课件：慢性硬膜下血肿护理查房.ppt

护理查房 8/5/2019,慢性硬膜下血肿,姓名： 王某义 性别：男 年龄：72岁 现病史 患者于5天前出现反复头晕症状,无视物旋转,无恶心、呕吐症状，无黑蒙及意识障碍，无大小便失禁，休息后症状稍缓解，进行性出现行走不稳，右侧肢体乏力症状逐渐加重，起初未予以重视，现患者行走困难，家人遂将患者送至当地医院就诊，行头部CT检查提示左侧慢性硬膜下血肿形成，因当地治疗措施有限故患者家属将患者送至我院门诊进一步诊治，门诊查体提示患者右侧肢体肌力IV级，肌张力不高，神志清楚，言语欠清晰，结合外院门诊头部CT检查考虑“慢性硬膜下血肿”需行手术治疗，故将患者送至我科进一步住院诊治。病程中患者精神一般，食纳尚可，大小便正常，睡眠可，体力减退，体重未见明显变化。1、身体评估 体温36.5C , 呼吸25次/分 ,脉搏170次/分, 患儿意识模糊，唤之不应，压框有反应。双侧瞳孔正大等圆，对光反射欠灵敏。呼吸促，节律规整，心率快，口唇无发绀，四肢肌张力低。 .,基本情况,基本情况,既往史 否认高血压、糖尿病病史，否认结核乙肝等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认手术病史，2月前因外伤致头皮破裂行清创缝合治疗。 体格检查 T36.4，R18bpm,P 63bpm, BP 175/86mmHg,神清，精神差，言语欠清晰，对答切题，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率63bpm，律齐，无杂音及额外心音，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，肝脾肋下未触及，四肢末端无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口角无歪斜，咽反射存在，颈强直，克氏征可疑阳性，右侧肢体肌力IV级，肌张力不高，左侧肢体肌力正常，双侧腱反射（+），双侧病理征阴性，无明显感觉。,诊疗经过,患者入院后完善相关检查及检验，予以予以泮托拉唑预防胃部应激性溃疡治疗，予以阿托伐他汀钙减轻血管内膜炎症促进硬膜下血肿吸收治疗，适量脱水治疗。明确诊断后，完善术前准备，于8月24日在全麻下行骨瓣开颅硬膜下血肿清除术，手术顺利，术后行对症治疗，术后第一天拔除皮下引流，术后第二天拔除硬膜下引流，患者症状症状逐渐好转，经复查脑CT提示硬膜下血肿较术前明显减少。于9月11日治愈出院。,定义,慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。其发生率约占颅内血肿的10%，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达100300毫升。,病因,大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血，常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜下血肿。另一出血来源是脑表面的桥静脉，即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。本例患者考虑后一种情况。,临床表现,1.颅高压症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增大等。 2.精神障碍；痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。 3.局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。,检查与治疗,检查：脑CT可诊断绝大多数慢性硬脑膜下血肿，脑MR可进一步了解血肿的性质，有无分隔等。 治疗：1.手术治疗。2.对症支持治疗。,护理问题,1.有颅内压升高、脑疝的危险 ：脑水肿，使脑体积增大。 继发性颅内出血。 脑缺氧，造成脑水肿。 护理不当，造成颅内压升高。 2.清理呼吸道低效 ：卧床使痰液淤积。 3.潜在并发症-上消化道出血 ：应激性溃疡。 4.潜在并发症癫痫：中枢神经系统病变致大脑皮质异常放电 5.舒适的改变，头痛 ：颅内出血、水肿。 颅内压增高。 6.营养失调：低于机体需要量。手术后机体修复，需要量增加 7.有误吸的危险 ：头低脚高位 8. 便秘：长期卧床 9.潜在并发症泌尿系感染：留置导尿管 10.躯体移动障碍：术后有引流管，患者不敢移动,护理问题,11.有压疮发生的危险：被动、限制体位 12.知识缺乏：脑外伤康复。从未接受过相关知识教育 13.自理缺陷 ：卧床，活动限制。 14.有管道滑脱的危险：与患者躁动和固定不妥善有关。,2019/8/5,10,可编辑,护理措施,术前护理 1.予以心电、血氧监测，吸氧 2.完善术前准备，向患者讲解疾病知识，使患者乐于接受手术 3.避免外伤、摇头等头部运动，减少再出血可能 4.适当药物治疗缓解症状,护理措施,术后护理 1.严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1-2小时1次，或遵医嘱监测并记录。掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 2.随时清除呼吸道分泌物、呕吐物,翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流. 3.监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。 做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。 4. 密切观察有无癫痫发作。如有发作应及时通知医生予以处理，并记录抽搐的时间、程度.床边备开口器、牙垫，防止癫痫发作时舌咬伤。上床栏，防坠床，做好安全护理.,护理措施,术后护理 5.安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心,对于头痛适当使用止痛药物 6. 评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 7.指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。 将食物和药物压碎，以利吞咽。 指导病人使用吸水管饮水。 8.增加病人食物中的纤维素含量，给予充分的液体， 根据病情，每天饮水1500-2000ml。 早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便,护理措施,术后护理 9.留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保证引流位置正确，可以固定在床边，引流管、集尿袋不能接触地面以防污染。注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手 10. 保持病人舒适体位，翻身拍背，每2小时1次。 11.翻身并按摩骨突部，每2小时1次，保持衣被清洁、干燥，床单平整，擦澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50左右，避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。 12. 向病人、家属讲解下述知识：（1）头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。（3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。（3）家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题。,护理措施,术后护理 13. 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被，协助病人翻身、拍背，每2小时1次。随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 14. 置管后，在体外用胶布做一标记，经常巡视，防止管道脱出。各班应床头交接管道的位置及通畅情况。护士对患者安置的各种引流管应妥善固定，防止脱落。告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出,效果评价,1.未出现脑疝 2.术后患者未出现颅内感染及肺部感染、应激性溃疡 3.患者住院期间未发生癫痫 4.住院期间患者心情愉悦，对疾病康复强大的信心。 5.未出现便秘、尿路感染等问题 6.患者进食良好，无营养不良出现 7.引流管未出现脱落 8.患者及家属对于本病均有一定了解。,健康教育,1、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化食物，如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等为宜。 2、注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动。并有家属陪护，防止发生意外。 3、按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。 4、加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。,出院指导,1.心里指导：疾病恢复期学会自我调节，保持心理健康，多听轻松愉快的音乐。 适当的阅读有关疾病的杂志、书籍，增强自我保健能力。