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,头痛的诊断与治疗 新乡市中心医院VIP综合科 王夏红,头痛的定义,头痛是指位于头颅上半部的各种疼痛。头痛的发生率很高，而且头痛的病因也十分复杂，它可以是一般疲劳、紧张的一种表现，但也是某些严重疾病如脑瘤、高血压脑病等的一种信号，因此必须引起临床工作者的重视。,(一)颅内病变： 如脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑膜炎、脑脓肿、颅内高压症、各种脑动脉炎和静脉窦炎等可引起。 (二)功能性或精神性疾病： 如颅内外血管高度扩张引起的偏头痛，颅部及后颈部肌肉收缩所致的紧张性头痛，以及临床常见的神经症头痛 (三)全身性疾病： 如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癫痫大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。,头痛的病因,头痛的发生机理,由于头部的疼痛感受器受到某些物理性、化学性等致痛因素的刺激，产生异常神经冲动，经过痛觉传导路传递到大脑皮层，进行综合分析，产生痛觉。但也有例外，如神经症的头痛就是患者本身的主观体验。,头部的痛敏结构,1.颅外结构：颅外的各种结构如头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、骨膜、眼眶的内容、外耳及中耳、鼻腔粘膜、血管和神经末梢等均对疼痛较为敏感，其中以颅外动脉、肌肉和神经末梢最为敏感。 .动脉：颅外动脉的机械性刺激可产生头痛，为血管性头痛的重要原因。 动脉对血管内腔的扩张、管壁的牵拉及扭曲极为敏感。 .肌肉：头颈部肌肉持续性收缩可致血流受阻，各种代谢产物堆积， 释放出“致痛物质”而产生头痛。 .神经末梢：分部于颅外的神经末梢受到刺激可产生深部放射痛， 常被病人自认为头痛。 .头颅骨膜：主要为颅底部骨膜对疼痛敏感。,头部的痛敏结构,2. 颅内结构：主要为硬脑膜、血管和脑神经。 .硬脑膜：前颅凹硬脑膜疼痛的体表投影部位是在眼眶周围。 后颅凹的疼痛向耳后及枕部放射。 .颅内血管：以动脉为主。 .脑神经根：三叉神经、面神经、舌咽神经、 迷走神经在颅内的神经根丝及C13神经受到刺激和牵拉时会出现痛感。,疼痛的发生机理,1.血管扩张：如感染、低血糖、高碳酸血症、缺氧、CO中毒、酒精中毒、脑外伤、高血压、低颅压、使用血管扩张剂等。 2.血管被牵拉、伸展或移位：颅内占位性病变、颅内压增高等。 3.脑膜刺激：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。 4.神经刺激：三叉神经炎、枕神经炎等。,疼痛的发生机理,5.头颈部肌肉收缩：由于头颈部肌肉收缩引起的头痛称为肌肉收缩性头痛。 .原发性：原因不明，称为紧张性头痛。 .症状性：由于颈部疾病引起反射性颈肌收缩，如颈椎性关节痛、 颈部外伤、颈椎间盘突出等 6.牵涉性头痛：眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿及颈部等处的病变，可扩散或反射头部产生头痛。,疼痛的发生机理,与头痛发生有关的生化物质改变： 如5-羟色胺(5-HT)、缓激肽、去甲肾上腺素 (NE)、组织胺、钾、磷、乳酸等“致痛物质”。,疼痛的传导,颅外各部位的疼痛由三叉神经、C1C3颈神经、部分由舌咽神经及迷走神经传导。颅内各部位的疼痛由三叉神经、舌咽神经、迷走神经、C13 颈神经和大脑动脉周围的交感神经传导。小脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、颞部及顶前部疼痛；小脑幕下部(后颅凹)有舌咽神经、迷走神经和C13 神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。,头痛的分类,(一)、根据发病的缓急：可分为三类。 1.急性头痛：病程在2周以内。 急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变，尤须提高警惕，进一步查明病因。 2.亚急性头痛：病程在3个月以内。 3.慢性头痛：病程大于3个月。,头痛的分类,(二)、根据头痛的严重程度：可分为三类。即轻度头痛、中度头痛和重度头痛。 (三)、根据病因：可分为两类。 1.原发性头痛：无明确的器质性病变。如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等 2.