),慢性 HBV 感染,代偿期,失代偿期,HBsAg(-)，HBV NDA(+),根据肝功能损害程度 分为轻度/中度/重度,分为活动期/静止期,ALT正常,34,可编辑, 慢性乙型肝炎 - HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 - HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变,临床诊断, 乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化 + 假小叶形成 - 代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh A级。 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现 - 失代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh B、C级。 患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿,临床诊断, 携带者 - 慢性HBV携带者： 血清HBsAg和HBV DNA为阳性， HBeAg或抗-HBe阳性，但 1 年内连续随访 3 次以上 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常 - 非活动性HBsAg携带者： 血清HBsAg阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到或低 于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上 ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动 指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微,临床诊断, 隐匿性慢性乙型肝炎 - 血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性 - 另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性 外，其余HBV血清学标志均为阴性 - 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤,临床诊断,最大限度的长期抑制 HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生 改善生活质量和延长存活时间,慢乙肝治疗总体目标,抗病毒治疗的一般适应证： HBV DNA105拷贝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA104拷贝/ml ALT2ULN；如IFN治疗，ALT10ULN，TBIL2ULN ALT2ULN但肝组织学Knodell HAI4或G2炎症坏死 具有并有或患者应进行抗病毒治疗；达不到上述标准者应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性且ALT异常也应考虑抗病毒治疗,抗病毒治疗的一般适应证,HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证,代偿期肝硬化 HBeAg+:HBV DNA 104拷贝/ML （103 IU/ML） HBeAg-: HBV DNA 103拷贝/ML （102 IU/ML） ALT正常或升高 失代偿期肝硬化 只要能检出HBV DNA 不论ALT或AST是否升高 建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。,对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗,对ALT大于正常上限且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)。 对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检。 动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。,应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂 (特别是肾上腺皮质激素) 治疗的HBsAg阳性者，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，每日100 mg，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，根据患者病情决定拉米夫定停药时间（-1, -3）。对拉米夫定耐药者，可改用阿德福韦酯。否则，可引起病毒复制、肝炎活动！,2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点,抗病毒疗程和停药标准,在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后 再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变 且总疗程至少已达2年者，可考虑停药 但延长疗程可减少复发,慢性乙型病毒性肝炎,治 疗 抗病毒治疗 干扰素的应用 核苷类似物；拉米夫丁等 中药：苦参碱、猪苓多糖 联合用药 治疗性疫苗,丁型病毒性肝炎,丁型肝炎,1. 病原体：丁型肝炎病毒（HDV），是单链 环状 RNA 病毒； 2. HDV是一种缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA 病毒才能寄生； 3. 传播途径：输血、血制品；接触？ 4. 可与HBV 同时感染或重叠感染；无乙肝者 不会患丁肝； 4. 乙型肝炎患者感染HDV后病情加重； 5. 检测方法：HDV抗原和抗体； 6. 治疗同乙肝； 7. 尚无可用于预防的疫苗。,了解几个问题,丙型病毒性肝炎,丙型肝炎,病原学 1. 丙型肝炎病毒，是一种单股线性正链 RNA 病毒； 2. 极易变异； 3. 世界上有10个以上基因型，我国以 型为主； 4. 感染后体内病毒含量很低。,流行病学 1. 传染源：丙型病毒性肝炎病人； 2. 传播途径： 血液及血制品（血透者高发） 嗜毒：注射嗜毒 3. 易感性：普遍易感，已感染者可感染其他 亚型或变异株；,丙型肝炎,我国丙肝流行病学特点,“三高”是指： 感染HCV后发展成慢性丙型肝炎的比例较高； 经血传播比例较高，特别是一些高危人群； 慢性丙型肝炎的症状比较隐匿，被称为“沉默的杀手”，所以漏诊率较高。 “三低”是指： 认知程度低，我国对丙型肝炎的健康教育较少，因此一般公众对丙型肝炎的认知程度较低； 诊断率低，因为认知程度低，起病隐匿，导致诊断率比较低； 接受抗病毒治疗的比例低，目前只有不到2%的患者进行了抗病毒治疗。,在医院感染中临床医务人员也是HCV感染的高危人群。研究表明医务人员HCV的总感染率为2.5%，以外科及妇产科为主，其中51-60岁年龄组感染率最高，为3.2%，远远高于普通人群的感染率0.43%。,我国丙肝流行病学特点,丙型肝炎,临床特点 1. 80%以上为慢性，其中50%以上发展为硬化，癌变率高于乙肝； 2. 肝细胞脂肪变性多于乙肝； 3. 表现酷似乙肝，但病情比乙肝轻； 4. 肝外表现（自身免疫）比乙肝多； 5. 感染后无保护性抗体； 6. 诊断方法：抗HCV（IgM、IgG）+HCV RNA。,丙型病毒性肝炎的诊断,急性丙型病毒性肝炎的诊断 临床表现类似肝炎 实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高；抗HCV和HCV RNA阳性。患者HCV RNA常在ALT恢复正常前低于检测下限。,治 疗 主要以干扰素为主，可联合利巴韦林，保肝治疗同其他肝炎治疗。,丙型肝炎,戊型病毒性肝炎,戊型肝炎,戊型肝炎的特点,病情重于甲肝，黄疸发生率高，病情恢复较甲肝慢 易于发生淤胆，使黄疸居高不下 戊肝严重威胁老人和孕妇 孕妇特别是中晚期妊娠妇女罹患戊型肝炎时往往后果严重，死亡率可达20%30% 无预防型疫苗，无患病后终身免疫,具备急性肝炎临床表现 同时血清抗-HEVIgM或抗-HEVIgG阳性 或从粪便中检出 HEV颗粒或HEV RNA者 均可诊断为戊型肝炎,戊型肝炎的诊断,与甲型肝炎比较： 1. 成人感染率比甲型肝炎高；儿童感染 率比甲型肝炎