继发性头痛：有明确的器质性病变。如外伤、感染、肿瘤等致头痛。 (四)、根据国际头痛学会1988年头面部疼痛分类：分为13类。,临床常用的分类：分为12类,1.血管性头痛： .偏头痛： .有先兆的偏头痛(典型偏头痛)： .无先兆的偏头痛(普通型偏头痛)： .特殊类型的偏头痛：偏瘫型、眼肌麻痹型、基底动脉型。 .丛集性头痛： .脑血管疾病头痛：蛛网膜下腔出血、脑出血、动脉瘤、动静脉畸型、 静脉窦血栓形成、脑梗死、颞动脉炎。 .高血压性头痛： .血管扩张剂所致头痛：组织胺、心痛定、尼莫地平等。 .癫痫发作后、发热等引起的头痛。,临床常用的分类：分为12类,2.颅内压变化所致头痛： .高颅压：颅内占位性病变、良性高颅压。 低颅压：腰穿、自发性低颅压。 3.炎症性头痛： .中枢神经系统感染： .头颅、头部软组织炎症： 4.头面部器官疾病的扩散性头痛： .眼部疾病：青光眼、屈光不正等。 .耳部疾病：外耳道炎、中耳炎等。,临床常用的分类：分为12类,4.头面部器官疾病的扩散性头痛： .鼻及副鼻窦部疾病：鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻窦炎等。 .咽喉部疾病：咽炎、扁桃体炎、鼻咽癌等。 .口腔疾病： 5.头痛型癫痫： 6.肌收缩性头痛(紧张性头痛)： 7.颈椎疾病所致头痛： .颈椎病： .颅底畸型： 8.头外伤性头痛：,临床常用的分类：分为12类,9.全身性疾病所致头痛： 中毒、感染、CO中毒、缺氧、低血糖、酸中毒、贫血等。 10.头部神经痛：三叉神经痛、枕大神经痛等。 11.下部头痛： 12.神经症性头痛：,头痛的诊断,应遵循以下原则： (一)、详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠情况。 (二)、头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素。 (三)、先兆症状及伴发症状等。 (四)、详细进行体格检查，并根据个体情况选择合适的辅助检查，如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。,头痛的治疗,(一)、减轻或终止头痛发作的症状： (二)、预防头痛的复发： (三)、力争对头痛进行病因治疗：,张某，女，34岁，主诉视物闪光，头痛3年，3年前出现突发视物闪光，约20分钟后闪光消失，出现左颞部搏动性头痛，难以忍受，伴恶心、呕吐、活动加重。休息一晚后缓解。每月发作1次，劳累易诱发。,偏头痛,一、定义： 偏头痛是反复发作的一侧搏动性头痛。是临床常见的原发性头痛，人群患病率差异很大（540），西方国家的患病率约为10，仅次于紧张性头痛。,二、病因及发病机制： (一)、病因：尚未完全明了，可能与下列因素有关。 1.遗传： 约60偏头痛患者有头痛家族史，其亲属中出现偏头痛的危险性比一般人群高36倍，双生子和患者的一级亲属患病率更高，儿童偏头痛患者其双亲患病者可达69，但无一致的遗传形式。成年以后起病者，其阳性家族史少。,2.内分泌因素： 女性较男性易患偏头痛。在女性患者中，月经前后或月经来潮时易出现偏头痛发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。女性患者服用避孕剂时，往往发作加频、加重，也可成为缺血性脑血管疾病的危险因子。两性患者在更年期后发作均逐渐停止。,3.饮食与代谢因素： 部分患者摄食奶酪、酒类（含酪氨酸）、巧克力（含苯乙酸胺）等食物或服用利血平和血管扩张剂等药物后可诱发偏头痛发作。正常时这些氨基酸大部分经血小板内单胺氧化酶分解，在患者中却能促进PG的合成。偏头痛发作与5-HT、NE、P 物质和花生四烯酸等代谢异常有关。 4.其它因素： 情绪紧张、头部外伤、饥饿、躁音、强光、睡眠障碍、气候变化、精神刺激等都与偏头痛发作有一定的关系。,(二)、发病机制：也未明了，主要有下列几种学说。 1.血管学说： 传统的血管学说认为偏头痛的先兆症状与颅内血管的收缩有关，随后由于颅内、外血管的扩张导致头痛的发生。但该学说难以解释偏头痛的前驱症状，脑血流（CBF）的研究结果也未证实。有研究发现，与典型偏头痛视觉先兆发生的同时， 对侧枕叶可记录到脑电活动的低落，提示皮质抑制，并以每分钟3mm 的速度自后向前伸展，其时程和先兆同步。皮质抑制还伴有局部脑血流量的减少，脑血流量的减少常持续至头痛发生后数小时，与头痛无明显关连。普通偏头痛无上述变化。,2.神经血管学说： 认为下丘脑和边缘系统的功能障碍与偏头痛的前驱症状有关，先兆及头痛的发生均与神经元功能障碍继发血管改变有关。先兆期CBF 降低从枕叶皮质向前扩散，先于先兆症状并持续到头痛期，头痛开始后CBF增加，并持续到头痛缓解。 无先兆的偏头痛则没有类似的CBF改变。中脑的中缝背核可能是偏头痛的发生器， 其发作与该区被激活和三叉神经末梢受到刺激有关。刺激三叉神经，P物质、 降钙素相关肽和神经激肽A（neurokinin A）释放增加均可引起神经源性炎症、 增加神经元敏感性及改变微循环血流量。,3.神经递质： 大多数患者的血小板聚集力较常人为高，在发作前进一步加强，然后在头痛期减退。聚集的血小板释放出5-HT、NE、花生四烯酸等物质。5-HT在偏头痛的发病中具有重要作用，5-HT经代谢转化为5-羟吲哚乙酸在尿中排出，使血浆中5-HT含量暂时降低，继而影响正常时5-HT维持颅内、外动脉收缩张力的作用。中脑5-HT神经元受到刺激时可出现CBF的增加；利血平是CNS的5-HT耗竭剂，可诱发偏头痛；睡眠可减少5-HT神经元的点燃，终止偏头痛的发作。偏头痛发作期血浆中5-HT水平降低，许多5-HT2拮抗剂具有预防偏头痛的作用。花生四烯酸可转化为前列腺素（PG）， 其中PGE1，可使颅外血管强烈舒张并产生炎性变化。此外，发作时血小板内单胺氧化酶活力降低。儿茶酚胺、组织胺、血管活性肽、前列腺素和内源性阿片物质等神经递质也与偏头痛有关。,三、临床表现： (1) 年龄：大多数在儿童和青年期发病（1030岁）。 (2)性别：女性多于男性。 (3)发作前有先兆症状者约为10，恶心、呕吐、畏光或畏声、倦怠等是常见的伴发症状。头痛的工作频率从每周至每年1次至数次不等。 根据国际头痛协会1988年的分类，偏头痛的主要临床类型及其临床表现是：,2019/8/5,29,可编辑,(一)、有先兆的偏头痛（典型偏头痛）：可分为四期。 1.前驱期：精神症状如抑郁、欣快、不安和倦睡等；神经症状如畏光、畏声、嗅觉过敏等；消化系统症状如厌食、腹泻、口渴等。出现在发作前数小时至数天。有前驱症状者约占该型病例的60。,2.先兆期： 最常见的为视觉先兆，如闪光、暗点、视野缺损、视物变形和物体颜色改变或较复杂的幻觉等，均自中心视野开始，缓慢扩大并向颞侧蔓延，成为同向视野中的幻觉或偏盲，偶尔形成单眼全盲；其次为躯体感觉性先兆，如一侧肢体或（和）面部麻木、感觉异常等；运动障碍性先兆较少。先兆症状可持续数分钟至1小时，复杂性偏头痛病例的先兆可持续时间较长。,3.头痛期： 先兆消退后，很快发生头痛。多在先兆症状对侧的眶后部或额颞部开始，逐渐加剧，并扩展至一侧头部或全头部，头痛为钻痛性或搏动性；常伴有厌食、恶心、呕吐、畏光、畏声、面色苍白、精神萎靡、颞动静脉突出等症状。头痛可因活动或摇动头颈部而加重，睡眠后减轻。头痛可持续472小时，儿童持续28小时，进入睡眠后次日恢复正常。 4.头痛后期： 头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、注意力不集中、不愉快感等症状。,(二)、无先兆的偏头痛（普通型偏头痛）： 是偏头痛最常见的类型，约占偏头痛病人的80。前驱症状、先兆症状大多缺如。头痛多呈搏动性，发病时为一侧，也可波及对侧或双侧交替发作。头痛时程一般持续13天。,四、诊断： 根据偏头痛发作的临床表现、家族史和神经系统检查正常，通常诊断不难；临床表现不典型者，可采用麦角胺或曲普坦类药物治疗试验；或通过颅脑CT、MRI、MRA、DSA等检查排除颅内动脉瘤、脑血管畸型、 颅内占位性病变和痛性眼肌麻痹等。 偏头痛的诊断可依据国际头痛协会（1988年）的诊断标准：,(一)、无先兆的（普通型）偏头痛诊断标准： 1.符合下述24项，发作至少5次以上。 2.如果不治疗，每次发作持续472小时。 3.具有以下特征，至少2项： 单侧性；搏动性；活动被强烈抑制，甚至不敢活动； 活动后头痛加重。 4.发作期间有下列之一： 恶心和呕吐；畏光和畏声。 5.无其他已知的类似疾病： 病史和躯体的其他方面正常； 无其他已知的类似疾病。,(二)、有先兆的（典型）偏头痛： 1.符合下述2项，发作至少2次。 2.具有以下特征，至少3项： 有局限性脑皮质或（和）脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状； 至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上， 或有相继发生的两个或两个 以上的症状； 先兆症状持续时间60分钟； 先兆症状与头痛发作间无间歇期。 3.具有以下特征，一项以上： 病史和体格检查不提示有器质性疾病证据； 病史和体格检查提示有某种器质性疾病可能性，但经相关的实验室检查已排除； 虽然有某种器质性疾病，但偏头痛的初次发作与该疾病无密切关系。,五、鉴别诊断： (一)、非偏头痛性血管性头痛： 高血压或低血压、未破裂的颅内动脉瘤或动静脉畸型、脑动脉硬化症、慢性硬膜下血肿等均可出现类似偏头痛样头痛，但常无典型偏头痛发作过程，部分病例有局限性神经功能缺失、癫痫发作或认知功能障碍，颅脑CT、MRI、MRA及DSA检查可显示病变。,张某，男，21岁，主诉头痛17天， 17天前突发右眼眶周围剧烈疼痛， 伴结膜充血、流泪，约30分钟后缓解。每天凌晨5点钟左右发作一次。,丛集性头痛和其他三叉神经自主神经痛,(二)、丛集性头痛（cluster headache）： 又称组胺性头痛、Horton神经痛、群集性头痛。是一种少见的伴有一侧眼眶周围严重疼痛的发作性头痛，具有反复密集发作的特点。病因和发病机制不明。任何年龄均可发病，2050岁多见，男性约45倍于女性。在某一段时间（通常316周）内出现一次接一次的成串的发作， 故名丛集性头痛，常在每年春季和/或秋季发作一两次；每次持续30180分钟，每日可发作一至数次。头痛为眼眶周围剧烈的钻痛，患者以拳捶打头部或以头撞墙，疼痛难忍；并常有结膜充血、流泪、流涕、面部出汗异常、眼睑水肿和Horner征等伴发症状。,(二)、丛集性头痛（cluster headache）： 采用吸氧、舒马普坦和麦角胺咖啡因等治疗有效。近年来发现头痛发作时应用肾上腺皮质激素最为有效，可用泼尼松2040mg/d，或与麦角胺并用。睾丸素可使80患者获得显著效果，25mg肌肉注射，每日一次，连用710日， 然后改为10mg/d，再用710天。,董某，男，50岁，主诉头痛20年， 20年前，出现眉弓周围紧箍样头痛，轻度，每天持续3-8小时，不影响日常生活。,紧张型头痛,紧张型头痛,紧张型头痛是神经是神经内科门诊中最为常见的疾病，约占头痛病人的40%； 表现为慢性头部紧束样或压迫性头痛， 通常为双侧头痛， 起病时可能与心理因素有关，转为慢性形式后常没有明显的心理因素。,ICHD-将紧张型头痛各型诊断标准中的共同点,1、头痛至少有以下特点中的两条： 双侧头痛 性质为压迫性或紧箍性（非波动性） 轻到中度的头痛 日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛 2、符合以下两条： 无恶心和呕吐（可以有厌食） 畏光或畏声（两项中不超过一项） 3、不能归因于其他疾病,紧张型头痛的治疗,建立良好的生活习惯 适当的运动 心理治疗 对症治疗：阿司匹林、对乙酰氨基酚、NSAIDs 预防性治疗：抗焦虑药物（如阿米替林等）；肌肉松弛剂（盐酸乙哌立松、巴氯芬）；肉毒素A治疗。,(三)、痛性眼肌麻痹（painful ophthalmoplegia） 又称为Tolosa-Hunt综合征，是一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎性疾病。病因可能为海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿。可发生于任何年龄，以壮年多见。头痛发作常表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛和撕裂样疼痛，常伴有恶心和呕吐，头痛数天后出现疼痛侧动眼、滑车或外展神经麻痹，病变多为单侧，表现为上睑下垂、眼球运动障碍和瞳孔光反射消失。持续数日至数周缓解，数月至数年后又复发。皮质类固醇治疗有效。,六、治疗： 治疗的目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发的症状，预防头痛的复发。 (一)、头痛发作期治疗： 1.轻-中度头痛：应在光线较暗的房间里安静休息。 乙酰氨基酚（Acetaminophen）：首次0.51.0g，po 非类固醇类抗炎剂：阿司匹林（Aspirin）首次0. 6 1. 0g ； 萘普生（Naproxen）0.50.75g；布洛芬（Ibuprophen）0.61.2g，po。 症状减轻后可减量。 拟肾上腺素药物：握克丁胶囊（Isometheptene）,2.中-重度头痛：应首选麦角衍生物 酒石酸二氢麦角胺（Dihydrogotamine mesylate）：0.251.0mg，im 或iv 麦角胺（Ergotamine）：0.61.0mg，po；或2.0mg，舌下或直肠给药 曲普坦类：舒马普坦（Sumatriptan）：2550mg，po；或6mg，皮下注射。,3.严重头痛： 酒石酸二氢麦角胺：1.0mg，im或iv。 阿片类药物：哌替啶（Pethidi